姜良铎应用角药治疗肺间质纤维化用药规律探讨❋

吴建军，李 欣，孙 博，焦 扬，王建云，刘 静，姜良铎

(1. 北京中医药大学第三附属医院，北京 100029； 2. 中国中医科学院眼科医院，北京 100040； 3. 北京中医药大学东方医院，北京 100078； 4. 北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

姜良铎教授从医40余年，创立状态医学理论和角药思想，提出“通则不病，病则不通”的生物管道学说，并将角药思想应用于临床取得了显著疗效。兹就姜良铎教授应用角药治疗肺间质纤维化用药规律进行探讨，以飨读者。

1 角药思想简介

所谓角药配伍就是3味药的组合。角药思想是建立在从状态论治的临证思维下，合理把握整体状态，根据宏观与微观、大系统与子系统的动态病理变化，针对不同层次的状态选用多个由3味药物组成的组合进行诊疗的组方规则。

角药在组方原则上按《素问·至真要大论》所说的“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也”和“君一臣二，奇制之也”的制方精神，一般地说，君药较少，则臣、佐药较多。角药的配伍可有君臣佐使，亦可有君一臣二，亦可有君一臣三佐五，而组成不同方剂。角药组方奥妙无穷，变化多端，对复杂的疑难杂病有良好的治疗效果。如喘病之内伏寒饮、气阴不足、痰气化火、风木刑金、三焦不畅之状态，用麻黄、姜半夏、川椒温化痰饮、宣肺平喘；柴胡、生艾叶、乌梅祛风通络，止咳平喘；黄芩、赤芍、枳壳清气血分之热，理气化痰；百部、杏仁、五味子润肺化痰，加强止咳平喘之力；党参、白芍、甘草补脾益气，扶正祛邪。补脾意在消除生痰之源，宣肺意在排痰平喘。痰郁久化毒，毒易损脏伤腑，体虚之人可用黄芪、银花、连翘益气解毒，阴虚之体可用虎杖、败酱草、薏苡仁清热解毒。诸药相伍则久伏之邪消散，内郁之痰热得清，肝胆火息风止，三焦气道通畅，邪祛正复，喘止息平病祛而愈[1]。

2 关联规则发现的角药

表1显示，笔者以2003年3月至2015年8月在姜良铎教授门诊就诊的肺间质纤维化患者为研究对象，对姜良铎治疗肺间质纤维化常用药物进行关联规则分析，探索其治疗肺间质纤维化的常用药物组方规律。研究发现，按照置信度与支持度约束，结合项数限制进行分析，可以演化出3味药核心组合即角药，将筛选出的角药组合与临床验证，选择合理的药物组合[2-3]。

表1 姜良铎教授治疗肺间质纤维化常用角药

3 角药在肺间质纤维化中的应用

3.1 肺间质纤维化病机分析

姜良铎认为该病分早、中、晚3期，根据病情分为急性加重期和缓解期。反复外感、环境毒邪、肺肾亏虚是其发病原因，痰瘀深伏凝结、肺络痹阻为其发病关键。在内伤的基础上复加外感可加重病情进展。急性加重期以痰热阴亏为主，缓解期以肺、肾、脾亏虚为主；早期以痰瘀阻络、肺失宣降为主，中期以痰瘀阻络、肺气亏虚为主，晚期以痰瘀阻络、肾气亏虚为主[4]。

3.1.1 肺、脾、肾气虚是根本 肺为娇脏，五脏六腑之华盖，为外邪侵袭或久病咳喘，肺之气阴耗伤，宣肃失常，喘咳乃作；喘咳既久，子盗母气，脾气为之亏；母病及子，肾气亏虚动则喘息。

3.1.2 痰、瘀既是病理产物，又是致病因素 饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行……可见水液的运行受肺脾肾等脏腑的调节。肺失宣肃，脾失健运，肾失蒸化，膀胱气化不利，三焦失畅，津液输布失常聚而为痰，则见咳嗽、痰多甚或上逆作喘。

瘀血的生成，一则与肺脾肾气虚、推动乏力，气虚血瘀有关，二则与各种致病因素致气机阻滞、气滞血瘀有关，三则与痰瘀互结有关。

3.1.3 因痰致瘀，因瘀致痰，痰瘀互结 血与水，上下内外，皆相济行，故病血者，未尝不病水，病水者亦未尝不病血也。痰浊、瘀血互为因果，与气血运行失常有关。痰浊内阻，气血运行失常，气滞则血瘀；瘀血内停，气血运行失常，津液不循正化，痰浊由生。可见，痰瘀互结既是肺纤维化发生发展过程中的病理产物，也是肺纤维化的致病因素，二者互相影响更加重了病情。

