硬质视频内镜取喉咽及食管上段异物177例回顾性分析

楚士东，慈军，方英，管骅，王昌阳，邹建军

（浙江省中西医结合医院 耳鼻咽喉头颈外科，浙江 杭州 310003）

硬质视频内镜取喉咽及食管上段异物177例回顾性分析

楚士东，慈军，方英，管骅，王昌阳，邹建军

（浙江省中西医结合医院 耳鼻咽喉头颈外科，浙江 杭州 310003）

目的喉咽及食管上段异物为耳鼻咽喉科常见急诊，探讨使用新的简便的方法取喉咽及食管上段异物。方法 回顾性分析2008年6月-2016年1月治疗的177例喉咽及食管上段异物病例。其中，视频内镜下异物取出术130例，视频支撑喉镜下异物取出术47例。结果177例喉咽及食管上段异物均顺利取出，无咽瘘、食管穿孔等严重并发症出现。结论视频内镜辅助取喉咽及食管上段异物简便、高清、安全和有效。

喉咽；食管异物；硬质内镜；颈侧切开；食管穿孔

目前纤维电子喉镜为咽部异物的首选检查项目，但纤维喉镜取异物需双人操作，对设备和人员要求高。在耳鼻咽喉医师资源日益紧张的背景下，急诊时，纤维电子喉镜检查及取异物常无法及时实现。本研究利用硬质视频内镜辅助取喉咽异物，实现单人操作，简单方便，值得推广。同时本研究还发现，硬质视频内镜还可以很好地配合全麻下支撑喉镜手术，在高清视野下成功取出喉咽黏膜下异物和食管上段异物。硬质视频内镜在喉咽及食管异物取出中的应用，目前文献报道很少。现回顾性分析本院取出的177例喉咽及食管上段异物的临床资料。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取浙江省中西医结合医院2008年6 月-2016年1月治疗的177例喉咽及食管上段异物

病例。其中，男93例，女84例，年龄4～76岁，异物存留时间1 h～40 d。异物种类有动物骨161例，枣核10例，坚果壳3例，义齿1例，一圆硬币2例。异物存留位置为舌根64例（36.2%），会厌谷43例（24.3%），梨状窝13例（7.3%），扁桃体下极10例（5.6%），食管入口42例（23.7%），喉咽黏膜下5例（2.8%）。硬质食管镜而非支撑喉镜下取出的食管异物不在本文讨论的范围内。

1.2 方法

1.2.1 病史及检查诊断177例患者均有明确异物吞咽史，临床表现：吞咽异物后即出现咽喉部异物梗阻感，吞咽时疼痛。部分异物较大患者出现吞咽困难，伴有局部感染或者穿孔者出现颈部疼痛及颈部皮下气肿。所有患者先行口咽及间接喉镜检查，未发现异物即刻予45°硬质视频喉镜检查。喉镜仍不能检查见异物，根据异物性质行喉咽及食管CT检查。

1.2.2 异物取出术177例异物患者按照异物位置及性质，分两种方法取出。取出时所用麻醉方法分为无任何麻醉、表面麻醉和气管插管全身麻醉。表面麻醉剂为丁卡因或者达克罗宁。①视频内镜异物取出术：共有130例喉咽异物采取此种方法，124例为无麻醉，6例表面麻醉。嘱患者以纱布裹舌，并以右手牵拉舌体向口腔外。术者左手持45°硬质Stroze鼻内镜，置于悬雍垂附近，Sonny显示系统下依次检查双侧扁桃体，舌根，会厌谷，并嘱患者发长“伊”音时，观察双侧梨状窝。发现异物后，根据异物走向，术者右手持不同角度长弯异物钳，视频指引下钳取异物；②视频支撑喉镜异物取出术：均采用插管全身麻醉，共47例喉咽及食管上段异物采用此种手术方式。其中，42例为食管上段异物，且基本在食管第一狭窄即入口附近，5例喉咽异物均为异物喉咽部黏膜下嵌顿。全麻起效后，置入支撑喉镜至喉咽部或者食管上段，再置入0°或45°硬质视频内镜。对于食管异物，视频内镜直视下，顺势取出。对于喉咽部黏膜下嵌顿异物，以喉科用钩状电刀，功率25 W，沿异物走向切开其表面覆盖的喉咽黏膜，取出异物，必要时内镜下缝合黏膜切口。

2 结果

本组177例异物均顺利取出，无咽瘘，食管穿孔等严重并发症。130例喉咽异物以视频内镜下无麻醉或者表面麻醉下即时取出，无出血，无黏膜损伤。42例食管上段异物以视频支撑喉镜顺利取出异物。其中，10例术前即有食管损伤或穿孔，术后鼻饲饮食；5例喉咽部异物行黏膜切开术患者，术后鼻饲饮食。所有患者术后3～7天均顺利拔除胃管。所有病例无异物残留，无颈部及纵膈继发感染。

3 讨论

喉咽及食管黏膜上与口腔、口咽黏膜相延续，均为带菌器官。喉咽及食管上段异物，若未及时发现和处理或处理不当，导致黏膜损伤或穿孔，可引起颈部间隙感染，继而引发纵膈感染或脓肿，气胸，甚至引起呼吸衰竭而死亡[1-2]。因此，一旦异物诊断明确，应该及时取出。

