分化型甲状腺癌术中应用纳米碳保护甲状旁腺的作用分析

张 鹏 高 震 马 琪 林 江

（青岛市胶州中心医院，山东 青岛 266300）

分化型甲状腺癌术中应用纳米碳保护甲状旁腺的作用分析

张 鹏 高 震 马 琪 林 江

（青岛市胶州中心医院，山东 青岛 266300）

目的 探讨分化型甲状腺癌术中应用纳米碳对保护甲状旁腺的作用。方法 选取我院2013年6月至2015年6月收治的84例分化型甲状腺癌患者，随机分为对照组和实验组；观察两组甲状旁腺误切情况及术前和术后第1、2、3天血钙水平。结果 甲状旁腺的误切率，两组对比差异具有统计学意义；术后低钙血症发生率，两组对比差异无统计学意义。结论 分化型甲状腺癌术中应用纳米碳不能降低低钙血症的发生率，但能降低甲状旁腺的误切率。

分化型甲状腺癌；纳米碳；甲状旁腺

分化型甲状腺癌约占全部甲状腺癌的90%[1]。手术仍是分化型甲状腺癌最主要的治疗方式，且腺叶切除+中央区（Ⅵ区）颈淋巴结清扫是分化型甲状腺癌最小的手术切除范围。甲状旁腺损伤致甲状旁腺功能低下尤其是永久性功能低下严重影响患者的生活质量，并成为医疗纠纷的主要因素之一。

近年来，新型淋巴示踪剂—纳米碳的应用再次激起了甲状腺外科医师对分化型甲状腺癌术中甲状旁腺保护的研究热情。该文选取了我院2013年6月至2015年6月收治的84例分化型甲状腺癌的研究资料，对纳米碳在分化型甲状腺癌术中保护甲状旁腺的作用进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2013年6月至2015年6月术前可疑并术中快速冰冻确诊为分化型甲状腺癌的初治患者84例（微小癌除外），其中乳头状癌78例，滤泡状癌6例，男性10例，女性74例，年龄介于21～78岁。84例患者随机分为对照组36例，实验组48例。

1.2 手术方法：两组患者均采用气管插管全麻，常规操作显露甲状腺。对照组按常规方法继续手术，术中根据经验辨别、保护甲状旁腺。实验组在显露部分甲状腺之后，继续游离之前在腺体内注射纳米碳，待纳米碳充分扩散至甲状腺及其周边组织并黑染后按照常规方法实施手术。

所有患者均行甲状腺全切或近全切+颈淋巴结清扫术。其中，对照组36例中，行单侧中央区颈淋巴结清扫术30例（83.3%），双侧中央区颈淋巴结清扫术6例（16.7%）。实验组48例中，行单侧中央区颈淋巴结清扫术38例（79.2%），双侧中央区颈淋巴结清扫术10例（20.8%）。另外，对照组中4例、实验组中6例同时行颈侧区功能性颈淋巴清扫术，在此不分析侧颈淋巴结清扫对甲状旁腺功能的影响。

1.3 观察指标：甲状旁腺误切情况；术前和术后第1、2、3天血钙水平（本单位参考值2.10～2.55 mmol/L），血钙低于2.10 mmol/L即为低钙血症，同时伴有临床症状者定为阳性组，无临床症状者定为阴性组。

1.4 统计学分析：数据采用SPSS12.0统计学数据处理软件进行处理分析，组间比较应用t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

对照组中术后病理提示发现甲状旁腺8例（10枚），其中2例双侧Ⅵ区清扫患者均发现2枚，另4例双侧Ⅵ区清扫患者及2例单侧Ⅵ区清扫患者各发现1枚，占22.2%。实验组中2例双侧Ⅵ区清扫患者术后病理各发现甲状旁腺1枚，占4.2%。两组比较P＜0.05，差异具有统计学意义。

对照组发生低钙血症34例（94.4%），实验组发生低钙血症44例（91.7%）。两组对比差异无统计学意义。

对照组34例低钙血症患者中，阳性组8例（23.5%），阴性组26例（76.5%）。实验组44例低钙血症患者中，阳性组10例（22.7%），阴性组34例（77.3%）。两组对比差异无统计学意义。

对照组6例及实验组10例行双侧中央区颈淋巴结清扫术患者均发生伴有临床症状的低钙血症。

3 讨 论

分化型甲状腺癌最小范围为腺叶切除已达共识。颈淋巴结清扫的范围目前虽有分歧，但最小范围清扫，即中央区颈淋巴结（Ⅵ）清扫基本达到共识[2]。所以腺叶切除+中央区颈淋巴结清扫是目前分化型甲状腺癌最小的手术范围。长久以来，喉返神经与甲状旁腺损伤是甲状腺癌手术的最大风险，但随着精细化被膜解剖技术的提出、喉返神经探测仪的应用及喉返神经特有的银白色束状形态，喉返神经损伤的概率较前明显降低。但甲状旁腺损伤，因其位置易变异、形态难辨认日益突出成为甲状腺外科发展的瓶颈。如何做到既完整保留甲状旁腺的形态及功能又能彻底清扫中央区颈淋巴结成为研究热点。