3.1.4 久病入络 痰瘀闭阻于肺，肺络不通, 肺失宣降, 则见喘息、呼吸困难、咳嗽等症状。肺朝百脉，主治节，肺失宣肃，气机升降失常，经不流气，则日益加重肺络闭阻。

3.2 角药在肺间质纤维化中的应用

3.2.1 贝母、知母、黄芪 知母苦、甘，寒，归肺、胃、肾经。《本草纲目》载“知母之辛苦寒凉，下则润肾燥而滋阴，上则清肺金而泻火，乃二经气分药也”[5],可清热泻火、滋阴润燥，既可与栝楼、贝母配伍用于肺热咳嗽、痰黄黏稠，也可与贝母配伍用于阴虚燥咳、干咳少痰等。

贝母苦甘、微寒，归肺、心经。《本草汇言》载“贝母，开郁，下气，化痰之药也，润肺消痰，止咳定喘”[6]，可清热化痰，润肺止咳，用于内伤久咳、燥痰、热痰之证。即可与沙参、麦冬合用，用于肺阴亏虚之有痰者，又可配伍知母以清肺润燥、止咳化痰，治疗肺热、肺燥合并痰热者。

黄芪甘、微温，归脾、肺经。《医学启源》载：“黄芪甘温纯阳，其用有五：补诸虚不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三也[7]……”可补气升阳，益卫固表，利水消肿，托疮生肌，可配伍紫菀、五味子等，用于肺气虚弱，咳喘气短。三药合用可补益肺脾、清肺润燥、止咳化痰，用于肺脾气虚，痰热蕴结之喘息、乏力气短、咳嗽、咯痰等。

3.2.2 白果、海蛤壳、黄精 白果甘、苦、涩、平，有毒，归肺经。《本草纲目》载白果“熟食温肺益气，定喘嗽，生食降痰”[8]。《本草便读》“上敛肺金除咳逆，下行湿浊化痰涎”，可敛肺定喘，兼有化痰之功，为治疗咳嗽、喘息的常用药物，可与五味子、胡桃肉配伍用于肺肾两虚之虚喘，亦可于麻黄、黄芩配合治疗外寒风寒、内有蕴热之喘咳。

海蛤壳咸、寒，归肺、胃经。《神农本草经》载海蛤壳“主咳逆上气，喘息，烦满，胸痛寒热”[9]，可清肺化痰，配伍桑白皮、海浮石等用于痰热咳喘。

黄精甘平、归脾、肺、肾经。《本草纲目》载黄精“补诸虚……填精髓”[5]，可滋肾润肺，补脾益气，既用于阴虚肺热，干咳少痰，又用于肺肾阴虚之久咳虚喘等。三药合用可益肺脾肾、清肺化痰、敛肺定喘止咳化痰，用于肺、脾、肾气虚及痰热蕴结之喘息、乏力气短、咳嗽、咯痰等。

3.2.3 黄精、水蛭、紫菀 黄精甘、平，归脾、肺、肾经。《本草纲目》载黄精“补诸虚……填精髓”，可滋肾润肺、补脾益气，既用于阴虚肺热、干咳少痰，又用于肺肾阴虚之久咳虚喘等。

水蛭咸、苦、平，有小毒，归肝经，《神农本草经》载水蛭“主逐恶血、瘀血、月闭、破血瘕积聚”[9]可破血逐瘀消癥。

紫菀辛、甘、苦、温，归肺经，《本草正义》“紫菀柔润有余，虽曰苦辛而温，非燥烈可比。专能开泄肺郁，定咳降逆，宣通窒滞，兼疏肺家气血。[10]”可润肺化痰止咳，无论咳嗽新旧，寒热虚实，皆可配伍应用。三药合用可益肺脾肾、润肺止咳、活血祛瘀，用于肺、脾、肾气虚，痰瘀互结之喘息、咳嗽、咯痰、舌暗，口唇紫绀等。

3.2.4 赤芍、栝楼、紫河车 赤芍苦、微寒，归肝经，《滇南本草》载赤芍“泻脾火，降气，行血，破瘀。[11]”可清热凉血，散瘀止痛，善走血分，能清肝火，除血分郁热而有凉血、止血、散瘀消斑之功。

栝楼甘、微苦，寒，归肺、胃、大肠经，《本草纲目》载栝楼“润肺燥，降火，治咳嗽，涤痰结”[5]可清热化痰、宽胸散结、润肠通便用于痰热咳喘。

紫河车甘、咸、温，归心、肺、肾经，《本经逢原》载紫河车“能峻补营血，用以治骨蒸羸瘦，喘嗽虚劳之疾。[12]”可温肾补精、益气养血，与人参、蛤蚧等配伍，治疗肺肾两虚之喘嗽。三药合用可补益肺肾、活血化痰，用于肺肾两虚、痰瘀互结之动辄喘息、气短、咳嗽、咯痰、舌暗、口唇紫绀等。

