朴炳奎治疗肺癌经验探讨

胡 皓 通讯作者：蔡小平

(河南省中医药研究院附属医院，河南 郑州 450004)

朴炳奎治疗肺癌经验探讨

胡 皓 通讯作者：蔡小平

(河南省中医药研究院附属医院，河南 郑州 450004)

朴炳奎；肺癌；辨证施治

朴炳奎教授，中国中医科学院广安门医院主任医师、博士研究生导师，从事中医临床50余年，享受国务院政府特殊津贴。现任全国中医肿瘤医疗中心主任，兼任中国中西医结合肿瘤专业委员会主任委员，中华肿瘤学会北京分会副主任委员，北京抗癌学会副理事长。朴炳奎教授在长期的临床实践中，根据患者癌症的不同时期，采用中西医结合、辨证与辨病相结合、全身治疗与局部治疗相结合的方法治疗肺部恶性肿瘤，收到了良好的疗效。笔者有幸作为全国重点学科带头人跟随朴教授学习，收益颇丰，现将朴炳奎教授治疗肺部恶性肿瘤的经验加以总结，整理如下。

谨守病机，详辨虚实

朴炳奎教授认为肺癌是全身性疾病的一个局部表现，肺癌之成始于虚，因虚致实;虚是病之本，实为病之标;虚是全身性的，实为局部性的。肺癌之发生，乃机体正气亏虚，邪毒侵袭所致。《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”故正气亏虚是导致肺癌的病理基础。肺为娇脏，为诸脏之华盖，居五脏之首，肺主气司呼吸，通调水道，主治节而朝百脉。肺主一身之气，肺气虚弱，正气不足,气血阴阳失衡,脏腑功能失调,使机体抗病能力下降,邪气乘虚而入。邪气入内,留滞不去,阻于胸中,肺失宣肃,气机不畅,气滞血瘀,阻塞脉络,津液输布不利,聚而为痰,痰瘀胶结,邪毒内蕴，久之成为肿块。即张元素《活法机要》云“壮人无积,虚人则有之。脾胃怯弱,气血两衰,四时有感,皆能成积”。《景岳全书》认为“脾肾不足及虚弱失调之人,多有积聚之病”。《医宗必读》所言“积之成也,正气不足,而后邪气踞之”。《杂病源流犀烛》云“邪积胸中,阻塞气道,气不宣通,为痰为食为血,皆得与正相搏,邪既胜,正不得而制之,遂结成形而有块”。由此可见,肺癌是一种全身属虚、局部属实的疾病,虚则以气血双亏、阴阳俱虚为多见,实则以痰凝、气滞、血瘀、毒结为多见。

朴炳奎教授认为毒邪是肺癌产生的重要因素。正虚是病理基础，如果没有毒邪的侵袭，正气虚只会导致素体虚弱或产生其他疾病而不会致癌。致癌毒邪包括自然的疫戾之毒，如污染的空气、烟、石棉瓦尘、辐射、致癌的饮食以及生活中接触的致癌物质；机体的病理产物，如热毒、湿毒、痰毒、瘀毒等。毒邪侵袭,消耗大量机体营养物质,使脏腑功能失调,阴阳气血亏虚,致“整体本虚”，而肿块的存在及其浸润压迫等有形实邪是“局部标实”。朴炳奎教授认为肺癌发生的总病机是以内虚为基础，毒邪侵袭为必要条件，内外相合，邪毒结聚终成肺癌。

辨证施治，法随证出

朴炳奎教授在长期临床实践中认识到，肺癌的病机为正虚为本，邪毒为标，其病位虽在肺,与脾、肾等诸脏器关系密切。肺癌早期以气阴两虚多见，晚期则多为阴虚内热或阴阳俱虚,局部可见气滞、血瘀、痰凝、毒聚等病理变化。依据《医宗必读·积聚》：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”临证之际详参四诊，辨证为先，谨守病机，知常达变。依据疾病不同时期，本病临床常分4型：肺脾气虚、气阴两虚、瘀毒内阻、湿盛痰阻。按照疾病的“初”“中”“末”不同时期，不同分型进行分期治疗，或扶正为先，或攻邪为主，或攻补兼施。

