“健脾柔肝”法论治小儿声带小结的理论探讨

张丽红，许周洁，闫 蕾，贾德蓉△

(1. 成都中医药大学临床医学院，成都 610075； 2. 湖南中医药大学针灸推拿学院，长沙 410208)

声带小结是耳鼻喉科的常见病、多发病，是慢性喉炎的特殊类型，多发生于声带前中1/3 交界处，发生于小儿的又被称为喊叫小结，以声音低沉、讲话费力、声音嘶哑为主要临床表现，常因不规则用声或负荷用声及喉黏膜炎性刺激而加重，具有病程长、反复发作、缺乏特异性药物等特点，治疗效果不甚显著[1]。在传统中医古籍中，声带小结属于“慢喉瘖”范畴，认为该病主要由于肺、脾、肾三脏虚损，气郁、血瘀、痰浊结聚于声门所致，痰是致病的关键因素。本文将结合小儿的生理特点及临床研究阐述肝与脾的关系在小儿声带小结治疗中的辨证思维，讨论“健脾柔肝”法诊疗思路的指导性与适用性，以供临床参考。

1 声带的功能及特性

古代中医文献虽然很早就有“音瘖”的记载，但由于历史局限对声带无过多描述，只能笼统地用“厌大而厚”(《灵枢·忧恚无言》)一词来概括声带的病变，也曾推测到声带小结对发音的严重影响[2]。诸多学者认为，声带为气体出入之门户要道，类喉且位于上窍，上窍乃清阳濡润、津液滋养之部位，故声带具有喜润恶燥的特性，生理上以润泽洁净、开合灵敏为健[3]。故多将声带囊括于喉来论述，认为喉是发音器官，嗓音改变的主要原因责之于喉。十二经络皆与喉有直接或间接的络属关系，故脏腑失调必然会引起喉咙及声带的病变。

2 声带小结与肝脾脏的辨证分析

周建春[4]认为，声带小结的成因需具备两个因素，一是气血失和，二是痰浊凝滞，声带小结虽与脏腑功能失调均有关，但主要为肝脾二脏。从经络循行来看，足厥阴肝经属肝络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后；足太阴脾经属脾络胃，上膈，挟咽连舌本散舌下。肝脾二经均达喉咙，亦包括现代医学的声带。从结构功能来看，《脾胃论》“胃气 (脾气)一虚，耳、目、鼻、口俱为之病”，而且土位中焦(央)，宫在土位，宫又为五音之首，故声带的振动发音与脾的功能密切相关[4]。干祖望认为，“肝主筋膜，声带亦属肝”，肝体阴而用阳，司全身气血精津疏泄调达。若肝血充足、肝体柔和、筋膜濡养，声带方可开合有常，开合有度，故声带的开合运动正是肝调节喉气的一种形式[5]。

2.1 治疗小儿声带小结以健脾为本

现代研究表明，声带小结的产生是由于滥用嗓音致血管扩张-瘀血-血管通透性增加-变性机化，其中血管壁通透性的增加在于声带黏膜下间隙出现间质性积液及水肿渗出，与中医“水道不畅，水湿瘀滞”的机理相吻合[6]。若脾失健运，水液代谢运化不畅，水湿输布受阻，聚湿成痰瘀滞声带发为小结。总体来说，第一种情况，根据小儿脏腑娇嫩、形气未充、脾常不足的生理特点，加之饮食不能自节，恣食肥甘厚味或生冷炙煿，致脾失健运，不能正常运化水谷及水湿，则聚湿成痰，痰随气动走窜经络，上循喉关会厌，致声带肿胀不消，变生小结，声户开合不利而瘖。干祖望亦认为声带肿胀多为脾虚而致，治疗往往健脾[7]。此类声带肥厚、声带小结大多色白或淡红色且质嫩，视之似半透明状或水肿状，声哑沉重。患儿多伴有喉中吭吭声、纳差、腹胀、咽干不喜饮、气微粗、便结干燥等症状，临床多用加味二陈汤健脾化湿以消结，可加用炒麦芽、藿香、砂仁等芳香药物运脾开胃。对于时间较长的患儿，可酌量加入红曲、赤芍、丹参、丹皮等活血散瘀。第二种情况，有研究报道[8]，引起慢性喉炎的各种病因，如变态过敏反应、鼻窦炎、慢性咳嗽咯痰等均易引起声带小结。笔者认为，小儿不会主动清理鼻涕、痰液等浊阴之物而直接吸入鼻咽部、口咽部、下咽部，致使大量带有细菌的分泌物长期慢性刺激影响喉部，打破了微环境的平衡，引起周围组织及声带机化炎性物质的沉积，久之成为小结。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，为上归于肺。”由此可见，脾失健运则水液代谢、升降布散失调，且为涕、痰等提供了源头，所以健脾方可升清而降浊。正如黄元御所说：“调声音者，益清阳而驱浊阴，一定之理。”此类声带见较多分泌物附着，声带小结暗红、质软，患儿多伴有声带红肿、流清涕或者浊涕、鼻塞、咽部异物感或灼热感等。临床多以参苓白术散加减并可酌情加用浙贝母、桔梗、竹茹等清热化痰散结药，多用半夏入脾胃经而祛浊阴。

