宫腔镜检查患者疼痛管理的研究进展*

张凤芝，谢俊房 综述，白桦 审校

（郑州大学第三附属医院 妇科，河南 郑州 450052）

宫腔镜检查患者疼痛管理的研究进展*

张凤芝，谢俊房 综述，白桦 审校

（郑州大学第三附属医院 妇科，河南 郑州 450052）

宫腔镜技术作为诊断宫腔内病变的金标准已被广泛认可，虽然其在没有麻醉或者镇痛药物的情况下，具有较好的可接受性，但疼痛仍然是造成宫腔镜检查失败的主要原因。该研究对宫腔镜检查造成患者疼痛的影响因素以及不同口服镇痛药物、局麻方式、非药物干预方面进行综述。

宫腔镜检查；疼痛；综述

宫腔镜技术作为诊断宫腔内病变的金标准[1]已被广泛认可。虽然其在没有麻醉或者镇痛药物的情况下，具有较好的可接受性[2-3]，而且随着技术的发展，无创宫腔镜检查的应用使患者疼痛感降低[4-5]，但疼痛仍然是造成宫腔镜检查失败的主要原因[4]。而与全麻相比，局部麻醉下宫腔镜检查具有费用低、术后恢复时间短、宫颈裂伤和子宫穿孔等并发症的发生率低等优点。而有研究显示在局麻和镇痛药物使用下与全身麻醉相比，患者疼痛没有差异[6]。因此，了解宫腔镜检查中影响患者疼痛的因素，采取一定的干预措施具有其必要性与重要性。

1 影响因素

1.1 操作者因素

操作者因素主要指操作者行宫腔镜检查的经验，研究显示操作者的经验对宫腔镜检查造成患者疼痛是保护因素[4，7]。操作者经验水平越高，操作熟练程度越高，使患者疼痛感越低。其不但能降低患者检查中疼痛，而且能降低患者术后腹部绞痛[4]。对操作者制定一定的培训措施，提高操作者的操作熟练程度，具有一定的必要性。

1.2 患者自身因素

宫腔镜检查给患者带来的疼痛感不仅与外在因素有关，也与患者自身因素有关。患者自身因素主要包括：颈管粘连，分娩次数，经阴道分娩史[8]；宫颈疾病（宫颈内、外口狭窄、颈管息肉和纵隔等），糖尿病，年龄≤50岁，刮宫，性交困难，严重痛经[7]；更年期、绝经[4]。

其中分娩次数、顺产是保护性因素，分娩次数越多，有顺产史患者疼痛感降低。而针对绝经这一因素存在争议，有研究显示更年期、绝经与宫腔镜检查疼痛无关[9-10]，有研究结果表明其是保护因素[11]。

1.3 宫腔镜检查中物理因素

1.3.1 宫腔镜的尺寸和特性 PLUCHINO等[12]研究表明宫腔镜的尺寸越小，通过宫颈管越顺畅，更容易进入宫腔，患者疼痛感受越低。但是尺寸较小时，由于不能同时应用微型剪、微型钳之类的器械，限制了对患者疾病的进一步相关治疗。另外，软式内镜较硬式内镜更容易通过宫颈管，刺激性小，从而使患者疼痛感降低[4]，然而软式内镜成本高，较硬式内镜成像质量差，操作时间长[13]。而我国宫腔镜检查主要以硬式内镜为主。因此，需要对宫腔镜尺寸的大小进一步探讨，以获得最佳尺寸。

1.3.2 膨宫液温度 膨宫液温度过低，会对患者宫腔产生刺激，从而引起患者不适，经过加温的膨宫介质与人体温接近，减少或消除了膨宫液与体温的温差刺激，降低患者术中以及术后疼痛[14]。有研究指出加温的膨宫液并不能降低患者疼痛程度[15]，反而由于膨宫液动态黏滞度的降低而加重膨宫液的吸收，进而增加过度水化综合征的发生[16]。因此，需要对膨宫液温度高低以及选择时的影响因素（患者病情、操作时间等）进行分析，在确保患者安全的基础上，选择最适膨宫液温度，降低患者疼痛，提高患者舒适度。

