从汗法论伤寒“存津液”与温病“护阳气”❋

佟晓红，谷 松

(辽宁中医药大学，沈阳 110847)

汗法属于中医治法八法之一，通过开泄腠理，汗出邪去，尤适于表证。《素问·阴阳应象大论》云：“其在皮者，汗而发之。”汗为五液之一，《素问·宣明五气》曰:“五脏化液，心为汗。”故伤寒在使用汗法时尤为重视汗出程度，防止损伤津液，以达到“善治者，治皮毛”的目的。阳气温煦、推动人体的脏腑功能，阳不足则生内寒，阳气不通则痰瘀阻闭，而温病应用汗法可达到卫阳、通阳的目的。

1 伤寒汗法“存津液”

“存津液”思想萌芽于《内经》，张仲景在强调扶阳气的同时，亦提出“胃中水竭”“亡津液”等病理演变。《伤寒论》以外感为主，故汗法为主要治法，而论中以外感风寒为主，汗法多辛温，用之恰当邪随汗出，用之失宜易耗散津液，故张仲景在使用汗法时非常重视发汗原则。

1.1 汗不可过

《灵枢·决气》云:“津脱者，腠理开，汗大泄”，说明汗出不可过发汗必有尺度。若汗出太过会产生各种变证。张仲景的《伤寒论》充分体现了这一思想，对其汗出程度尤其注重。

1.1.1 微微汗出 《伤寒论·辨可发汗病脉证并治》：“凡发汗……一时间许益佳，不可令如水流离。”桂枝汤作为解表发汗的代表方，方后注云:“温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳”，反之则“病必不除”。桂枝加厚朴杏子汤、葛根汤等方后都注明“取微似汗”；麻黄汤是发汗峻剂，在护理上着重提出“覆取微似汗，不须啜粥”；大青龙汤发汗之力更为峻猛，恐其服后汗多，张仲景特提出应急措施即“汗出多者，温粉扑之”。若发汗不使微汗出则不仅病不解，反出现变证如“发汗，遂漏不止”“大汗出后，大烦渴不解”“发汗后，身疼痛，脉沉迟”等。

1.1.2 中病即止 张仲景强调“凡服汤发汗，中病即止，不必尽剂也。”诸方后服法大多主张“温分三服”，若一服汗出病瘥，停后服，如尽剂后病未愈，可以“服至二三剂”。张仲景亦列举过服汗剂的后果，如《伤寒论》大青龙汤后云：“一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚，恶风烦躁，不得眠也。”

1.1.3 借药物、食物之力固护 伤寒载方112首，使用芍药者达30方。芍药味酸，汗法中应用则汗中有补、散中有收，可使发汗而不伤阴；大枣味甘，《神农本草经》载其“补少气，少津液，身中不足”，可滋补津液。诸汗法方剂中用此两味药，寓意酸甘化阴填“荣弱”，以防汗法损其津液。

葛根汤证与桂枝加葛根汤证皆有由津液不足所致之“项背强几几”状，于疏表散邪之中益以葛根。正如柯琴在《伤寒附翼》中言，其可“起阴气而生津液，滋筋脉而舒其牵引”，缓解此拘急感。

且张仲景不单凭药力之峻取汗，汗为津液源于水谷精微，故摄养食物助药汗出也实属必要。《伤寒论》中提出在服用发汗剂须臾后，需要“啜热稀粥一升余，以助药力”，“啜热稀粥”使谷气内充，汗源得滋，即陈古愚云：“啜粥以助之，取水谷之津以为汗，汗后毫不受伤，所谓立身于不败之地，以图万全也。”

1.2 禁汗之证

《难经》云:“阳盛阴虚，汗出而死，下之而愈。”“阳盛”是邪热盛，“阴虚”指人体的阴气虚，包括津液、精血等不足，此不可汗。

1.2.1 津液亏虚 津液亏虚不可汗，如大吐下后忌汗：吐下后津气损伤，每每头眩身倦，故不可发汗，如49条、380条；汗证忌汗：汗为心之液，汗多则津损，如89条汗家重发汗，导致心液亡，心阳无依而恍惚心乱，心虚生热、下流所合导致小便阴疼。

