从《傅青主女科》辨卵巢早衰的治疗思路

武 敏江苏省徐州市铜山区中医院，江苏 徐州 221116

从《傅青主女科》辨卵巢早衰的治疗思路

武 敏
江苏省徐州市铜山区中医院，江苏 徐州 221116

研读《傅青主女科》，参考相关文献，结合自身诊疗经验，探讨卵巢早衰的中医治疗，以补肾填精为大法，强调血肉有情之品的辨证运用，重视脾胃、心、肝诸脏腑的整体调治，结合调周与调摄。

卵巢早衰；《傅青主女科》；补肾填精；调周

女性在40岁以前出现卵巢功能减退的现象，称为卵巢早衰(Premature Ovarian Failure，POF)。中医虽无此病名，但据其临床表现，当属月经过少、月经后期、月事不来、闭经、血枯、血隔、不孕症、经断前后诸症等范畴。《傅青主女科》中，与“年未老经水断”相符合，与“经水数月一行”可互参。近年来，POF患者有缓慢上升和年轻化的趋势。公认的POF的诊断标准[1]是40岁以前出现至少4个月以上闭经，为继发性卵巢性闭经患者[2]，并有2次或以上血清FSH>40U/L(两次检查间隔1个月以上)，同时伴见围绝经期症状。需排除先天性生殖器官发育异常或后天器质性疾病损伤而致的闭经。本病病因尚未完全明确，可能与遗传、免疫、环境等因素有关。目前西医治疗主要是采用雌孕激素联合的人工周期疗法。中医药辨证调治本病具有一定的优势。周倩如[3]用滋阴补肾法治疗POF患者，发现用中药可有效改善其临床症状及性激素水平，其疗效优于激素替代疗法。金季玲[4]用中药调周法治疗POF的临床疗效虽不能优于西医人工周期疗法，但能显著改善POF患者的一系列围绝经期症状。

笔者在临床诊疗工作中，反复研读《傅青主女科》相关篇章的理论和方药，并参考相关文献资料，结合自身诊疗经验，对中医治疗POF的机理、辨证、用药诸方面，提出了一些自己的思路，兹叙述如下。

1 补肾填精为治疗总则

1.1 POF基本病机为肾中精气早衰 《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，固有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子”，明确了月经的产生与断绝，与肾气的盛衰密切相关，正常生理状态下，女子七七绝经。《傅青主女科》：“经水出诸肾”，“经水之名者，原以水出于肾，乃癸干之化”，“经水早断，似乎肾水衰涸”，“矧肾气本虚，又何能盈满而化经水外泄”，说明女子提前断经，与肾水提前衰涸息息相关。现代人诸多不良生活方式如抽烟、喝酒、熬夜、久坐少动和精神压力过大、过度减肥、肥胖、以及避孕药的滥用、多产房劳、反复流产等各种因素,损伤先天肾气，并使心、肝、脾各脏失养失调，致肾中精气过早耗竭，天癸竭乏，冲任虚衰，胞宫得不到滋养，故不到七七，月事提前停闭，发生POF。其基本病机为肾之精气早衰。

1.2 治则为补肾填精 “虚则补之”、“损者益之”。《类经·疾病类》云：“枯者其来也渐，冲任内竭，其证无形，必不可通”。故治疗大法为填补肾中之精气，即补肾填精为主。选方不外乎辨证选用左归、右归、六味地黄、归肾丸、乌鸡白凤丸、龟鹿二仙、二甲地黄汤、毓麟珠、河车大造丸、五子衍宗方、大补元煎、大补阴丸、十全大补汤等。《傅青主女科·产前后方症宜忌·腰痛》所列三方：养荣壮肾汤、加味大造丸、青娥丸，亦补肾之要方，异病同治，也可临机选用。