2.2 治疗小儿声带小结以柔肝为要

《素问》“五气所病”的“肝主语”。张志聪注：“肝主语，故令人善言。[10]”《景岳全书》曰：“喑哑之病……有气逆之闭，肝滞强也。”《临证指南》谓：“肺经燥甚，木火上炎，咽干喉痹而喑也。”又有《医学心悟·惊悸》曰：“惊，有所惊骇，脉不至。若喑，不治自己。”可见，古人从生理病理方面皆说明喉瘖的发生与肝体 过旺及肝气过逆有很大的相关性。一方面肝为刚脏，若邪气侵肝易使肝气伤逆，失于调达，继而肝旺化火，实则性急躁、多语、大叫，甚至偏执且好动[13]。林珮琴在《类证治裁》中指出:“肝为刚脏，职司疏泄，用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和。”另一方面肝喜柔润而恶燥，若情志不遂，气郁化火，易耗伤肝阴，肝体失濡而强滞，肝系筋膜紧张收缩，致使气血津精阻滞。干祖望[15]认为，气血津精阻滞当以调理气血津精为主，不能专责于肝，又离不开肝。然而临床研究表明，小儿声带小结的产生与长期过度或不规则用声、声带黏膜反复机械振动与摩擦、声带充血水肿、局部纤维组织循环代谢障碍有关。此类患儿多怒，有急躁好动、争强好胜和喜大喊大叫等特点[16-17]。综合上述理论认为，小儿为稚阴稚阳之体，极易发生阴阳平衡失调；肝常有余，易受情志及外邪等因素影响，若肝阳偏亢、肝阴易劫、肝体易滞则声带筋膜燥结失润，易使声带振动摩擦增加；若肝气妄动、疏泄太过则小儿多语、多躁、大喊大叫，易致用声过度。《医学衷中参西录》曰：“肝恶燥喜润。燥则肝体板硬，而肝火肝气即妄动；润则肝体柔和，而肝火肝气长宁静。”所以笔者认为，小儿声带小结从肝论治以滋阴柔肝为主。此类声带多充血，声带小结质硬，声嘶尖哑。患儿常伴有口干咽燥、颧红潮热、两目干痒、小便数、大便干燥等。临床可以桃花煎或一贯煎柔肝散结，加用连翘、柴胡、牡丹皮、川斛等甘寒之品，既能清热生津又可制心肝之有余，亦能宁定。李正虹[19]临床观察亦发现，功能性失音多从肝治，主张柔肝、清肝、疏肝和补肝，往往可收到显著效果。

3 结语

健脾柔肝法治疗小儿声带小结具有确切的理论基础和应用价值，是治疗小儿声带小结的重要思路。然并不排除其他脏腑功能失调对发音障碍的影响，以期说明五脏皆能为之。笔者认为临床运用需灵活变通，不可拘于一脏一腑，两脏或多脏受损同病者应兼而调理。选方遣药，和脏同时辅以祛邪，亦要重视个体生理特点、咽喉及声带局部变化，随证加减相应药物，小儿更不容忽视。总之，喉科诸病施治得当，每能收事半功倍之效。

[1] 张宁杰,未宗云.从脾肾论治声带小结50例[J].上海中医药杂志,1990,8(5):12.

[2] 刘学义,李红波.中医辨证治疗声带病疗效观察[J].中医中药,2011,42(4):109-110.

[3] 宣伟军. 声带小结的中医治疗体会[J]. 广西中医药,1991(1):17-18.

[4] 周建春.中医对声带小结的认识与治疗初探[J].辽宁中医杂志,1987(7):12-13.

[5] 陈小宁,严道南.耳鼻喉科临证精粹[M].北京:人民卫生出版社,2014:172.

[6] 张守杰,余养居.健脾补肾法治疗声带小结的疗效观察与机理探讨[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,1999,7(3):118-119.

[7] 吴继勇,严道南,陈国丰.从脾论治在慢喉喑治疗中的应用[J].江苏中医药,2010,42(4):60-62.

[8] 刘佳,汪文斌,付勇.儿童声带小结特点及治疗[J].中外医学研究,2016,14(21):155-156.

[9] 王莉娅,陆曙.《素问》“肝为语”探析[J].陕西中医，2006,27(5):617-618.

[10] 谷守星,王金荣.调肺平肝法治疗抽动秽语综合征1例[J].河北中医，2012,34(7):1014-1015.

[11] 贾波,沈涛. 陈潮祖医案精解[M].北京:人民卫生出版社,2010:191-210.

[12] 刘淑玉.浅谈声带小结的治疗[J].中国医药指南，2009,7(23):172.

[13] 赵春霞,郭明坤,王济生.512例声嘶患儿纤维喉镜检查结果分析[J].中国实用医药，2010,5(8):49-50.

[14] 李正虹.喉瘖从肝辨治初探[J]. 黑龙江中医药,1998(3):51.