甲状旁腺的功能众所周知，其功能的重要性毋庸置疑。甲状旁腺损伤致临床症状阳性的低钙血症可分为暂时性和永久性，在行甲状腺全切除+中央区颈淋巴结清扫术中，暂时性低钙血症的发生率为14%～31%，永久性低钙血症的发生率为4%[3-4]。

本研究中，两组在低钙血症的发生率上差异无统计学意义。因此我们认为，术中应用纳米碳对改善术后暂时性低钙血症无明显意义。原因可能为本研究中参与对比研究的病例绝大部分实施单侧中央区颈淋巴结清扫术，即至少保留对侧的2个甲状旁腺不受损伤。

两组对比，在甲状旁腺的误切率上差异具有统计学意义。对照组中6例双侧Ⅵ清扫患者术后病理均提示发现甲状旁腺，而实验组中10例双侧Ⅵ清扫患者仅2例术后病理提示发现甲状旁腺。因此，纳米碳在双侧Ⅵ清扫患者中更能凸显其保护甲状旁腺的作用，避免永久性低钙血症的发生。

目前术中常用的保护甲状旁腺的方法分为：①甲状旁腺肉眼易辨别：采用精细被膜解剖技术，紧贴甲状腺结扎甲状腺动脉的二、三级分支，原位保留甲状旁腺及其血管网。已发生缺血性改变的甲状旁腺则切成薄片，植入胸锁乳突肌内。②甲状旁腺肉眼无法辨别：在切下的标本中寻找可疑甲状旁腺组织，放入生理盐水中初步辨别，若下沉则切取部分送快速冰冻，证实为甲状旁腺后再将剩余部分切成薄片，植入胸锁乳突肌内。上述传统方法存在明显不足：甲状旁腺的辨别难度大，依赖主刀医师丰富的临床经验，不利于年轻医师发展；术中快速冰冻辨别甲状旁腺，损失部分甲状旁腺、延长手术时间并增加患者身体及经济负担；胸锁乳突肌植入法不仅破坏了甲状旁腺原有的解剖结构且无法保证功能有效性。Kihara等[5]发现，1～2个甲状旁腺被切除后自体移植患者和甲状旁腺全部自体移植患者，经过5年随访发现，永久性甲状旁腺功能低下发生率分别为1.4%和21.4%，提示甲状旁腺自体移植并不能完全恢复其功能。另外，有人应用同位素法辨别难以识别的甲状旁腺，但该法需要特殊仪器和专业技术人员，并且具有放射性污染，不易操作和推广，故使其应用受到限制。

纳米碳混悬注射液由纳米级的碳颗粒制成，颗粒直径150 nm，具有高度的淋巴系统趋向性[6]。其应用原理为：毛细血管内皮细胞间隙为20～50 nm，而毛细淋巴管内皮细胞间隙为120～500 nm，且基底膜发育不全，故注射到甲状腺组织内的纳米碳颗粒不能进入血管，可迅速进入淋巴管或被巨噬细胞吞噬后进入毛细淋巴管，滞留、聚集在淋巴结，使淋巴结黑染。甲状腺与甲状旁腺之间的淋巴组织不存在相通性[7-9]，因此甲状旁腺不被染色并且与被染色的甲状腺及周围淋巴结形成鲜明的色彩对比而易于被辨别。

我们的操作经验是：①病变腺叶无明显增大且结节数量少者给予甲状腺上、下极两点注射法。②病变腺体明显增大或结节数量多、满布结节者给予甲状腺上、中、下极三点注射法且适当增加注射量以期得到良好染色效果。③显露甲状腺背侧，若发现局部腺体尤其是甲状旁腺常见部位或可疑甲状旁腺周围腺体未被黑染者，在未被黑染的甲状腺内再次注射少量纳米碳，使甲状腺充分染色以利于鉴别诊断。同时我们发现，术中应用纳米碳染色甲状腺及周围淋巴结后，银白色束状的喉返神经更易与周围组织辨认，也间接起到了保护喉返神经的作用。

准确辨认是保护甲状旁腺的重要前提。分化型甲状腺癌术中应用纳米碳，能提高甲状旁腺辨认度，降低甲状腺旁腺的误切率，且操作简单易行，值得推广。

[1] 姚京,刘洋,田文.分化型甲状腺癌再次手术技巧的探讨[J].中国普外基础与临床杂志,2013,20(9):981-986.

[2] 陈孝平,汪建平.外科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:245.

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[9] 杨志芳,岳瑞雪,朱智,等.纳米碳在cN0期甲状腺乳头状癌中央区淋巴结清扫手术中的应用[J].中国普外基础与临床杂志,2013, 20(9):976-980.

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1671-8194（2017）17-0137-02