1.2.2 精血不足 “血汗同源”“夺血者无汗，夺汗者无血”。素精血不足复汗，会导致精血更亏虚，故精血不足者禁汗。如第50条“尺中迟者”不可汗，因其“荣气不足，血少”，其他如86条衄家，87条亡血家。

2 温病汗法“护阳气”

温病汗法的应用于《温病条辨》中最完善，主要用于邪在卫分证，给予辛凉轻剂发汗透解在表之邪，治疗的关键为“透”字。通过轻透之品开宣腠理，邪气随汗而解，正如叶天士《温热论》所言：“在卫汗之可也。”

2.1 辛温卫阳

《温病条辨》中提到“太阴温病，恶风寒，服桂枝汤已，恶寒解，余病不解者，银翘散主之。”吴鞠通自注“虽曰温病，既恶风寒，明是温自内发，风寒从外搏”，尤其在冬末春初气候较冷之时，易成内热外寒之证，恐冰伏其邪，内蕴之热无外达之机，以桂枝之辛温宣表寒郁，俾得微汗出，寒散而郁热得以宣通。

风寒外袭困遏卫阳用桂枝汤宣通。外解已，以银翘散辛凉轻透其内蕴之热。分析银翘散的组成，除银花、连翘寒凉之品以外，亦有荆芥、豆豉之辛温，其义为虽温为阳邪，宜辛凉外透，然过用寒凉会导致卫阳困遏、伏邪不易外解，故以辛凉为主，稍佐微辛温之品，凉泄的同时附加辛散以护卫表阳[1]。

2.2 祛湿通阳

《温病条辨》:“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴……病难速已，名曰湿温。”湿温由湿热引起，初期多遏卫表，困阻上焦气机，导致肺气不能宣化。湿热之邪胶滞，欲湿去热安，恐不能借以清、下二法之力，非汗法无以散去。正如薛生白《湿热病》云:“温病发汗，昔贤有禁。此不微汗之，病必不除。”

治湿温常以轻苦微辛、轻扬宣透之品，如杏仁、桔梗、佩兰等调达气机、宣肺透邪。肺主一身之气，气化则湿化，化气以行水，使内之湿热渐达于外，遍身微微作汗为佳，湿随汗解。湿热重者缓缓祛邪，时时得汗方止。可见此处与伤寒汗法同样，亦不可过，因湿性黏滞不似风邪易于表散，其难以速去，若大发其汗，不仅不利于祛邪且耗伤卫阳。为适应湿邪之致病特点，微发其汗，使营卫调、三焦畅，阳气充斥于肌腠表里之间。如吴鞠通言：“俾营卫气血调和，自然得汗，不必强责其汗也。”

阳气以通为用，“阳气通行，温养百骸”，反之则“阳气窒闭，浊阴凝结”。湿为有质阴邪，凭其形壅塞各种通道，干扰、困遏阳气流通，以致阳气壅郁失于布达。叶天士《温热论》曰:“湿胜则阳微也。”汗法祛湿有利于宣通闭阻的阳气，如喻昌《医门法律》云:“阳郁者不微汗之，转致伤人，医之过也。”可见温病合理运用汗法，可达戴天章《广瘟疫论》中所述“通其郁闭，和其阴阳”之目的。

3 结语

综上所述，以“汗法”为出发点，证实伤寒与温病确有互通之处。《伤寒论》对汗法的详细阐述，充分体现出张仲景汗法中存阴防变的思想，温病中汗法的应用也反映出其对阳气的固护。伤寒与温病是中医史上两个重要的学术流派，一寒一温，性质迥然有别，从病因病机、临床表现到遣方用药、预后调护各有其法则与特点。一直以来，关于两者关系的论述颇为翔实，笔者认为虽两者有诸多区别，然针对对象皆为人体，而疾病的产生究其根本为阴阳失调，“治病必求其本”，调治的最终目的皆为恢复阴阳平衡，即“以平为期”。既然伤寒与温病针对的对象与调治的目的皆为一致，则必然有诸多联系点，值得更进一步的探讨(致谢：感谢谷松导师的指导)。

[1] 徐宜兵.温病证治亦需顾护阳气[J].吉林中医药，1990，3：45.