1.补肺为主，兼顾脾肾。五行之中，肺属金，脾属土，肾属水，土生金，金生水，肺脏有病，可子盗母气，致脾胃后天更虚，又可母病及子，使先天肾水匮乏。脾为后天之本，气血生化之源。《诸病源候论》谓：“凡脾胃不足，虚弱失调之人，多有积聚之病。”汪绮石《理虚元鉴》谓：“治虚有三本，肺脾肾是也，治肺治脾治肾，治虚之道毕也。”因此朴炳奎教授在肺癌的治疗中以补肺为主，兼顾脾肾。补肺又分为补益肺气、气阴双补、温肺散寒等，全因临证辨证不同而定，以期达到调节脏腑阴阳平衡，振奋肺脏功能，增强机体免疫功能，加强机体抵御和祛除病邪能力，从而抑制癌细胞生长的目的，即所谓“养正积自除”。在临床处方之时，常以沙参麦门冬汤、补肺汤、四君子汤为主，药选黄芪、西洋参、陈皮、茯苓、七叶一枝花等，佐以浙贝母、瓜蒌仁、山慈菇等解毒散结。

2.益气养阴，顾护后天之本。肺癌患者，尤其是中晚期肺癌患者，随着肿瘤的发展和恶化，因肿瘤的过度耗竭导致营养摄入的不足，放疗的热毒效应和化疗药物的药毒作用，伤及脾胃，致使后天气血生化乏源，从而使津液亏损的阴虚证候更为明显。因此，朴炳奎教授在长期的临证中，提出益气养阴，健脾和胃。常用方剂有麦门冬汤、百合地黄汤、四君子汤等，药选麦冬、天冬、石斛、生地黄、太子参、沙参、百合、白术、神曲、麦芽等，获得了极佳的临床效果。

3.化痰祛瘀，解毒散结。在肺癌早期，热毒证候并不显著，但是邪毒已在肺内潜伏，在体虚气弱、外邪侵袭时便暴露，特别是在疾病晚期更加突出，出现咳嗽加剧、痰多黄色或身热气喘等症状，此时清热解毒便成为治疗重点。常用解毒抗癌药物有黄芩、鱼腥草、半枝莲、重楼、苦参、猫爪草、牛蒡子、冬凌草、射干、山豆根、石上柏、穿心莲、仙鹤草、龙葵、白英、白花蛇舌草、天花粉、半夏、胆南星、浙贝母、瓜蒌仁等。

4.重视痰饮治疗。肺癌病至晚期，多伴有“痰”与“饮”，痰饮既是肺癌的病理产物，又是疾病病程加重的因素，运用化痰除饮法在肺癌治疗中具有重要意义。化痰除饮不仅可以减轻症状，而且可使有些肿瘤得以延缓和控制，治疗中再依据辨证采用清热化痰、行瘀化痰、益气化痰、养阴化痰、润肺化痰等不同治法。如伴有胸腔、心包腔积液者治疗应行化痰逐饮、泻肺逐饮等治法，常用药物如黄芪、白术、葶苈子、防己、白芥子、法半夏、胆南星、皂角刺、猪苓、茯苓、浙贝母、山慈菇、橘络、丝瓜络等。在使用活血化瘀药物时，常选择抗肿瘤作用较明显的药物，如莪术、三七、片姜黄、丹参、地龙、露蜂房等。对合并出血患者，在使用止血药物时，常选择具有止血和散瘀双重作用的药物，如三七、蒲黄炭、当归炭、花蕊石、血余炭等。

病案举例

患者,男,68岁,初诊时间:2013年12月3日。主诉:右肺癌术后半年,胸背疼痛1个月。病史:患者于2013年5月初因反复咳嗽不愈,查胸部CT,发现右肺上叶占位,于2013年6月行右肺上叶肿物切除术,术后病理示中分化腺癌,肺门淋巴转移1/4，T2N1M0，术后以TC方案(紫杉醇+卡铂)化疗4个周期。1个月前出现胸背痛，痛彻胸背。复查CT:右下前外膜面类结节0.6 cm;左肺尖、右下叶胸膜下肺结节可见。刻下症：左胸、背痛,痛彻胸背，胸闷气短，咳嗽,痰少,夜寐差，咽痛,纳可,大便偏软,每日1次。舌淡红,苔黄腻，脉沉细无力。西医诊断:肺癌术后,化疗后,双肺转移。中医诊断:肺积。证属肝郁气结,痰瘀阻肺。治以疏肝散结，祛痰止痛。处方:柴胡10 g，赤芍18 g，延胡索10 g，全瓜蒌15 g，薤白10 g，法半夏9 g，陈皮10 g，土茯苓15 g，生薏苡仁15 g，白英15 g，白术15 g，山桔梗10 g，枳壳10 g，甘草6 g。连服1个月。