1.4 其他

1.4.1 等待时间 CARTA等[17]发现缩短患者等待时间，能够增加患者对宫腔镜检查的依从性，降低检查中患者疼痛及其他不适。其指出患者等待时间越长，焦虑水平越高，进而患者疼痛感越强。因此，在患者等待的过程中，应给予相应的干预，以缓解其恐惧、焦虑心理。

1.4.2 操作时间 检查的操作时间越长，患者不适感会加重。ZAYED等研究[18]发现，出现严重或者不可耐受疼痛的患者，其检查操作时间大部分超过了2 min。DE CARVALHO SCHETTINI等[19]研究显示操作时间每超过3 min，疼痛风险增加30.0%。因此，在宫腔镜检查中尽量缩短检查的时间。

2 干预措施

2.1 药物干预

2.1.1 口服镇痛药物 镇痛药物，主要指非阿片类和阿片类两大类，非阿片类镇痛药在降低一些妇科手术疼痛，尤其是术后疼痛方面具有明显的效果[20]。英国皇家妇产科医师学院第59号绿顶指南[21]指出：对非阿片类镇痛药物没有禁忌证的患者，宫腔镜检查术前1 h口服标准剂量的非阿片类镇痛药，能够降低术后疼痛。TERAN-ALONSO等[22]研究指出术前1 h口服1 g醋氨酚和600 mg布洛芬虽不能减低患者疼痛，但能够降低恶心、呕吐和血压下降等并发症的发生。对阿片类在宫腔镜检查中缓解患者疼痛的研究较少，LIN等[23]的研究发现舌下含服丁丙诺啡不仅不能降低疼痛，而且副作用（嗜睡、恶心、呕吐等）的发生率高达38.8%，限制了阿片类镇痛药在减轻宫腔镜患者中的应用。针对口服镇痛药物是否可以作为减轻宫腔镜检查患者疼痛使用的常规药物，以及其种类、用量、用药时间等还需进一步深入的研究。

2.1.2 宫颈软化药物 ①米索前列醇是一种合成前列素E1类似物，用来治疗和预防消化性溃疡。目前也被广泛应用在宫腔镜检查前促进宫颈成熟、软化，尤其是对绝经后、未经阴道分娩以及宫颈管狭窄的妇女，可以减少宫颈的进一步扩张[24]。但其有较多的并发症，比如：恶心、呕吐，阴道流血，宫颈裂伤，发热等，而且不能降低患者的疼痛[25]。目前缺少关于宫腔镜操作前米索前列醇软化宫颈的给药时间、途径及剂量的指南。FOUDA等[24]对未经阴道生育的宫腔镜检查的女性，术前12 h阴道填塞米索前列醇较术前3 h能够缓解患者疼痛，而王璟等[26]建议术前24 h阴道填塞。米索前列醇在宫腔镜检查前促进宫颈成熟、软化的应用需要进一步探讨其何种情况下使用、用量和用药时间，以降低其副作用并获得较好的软化宫颈效果，减轻患者疼痛的作用；②卡前列甲酯栓是我国研制的一种前列腺素F2a的衍生物，主要用于治疗和预防宫缩弛缓所引起的产后出血。由于其具有软化宫颈的作用，也被广泛应用于宫腔镜检查术前宫颈的软化。其给药方式有舌下含服、阴道填塞、直肠给均能够通过黏膜吸收而快速起到软化宫颈的作用，而且能够降低疼痛，以及减少人流综合征的发生[27-28]，但其给药时间并未明确。陈超萍等[29]研究结果表明术前晚肛塞卡前列甲酯栓与术日晨使用在宫颈软化方面没有差异，但是术前晚使用较术日晨使用不良反应发生率低，张凤芝等[28]研究显示术前1 h舌下含服，宫颈软化及镇痛效果明显，但其少数患者出现了宫颈过度软化，而导致膨宫困难。因此，需要进一步对卡前列甲酯栓用药时间的研究，以及与米索前列醇在促进宫颈成熟与软化作用方面的比较；③昆布为渗透类扩张器，而天然的昆布是由海带叶状体或海带茎制成的，在有水的环境下，通过吸收水分，昆布扩张器的直径可增加3倍以上，这是昆布作为扩张器的一个重要的优势[30]。国内外研究均显示，术前阴道填塞昆布扩张器较阴道填塞米索前列醇对宫颈的预处理效果更好，更能减少进一步宫颈扩张的概率，但是昆布扩张器会给患者带来痛苦，一般术前需要给予口服镇痛药[31-32]。未来可以对米索前列醇、卡列甲酯栓和昆布三者进行比较研究。