3.2.5 山萸肉、紫河车、生麦芽

紫河车作用同前。

山萸肉酸、涩、微温，归肝、肾经，《药性论》载“止月水不定，补肾气。”可补益肝肾，收敛固涩。

生麦芽甘、平，归脾、胃、肝经，《本草纲目》载麦芽“消化一切米面诸果食积”[5]，可消食健胃，与山楂、神曲等合用可治疗饮食停滞之腹胀、食少等。且生麦芽秉谷物之生发之性，一则可益气，二则可舒肝，通调三焦，可协助山萸肉。紫河车在补益肺肾的基础上舒肝并通调三焦。三药合用补益肺肾、健脾，用于肺、脾、肾气阴两虚之动辄喘息、汗出、气短、咳嗽、咯痰、纳呆等。

另外合并表证时姜良铎教授多采用麻黄、石膏、金沸草合用，以宣肺、通肺络、清热、降气化痰。

4 典型病案

钟某，男，86岁，2008年7月8日来诊。患者4年前于安贞医院确诊肺间质纤维化合并感染，给予对症抗感染治疗后喘息、气短、咳嗽咯痰缓解出院。3个月前无明显诱因出现活动后喘息、气短加重、乏力，晨起胸闷憋气，咳嗽咯痰，少量白黏痰，畏寒，纳呆，喜热饮，进食呛咳，大便干结，3-5d一行，夜尿2～3次，平素易感。舌暗红有瘀斑，苔薄黄稍腻，脉弦滑。初诊肺痹，辨证肺肾两虚、痰瘀互结证，治法补益肺肾、活血化痰。以自拟方：栝楼30 g紫河车15 g，赤芍12 g，白芍12 g，白果6 g，海蛤壳30 g，黄精15 g，水蛭15 g，紫菀15 g，山萸肉15 g，生麦芽30 g，黄芪15 g，知母10 g，贝母10 g，黄芩15 g，丹参15 g，熟大黄3 g，14付，水煎服，日1付。

讨论：此病例为上述角药组合的典型代表。患者久患肺系疾，日久肺肾摄纳失常，肺不主气、不纳气，则见活动后喘息、气短；肺气上逆则见咳嗽，咯痰；脾气虚，运化乏力则见纳呆；气虚卫外失固则见畏寒、易感；肺与大肠相表里，肺失宣肃，大肠传导功能失常则见大便干结；气虚津液输布失常，痰浊由生则见咯痰；气虚则血瘀，加之久病痰瘀互结，痹阻肺络，则日益加重喘咳。方以角药组合：贝母、知母、黄芪，白果、海蛤壳、黄精，黄精、水蛭、紫菀，赤芍、栝楼、紫河车，山萸肉、紫河车、生麦芽，加用黄芩以增强清肺泻热，熟大黄以活血通腑，丹参以活血化瘀，加用白芍，一则可养血平肝，从而疏调三焦；二则白芍味酸，有收敛之功效，辅助全方以收敛肺肾之气。服药14付后活动后喘息、气短有所缓解，进食量增加，大便干较前有所缓解，2-3 d一行，仍有咳嗽、咯痰少量白痰，继予上方增加熟大黄至6 g以通腑加活血。

[1] 魏文浩,姜良铎.从状态辨治方法与思路[J].环球中医药,2011,4(4):281-282.

[2] 吴建军,孙博,刘静,等.基于聚类分析探讨姜良铎教授治疗肺间质纤维化用药规律

[3] 吴建军,孙博,焦杨,等.基于关联规则的姜良铎教授治疗肺间质纤维化组方规律探讨

[4] 姜良铎,张晓梅,肖培新.特发性肺间质纤维化的病因论治[J].北京中医药,2008,27(4):252-254.

[5] 李时珍.本草纲目[M].北京：人民卫生出版社，2003:726.

[6] 倪朱谟.本草汇言[M].上海：上海科学技术出版社，2005，85-86.

[7] 张元素.医学启源[M].北京：人民卫生出版社,1978:185.

[8] 李时珍.本草纲目[M].北京：人民卫生出版社，1982:1802.

[9] 沈连生.神农本草经中药彩色图谱[M].北京：中国中医药出版社，1996:457.

[10] 张山雷.本草正义[M].福州：福建科学技术出版社，2006:132.

[11] 兰茂.滇南本草[M].昆明：云南科技出版社，2004:24.

[12] 张璐.本经逢原[M]北京：中国医药科技出版社，2011:264.