特别值得提出的是血肉有情之品在POF治疗中的重要性，血肉有情之品的酌情选用，对其治疗大有裨益。“精不足者补之以味”。叶天士认为：“血肉有情，栽培身内精血”。能疗气血阴阳之不足，且侧重于“补益精气”。血肉有情，各从其类。如牛羊骨髓、猪脊髓等能填精补髓疗虚，鹿茸能壮督脉之阳，鹿胶可补肾脉之血，龟板、鳖甲可以滋肾阴，紫河车、坎脐能大补肾之精血等。POF基本病机是肾中精气早衰，治则为补肾填精，故在治疗中，常需辨证选用血肉有情之品入药或食疗以强滋补之力。《傅青主女科·产前后方症宜忌·虚劳》篇中治疗产后虚劳加猪肾两个，猪肾以脏补脏，可作为补肾填精之例法。《本草新编》提出紫河车乃生精之母。国医大师夏桂成治疗肾气不足的闭经，选用益肾通经汤加紫河车[5]，以脏补脏，以补肾养胞宫。笔者较常用的是紫河车、龟板、鳖甲、鹿角胶、阿胶等。血肉有情之品的辨证选用，在POF的治疗过程中，应贯穿始终。然血肉有情之品味厚腻滞，易伤脾胃，故可酌配健脾助运之品，以利机体吸收，又防止滋腻太过。

2 补肾为基，多脏腑调治

《傅青主女科·经水后期》：“经本于肾，而其流五脏六腑之血皆归之”；《傅青主女科·年未老经先断》：“有年未至七七而经水先断者，人以为血枯经闭也，谁知是心肝脾之气郁乎”，“肾水之生，原不由于心肝脾，而肾水之化，实有关于心肝脾”，“倘心肝脾有一经之郁，则其气不能入于肾中，肾之气即郁而不宣矣。况心肝脾俱郁，即肾气真足而无亏，尚有茹而难吐之势。矧肾气本虚，又何能盈满而化经水外泄耶”，即因五脏之间生克制化的密切关系，心肝脾在诸多致病因素的影响下功能失常，使原本亏竭的肾中之精气得不到化、生、成，肾气益衰，从而使女性“年未老经水断”，导致了POF的发生。《年未老经水断》篇所立方为益经汤，立法尤妙，方中心肝脾肾四经同治，用药温和精简，轻舒肝郁的同时养肝宁心；补肾不忘调和脾胃，使先后天互相滋养；避免了纯补生郁火、峻攻伤精气。故为后世POF的辨证立法提供了较明晰的治疗思路，即以补肾为主，重视脾胃、心、肝诸脏腑的整体调治。并明确提出禁用攻坚或辛热之剂：“设或用攻坚之剂，辛热之品，则非徒无益，而又害之矣”。

2.1 培补后天 脾胃乃后天之本，气血生化之源。肾中精气的培补、冲任的通盛、天癸的充养，都有赖于脾胃正常的运化、升清功能。《女科辑要·月事不来》：“忧愁思虑伤心，因及其子，不嗜饮食，血无以资生，阳明病矣，阳明病，则冲脉衰而女子不月”。若饮食不节、忧思恼怒，脾胃受损，运化失健，气血乏源，肾气益虚、胞宫失养，则闭经；或脾失健运，中虚气滞，水饮痰湿阻滞，冲任瘀闭不通，亦闭经。在POF的治疗中，脾胃功能的调养尤为重要。《傅青主女科·经水数月一行》篇中所立助仙丹，方中健脾胃之品居多。“健脾益肾而不滞，解郁清痰而不泄，不损天然之气血，便是调经之大法”，诚如斯言。POF患者临床证见脾虚征象者，在补肾的基础上，酌情选用香砂六君子汤、黄芪建中汤等调补中焦之气；若脾虚挟湿者，可参照《局方》的参苓白术散,《傅青主女科·经前泄水》中所立健固汤,《傅青主女科·白带下》所立完带汤等。

2.2 从心调治 《素问·阴阳别论》云：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”。《傅青主女科》“水滥灭火，肾气不能化；火位之下无水气以承之，则火炎铄金，肾气无所生”。《女科辑要·月事不来》的“忧愁思虑伤心”，致阳明病，致闭经。《慎斋遗书》：“欲补肾者，须宁心，使心得降；心得降，则肾自实”。夏桂成重视心在POF中所起的重要作用，认为心肾相交水火既济，月经正常来潮；心火不降，肾水不生，则闭经。“静能生水”，把从心调治作为治疗POF的重要切入点[6]，在治疗中，根据临床辨证，广泛运用调心五法来降心火降心气、宁心实肾，从而达到调经、助孕、改善卵巢功能的目的。