2.1.3 局部麻醉 局部麻醉的方式包含宫颈旁局部浸润、颈管内麻醉、经颈管宫腔注入麻醉药物，以及局部喷雾、乳膏、凝胶麻醉。其中宫颈旁局部浸润麻醉是最常用的方式。联合应用颈管内麻醉能更好地降低患者痛苦[33]。另外有研究联合应用多种局麻方式，其使用阴道涂抹2.0%利多卡因凝胶，宫颈旁局部注射0.5%的利多卡因，宫颈管涂抹4.0%利多卡因膏剂，宫腔注入2.0%利多卡因能够很好地降低患者的疼痛，而且能够增加患者的舒适度[34]。目前对于宫颈旁局部浸润麻醉主要使用的是利多卡因，但对于其浓度、用量、以及给药时间并没有统一的规定。

2.2 非药物干预

2.2.1 综合护理干预 整体护理的提出，使医务人员意识到整体护理在临床工作中的重要性。从术前健康教育，到术中心理疏导、分散患者注意力，到术后注意事项的指导为患者提供全面的护理[35]。但是主要是体现在医务人员对患者提供整体护理，但是未从患者角度考虑希望医务人员以怎样的方式对其进行指导与帮助，而SUSANNAH等[36]指出对于宫腔镜操作来说，因患者存在个体差异性，即使手术非常成熟，仍有发生并发症的可能，探讨如何对患者进行个体化的人性化护理十分重要。

2.2.2 音乐疗法 音乐被普遍认为能够使患者从负面情绪转为愉快、受鼓舞的情绪中，从而降低患者焦虑、压力、痛苦。音乐疗法也有利于维持局麻患者术中及术后生命体征的稳定[37-38]。因此，根据患者的需求对宫腔镜检查患者提供针对性音乐疗法可以很好地控制患者的焦虑，降低患者疼痛，增强患者的舒适度。

2.3 其他

李瑞娟等[39]研究显示阴道内镜检查可以明显减低宫腔镜检查时的疼痛，免除了对处女膜的损伤。在幼女及未婚患者下生殖道病变的检查中具有应用价值，在临床工作中可以适当选择阴道镜的应用。

3 小结

目前对于宫腔镜检查患者疼痛的管理我国研究主要集中于不同护理干预和无痛宫腔镜的实施，缺少影响因素的研究。而国外对宫腔镜检查患者疼痛的影响因素及干预进行了深入的研究。但对于术前口服镇痛药物及宫颈软化药物的应用，在药物的用法、用量、给药时间缺乏统一的标准和指南，也缺少不同宫颈软化药物之间的对比性研究，另外局部麻醉的实施可以联合应用多种麻醉方式以最大程度的降低患者疼痛，而药物浓度、用量和用药时间方面缺乏统一的标准。

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Research progress in pain management in hysteroscopy*

Feng-zhi Zhang, Jun-fang Xie, Hua Bai
(Department of Gynaecology, the Third Aff i liated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou, Henan 450052, China)

Hysteroscopy as the gold standard in the diagnosis of intrauterine lesions has been widely recognized. Although it has a good acceptability, without anesthesia or analgesia drug, pain is still the main reason for the failure of hysteroscopy. This paper reviews the research progress in the in fluence factors of causing the pain of hysteroscopy and the different oral analgesic drugs, ways of local anesthesia, non-drug interventions.

hysteroscopy examination; pain; review

R713.1

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.09.016

1007-1989（2017）09-0084-05

2017-03-02

河南省医学科技攻关项目（No：201503113）

白桦，E-mail：fybjbai@126.com

（曾文军 编辑）