咽喉部神经主要有咽丛神经和喉上神经内支。咽丛来自舌咽神经、迷走神经以及颈交感干的颈神经咽支，所以咽部反射十分敏感。笔者以硬质视频内镜代替间接喉镜，减小了器械与咽部黏膜的接触面积。视频内镜的高倍视野下，提高了喉咽异物的检出率的同时，提高了钳取异物时动作的精准度，有时可以做到内镜、异物钳与异物之外的咽喉部组织的零接触。因此，除非咽反射极度敏感的患者，视频内镜下清醒状态取异物，并不需要表面麻醉，降低了丁卡因导致的严重麻醉过敏反应的风险，同时无异物钳取过程中脱落。

目前食管异物包括颈段食管异物常规治疗方法、电子胃镜取出术和硬质食管镜取出术。但对于食管入口处的异物，由于电子胃镜难以停留，存在一定的盲区[3]。硬质食管镜可以在食管内形成刚性管道，但是操作长度较长，且难以置入长度合适的硬质内镜，钳取异物时视野和角度不清，存在一定程度的盲操作。成人从上切牙到食管第一狭窄即食管入口平均长度为15 cm，到第二狭窄约23 cm。支撑喉镜长度一般18 cm，加上喉镜扩张作用，配合长度约18 cm的硬质视频内镜，基本能满足食管上段异物取出的需要。食管异物常见的有动物骨，枣核等，边缘尖锐。在取出异物时，若生拉硬拽，易造成黏膜损伤甚至出血和穿孔。采用视频内镜，为笔者提供了很好的视野和角度，减少了并发症出现。

术前诊断明确的异物，术中内镜下未查见异物，需考虑黏膜下异物甚至颈部异物的可能。黏膜下嵌顿异物成功取出的关键是异物的定位，需仔细阅读CT，记住异物的解剖位置。视频内镜下发现黏膜的局部异常隆起，水肿，甚至肉芽，往往提示是局部异物反应。需准确选择黏膜切开的位置和方向，避免反复切开黏膜，否则会增加术后并发穿孔或咽瘘的可能[4]。

喉咽或者食管异物穿孔导致异物颈部嵌顿，与强行吞咽和异物存留时间过长有关[5]。本组病例中，其中3例有两次及以上的全麻下硬性食管镜检查取异物手术史。提示硬性食管镜取异物检查操作应该轻柔，防止尖锐异物在外力下移动或断裂，造成取出困难。因此，可以看出视频支撑喉镜下异物取出术的优势，图像放大且清晰，避免反复手术造成异物嵌顿。这也是本组资料中，未出现颈侧切开术取异物的原因之一。但是对于复杂异物或者异物已形成嵌顿，颈侧切开术仍然是不可避免的选择。

[1] WU W T, CHIU C T, KUO C L, et al. Endoscopic management of suspected esophageal foreign body in adults[J]. Diseases of Esophagus, 2011, 24(3): 131-137.

[2] PUDAR G, VLASKI L. Esophageal foreign bodies: restrospective study in 203 cases[J]. Medicinski Pregled, 2010, 63(3-4): 254-257. [3] WEISSBERG D, REFAELY Y, Foreign bodies in the esophagus[J]. Annals of Thoracic Surgery, 2007, 84(6): 1854-1857.

[4] PENG A, LI Y, XIAO Z, et al. Study of climical treatment of esophageal foreign body-induced esophageal perforation with lethal complications[J]. European Archives Otorhinolaryngology, 2012, 269(9): 2027-2036.

[5] ASGE STANDARDS of PRACTICE COMMITTEE, IKENBERRY S O, JUE T L, et al. Management of ingested foreign bodies and food impactions[J]. Gastrointest Endosc, 2011, 73(6): 1085-1091

（彭薇 编辑）

Removing esophageal and laryngeal foreign bodies with rigid video endoscopy: a retrospective review of 177 cases

Shi-dong Chu, Jun Ci, Ying Fang, Hua Guan, Chang-yang Wang, Jian-jun Zou
(Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, Integrated Chinese and Western Medicine Hospital, Hangzhou, Zhejiang 310003, China)

ObjectiveLaryngeal and upper esophageal foreign bodies are common diseases, we explored a new and simple method to remove these foreign bodies.MethodsThe clinical data of 177 patients with laryngeal and upper esophageal foreign bodies from June 2008 to January 2016 were analyzed retrospectively. We used two methods to treat these foreign bodies: 130 foreign bodies were directly removed under video endoscopy; 47 foreign bodies were removed with suspension laryngoscopy, and video endoscopy was used meanwhile. Result177 laryngeal and upper esophageal foreign bodies were removed well, without severe complications like esophageal perforation or phyryngeal fistula.ConclusionRemoving esophageal and laryngeal foreign bodies with video endoscopy is simple, safe and effective.

laryngeal; esophageal foreign bodies; rigid endoscopy; lateral neck incision; esophageal perforation

R766.8

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.01.021

1007-1989（2017）01-0100-03

2016-06-16