浅析汗法在外吹乳痈初期治疗中的应用*

蔡国英 沈君敏

（1.上海市闵行区吴泾医院，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院闵行分院，上海200241；2.复旦大学附属中山医院闵行分院，上海市闵行区中心医院，上海 201199）

浅析汗法在外吹乳痈初期治疗中的应用*

蔡国英1沈君敏2

（1.上海市闵行区吴泾医院，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院闵行分院，上海200241；2.复旦大学附属中山医院闵行分院，上海市闵行区中心医院，上海 201199）

对以汗法治疗外吹乳痈初期的学术理论从治则治法的理论基础、临床应用的辨证要点、选用药物及煎服方法几方面加以简要论述，并附典型案例1则。

汗法 解表法 乳痈 急性乳腺炎

急性乳腺炎是乳腺组织的急性化脓性疾病，临床局部表现为乳房结块、红肿热痛、伴有恶寒发热等全身症状。本病多发生于哺乳期，属于中医学“乳痈”范畴，近期有文献报道该病发病率为18.6%［1］。在国内，中医药为急性哺乳期乳腺炎郁滞期的一线治疗方案［2］。中医汗法指具有发汗作用的治疗方法，主要通过腠理开泄、调和营卫、发汗祛邪等方式以解除表邪，有着极佳的临床应用价值，被列为“八法”的首位［3］。在外吹乳痈初期的治疗中合理辨证应用汗法有利于疾病的早期痊愈。笔者从经典文献入手，探讨汗法在外吹乳痈初期的治疗机制及临床应用事项，并附典型案例1则，以裨益临床。

1 汗法治疗乳痈探源

文献记载以汗法治病，最早见于2000多年前的东周时期。司马迁《史记·扁鹊仓公列传》记载“疾之在腠理也，汤熨之所及也”。其中已寓有发汗解除表邪之意。至战国时期的《五十二病方》有治“伤痉”时用“熬盐熨”使“寒汗出”的记载，可以推断，汗法已具雏形。至《黄帝内经》中《素问·阴阳应象大论》篇记载“其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之”，奠定了汗法的理论基础。《素问·玉机真脏论》描述了汗法运用的原则和依据“今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发也”。《素问·阴阳别论》阐明发汗机理为“阳加于阴谓之汗”。《素问·热论》明确了汗法的使用时机为“未入于脏者，故可汗而已……其未满三日者，可汗而已”。药物选用也提出了“辛甘发散”“轻而扬之”的原则［4］。 《素问·五常政大论》记载“汗之则疮已”，提出以汗法治疗疮疡疾病。至明代陈实功在《外科正宗》中详细描述以汗治疗外科疾病的理论，卷十四中记载“身体拘急，脉紧恶寒，饮热就暖者，邪在表者，宜汗之”，卷二中记载治疗痈疽之法“凡疮初起，七日之前，或已灸之，后未服他药，宜用蟾酥丸一服得汗解为妙，或万灵丹发汗亦可。所谓毒气随汗而散，最为捷径”。在卷三《乳痈论第二十六》中记载“初起发热恶寒，头眩体倦，六脉浮数，邪在表，宜散之”。至此明确以汗法治疗乳痈初起、邪在表的理论依据。

2 汗法治疗乳痈临床探微

乳痈是乳房发病率较高的急性化脓性感染性疾病，尤多见于哺乳期妇女。《外科正宗》中所载“乳房阳明经所司，乳头厥阴肝经所属。乳子之母，不能调养，以致胃汁浊而壅滞为脓。又有忧郁伤肝，肝气滞而结肿，厚味饮食，暴怒肝火妄动结肿”。由此可见肝胃郁热，乳汁郁积，感染邪毒为乳痈发生的主要原因［5］。

2.1 汗法治乳痈初期，重在散表邪 根据病程乳痈分为初期郁滞期、酿脓期、溃后期。其中初期治疗尤为关键，治疗及时得当，能快速缓解症状、截断病情进展、改善预后。中医药治疗初期时提倡在乳汁色白无腥味时继续哺乳［5］，是急性乳腺炎初期郁滞期的一线治疗方案。而对于乳痈初期的治疗，多数学者治疗上赞同“以通为用”的治疗原则，治法或以疏肝理气为主、或以清热解毒为主，或以温阳散结为主［6］。但细究乳痈初期患者，全身症见发热恶寒、甚或高热反复，头身疼痛，六脉浮数，皆为邪在表之征象。邪在表，病变部位在肌表，选用解表方药，能更好地疏通肌表营卫之气，使疮疡得以消散［7］。因此汗法、解表法在乳痈初期也是重要的治法之一。疏通表邪，冀毒邪从表、从外而解，使邪有出路而消痈败毒，符合乳痈治疗贵在于通的基本法则［8］。