2.3 肝肾同治

2.3.1 肝肾两虚 “女子以肝为先天，以血为本”，肝藏血、肾藏精，精血同源，先天肾气不足或多产房劳、堕胎小产、大病久病、或思虑劳神、暗伤阴血，则致肝肾两虚，精亏血少，妇人提前绝经。治疗上，肝肾并补，魏绍斌[7]治以滋肾养肝、养血填精，方选归肾丸加味，再配以食疗方随量频服。筒子骨、牡蛎、鳖甲，皆为血肉有情之品。

2.3.2 肾虚肝郁 《傅青主女科·经水先后无定期》：“夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣”，治法选方上：“宜舒肝之郁，即开肾之郁也，方用定经汤”。定经汤能补肝肾之精，舒肝肾之气。由于女性特殊的生理病理特性，肾虚肝郁为主导致的妇科疾患较多，妇科临床上定经汤的应用极为广泛。POF患者，肾虚肝郁并见者，亦占很大比例，用定经汤酌加血肉有情之品治疗，结合情志疗法，可较快地改善临床症状。

3 结合调周

调周法可进一步调养充实肾中精气，调和相关脏腑的气血阴阳，调整POF患者的整体状态，改善其围绝经期症状，降低血清FSH的数值，改善卵巢功能，促进月经来潮，延缓月经的停闭时间，甚至达到排卵助孕的目的。夏桂成调周以行经期、经后期、经间排卵期、经前期、经前后半期五期分别论治[5]，理法方药一体，可资POF治疗用药的有效参考。金季玲[4]以四期调周，发现补肾调周法确能显著改善POF患者的月经情况及潮热汗出、烦躁易怒、阴道干涩、酸软乏力、心悸失眠等一系列卵巢功能衰退的症状。POF闭经患者，若就诊时已数月不行经，应先从经后期论治。治疗中，可结合基础体温和血清的性激素测定，来判定月经周期的具体时期，再采取调周法综合调治。

4 中医调摄

《素问·上古天真论》云：“其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”。《傅青主女科·经水数月一行》对闭经的病因如是说：“嗜欲损夭之人，亦夫甚多”。POF患者的治疗，治未病已不及。但在整个病程中，重视形神的整体调摄，改变不良生活习惯，能有效补养肾气、巩固疗效、延缓绝经年龄、改善围绝经期诸症、提高生活质量。笔者整体调摄医嘱如下：生活规律不熬夜；调畅情志，避免抑郁、思虑劳神、焦虑、烦怒、紧张、精神压力过大等不良情绪的持续存在；适当锻炼，选择适合个体的运动方式，肥胖者尤要控制体重、调控饮食、加强锻炼；戒烟限酒，饮食清淡有营养，五味调和不偏嗜，过瘦者加强营养，指导少量频服一些补肾食物，如黑芝麻、核桃、桂圆、莲子、枸杞子、桑葚子等，强调部分血肉有情之品的食疗，如乌鸡、黑鱼、鳖甲、阿胶、鹿角胶、龟板胶、筒子骨黄豆萝卜香菇汤[7]，或在适宜进补之时令根据自身具体情况辨证服用膏滋方。

[1]徐苓，宋亦军. 卵巢早衰的临床表现和诊断标准[J]. 实用妇产科杂志，2003，19(4)：195-196.

[2]谢幸，苟文丽. 妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：354.

[3]周倩如. 滋阴补肾填精法治疗卵巢早衰20例临床观察[J]. 中医杂志，2016，57 (5)：420-422.

[4]谭桂兰，金季玲. 金季玲补肾调周法治疗卵巢早衰临床观察[J]. 山西中医，2015，31(10)：17-19，30.

[5]夏桂成. 中医妇科理论与实践[M]. 北京：人民卫生出版社，2003.

[6]胡荣魁，谈勇. 夏桂成国医大师调治卵巢早衰经验探赜[J]. 江苏中医药，2015，47(5)：1-4.

[7]冯婷婷，黄伟，魏绍斌. 魏绍斌教授药食并用治疗卵巢早衰经验介绍[J]. 辽宁中医药大学学报，2013，15(1)：203.

武敏(1975-),女,本科,副主任中医师,研究方向为中医妇科。E-mail:chensiqu7598@163.com

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2017-01-17 编辑：穆丽华)