二诊(2014年1月6日):诉服上方后胸背痛明显缓解,咳嗽减轻,痰量较前增多,仍胸闷气短,体力可,二便正常。脉较前有力,舌淡红,苔薄白。处方:上方去延胡索、生薏苡仁、白英、山药,加当归10 g，郁金10 g，30剂。

三诊(2014年2月11日):诉胸背痛明显减轻,偶有胸闷，胸部隐痛，咳少,咯白痰,心烦,手足心热,体力可,二便调。复查CT:右下前外胸膜类结节较前缩小;左肺类结节同前。肝肾功能、血象均未见异常。舌淡红,苔薄白，脉沉细。处方：瓜蒌15 g，薤白10 g，法半夏9 g，陈皮10 g，土茯苓15 g，生薏苡仁5 g，莪术9 g，金荞麦15 g，黄芪30 g，当归10 g，生地黄15 g，牡丹皮10 g，甘草6 g，30剂。因此,在上方的基础上随症加减，胸背疼痛从此未犯,咳嗽轻微,体力恢复良好，可胜任一般工作。

讨论

近20年来，我国癌症呈现年轻化的趋势，有极高的病死率[1]，发病率和死亡率也呈持续上升的趋势，肺癌在各类恶性肿瘤中高居首位[2]，已成为我国恶性肿瘤死亡的首要原因。当前西医治疗肿瘤的手段仍然以手术、化疗和放疗为主,近年新兴的治疗措施及新的药物也取得了突飞猛进的发展,诸如基因治疗、肿瘤干细胞治疗、内分泌治疗、靶向治疗等。虽然这些治疗手段和药物给肿瘤患者带来了新的希望，但仍然存在一些局限性和不足[3],如肿瘤范围较大、肿瘤有转移或肿瘤发生在重要脏器时，因为手术禁忌证或者手术治疗效果不理想等。放射治疗是一种局部疗法,常伴有一定的毒副反应。化疗是一种全身性的治疗方法,但对人体的肝肾、骨髓、消化功能、免疫功能的毒副反应较大。对于老年肿瘤患者,由于体质、脏器功能等原因,常常不能承受手术、化疗、放疗对机体的损伤,因而不能采取这些治疗手段。中医药治疗在提高肿瘤患者机体免疫功能和抗病能力，减轻放、化疗毒副反应,改善肿瘤患者的生活质量，延长带瘤生存时间等方面有着明显优势[4]。

本案患者肺癌术后出现胸膜转移,故胸背疼痛症状明显,按中医经络辨证原则,胸胁为肝经循行的区域，胸胁疼痛当从肝论治。胸闷气短、舌苔黄腻的症状,属痰热蕴肺、胸阳痹阻之证,治宜疏肝止痛、利湿祛痰、祛瘀通络。方用四逆散合瓜蒌薤白半夏汤加减,柴胡、赤芍、延胡索疏肝行气、活血止痛;全瓜蒌、薤白宣阳通痹、化痰通络;法半夏、陈皮燥湿化痰;土茯苓、生薏苡仁、白英、桔梗祛湿除痰、清热解毒；桔梗、枳壳一升一降，调畅气机；白术、山药渗湿健脾；甘草调和诸药。二诊时,患者胸背痛大减,故去延胡索、白英,加郁金疏肝利胆、行气解郁;患者由于准备化疗,故加当归、益智仁养血补肾。三诊时,患者胸痛未犯,各项生命指征均未见异常,咳轻，偶见胸闷,体力可,故仍在瓜蒌薤白半夏汤的基础上随症加减而收功。

[1]Storm H H，Engholm G，Hakulinen T，et al.Survival of Patients Diagnosed with Cancer in the Nordic Countries up to 1999-2003 Followed to The End of 2006.A Critical Overview of the Results [J].Acta Oncologica，2010,49(5):532-544.

[2]Xiao Y，The Morbidity Rates of Lung Cancer Increased Again [N].Global Times·Life Weekly,2004-10-26(2).

[3]向希,周建荣.肺癌患者术后生活质量变化特点及影响因素[J].重庆医科大学学报，2012,37(10)：926-930.

[4]王锦鸿.中医在治疗恶性肿瘤中的地位和作用[J].江苏中医药,2001,22(11):1-3.

2016-06-30)