外吹乳痈初期俱表证时应用汗法可使病症快速缓解痊愈，及至酿脓成腐，虽有表证，也应慎用汗法。《医宗说约·外科赋》提到“发散非溃后所宜”［9］。 故根据《医宗金鉴·外科心法要诀》谓之“内消表散有奇功，脉证俱实用最灵”，汗法应用于乳痈以病在初期，症见发热恶寒、头身疼痛、口干溲赤，舌苔薄黄，脉象浮数的全身症状，局部焮红肿痛、未酿脓为辨证要点。

2.2 辛温辛凉轻剂以解表，清热解毒药并重 乳痈致病感染邪毒是重要发病因素，即现代医学认为急性乳腺炎主要由金黄色葡萄球菌感染所致［10］，热、毒是乳痈的主要致病因素，乳痈初期兼具表证应用汗法时，临床结合刘河间提出的辛凉解表法以治热性病的治法治则，以辛温、辛凉同用，增强疏泄开表之力［11］，缓解发热恶寒、头身疼痛的症状。具体选用药物时，考虑哺乳妇女，尤其是新产妇，气血大伤，津液亏虚，在《素问病机气宜保命集·妇人胎产论第二十九》中论述“治胎产之病……为三禁：不可汗、不可下、不可利小便。发汗者，同伤寒下早之证”。但张景岳对产后不可汗，提出新的见解“可勿谓新产之后不宜表散，但当酌其虚实而用得其宜耳”。认为产后外感发热，当汗则汗，灵活运用解表法，不可拘泥于古人一说［12］。因此在应用汗法治疗外吹乳痈时，考虑产后哺乳期体质特点，选用解表药物时，不用麻黄、桂枝峻剂，选用荆芥、苏叶、苏梗、柴胡、白芷辛温解表轻剂；不用辛凉大寒的石膏、知母，选用金银花、牛蒡子、连翘等辛凉解表轻剂。根据患者发热程度调整剂量，使汗出有度，表证得散，津液得护。同时配合选用蒲公英、漏芦、紫花地丁、野菊花、全瓜蒌等性味苦寒的清热解毒药物，直接针对感染邪毒这一重要发病因素，辨病与辨证相结合，使乳痈初期早期治愈。

2.3 煎服得当 药物煎服得当，直接影响到药物发挥作用及临床疗效。解表药具有归肺经、味辛、发汗散风，富含挥发油的共同属性［13］。荆芥、紫苏、柴胡、金银花、牛蒡子等经现代药理分析，挥发油是主要的有效成份之一［14-18］。有学者认为，解表剂中，辛温解表药中的荆芥、紫苏，及各辛凉解表剂煎煮时间宜短［19］。由此可见，在煎煮时，煎煮时间过长可能影响有效成分的含量，以武火短时煎煮可以减少挥发性成分的损失。符合《温病条辨》银翘散方后注中所强调“香气大出，即取服，勿过煮”的煎煮方法。

对于服法，辛凉发汗以银翘散为代表，《温病条辨》记载“病重者，约二时一服，日三服，夜一服；轻者三时一服，日二服，夜一服；病不解者，作再服”，取“时时轻扬法”；辛温发汗以桂枝汤为代表，以汗出热退即止，“若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽”，半日之内可服完一剂，“若病重者，一日一夜服……若病不解，乃服至二三剂”［20］。参照前法，乳痈初期发汗解表以辛凉辛温同用，宜采用短煎频服法，煎煮药物以武火快煎，服药后发热不退，增加服药频次，取其微汗之功，达到遍身微似有汗，忌大汗，热退即停用汗法解表，使邪气得退，正气得护。

故外吹乳痈症见发热恶寒、头身疼痛、脉象浮数等表证，乳房局部焮红肿痛等热证，通过汗法解表，以辛温辛凉轻剂，通过短煎频服、汗出热退即止的煎服方法，合理应用于外吹乳痈初期发热，给该病的早期症状缓解治愈提供了新的思路。

3 验案举隅

黄某，女性，28岁，2017年5月3日初诊，主诉“左乳疼痛伴发热1 d”就诊。患者产后6月余，哺乳期，昨日起左乳疼痛剧烈，伴有发热，微恶寒，大便干结，刻下T：38.5℃。查体：左乳无明显皮肤潮红，下方局部团块，质地中软，压痛明显，左腋下无肿大淋巴结。舌苔薄白，质红， 脉浮数。 查血 WBC 11.5×109/L，N 72.8%，CRP 5.67 mg/L。西医诊断：急性乳腺炎。中医诊断：乳痈，辨属气滞热壅证。治以清热解毒、解表散结。予以加味瓜蒌牛蒡汤发热方：瓜蒌皮10 g，牛蒡子10 g，柴胡12 g，青皮 6 g，王不留行 10 g，路路通 10 g，鹿角片 10 g（先煎），漏芦 10 g，苏梗 12 g，荆芥 12 g，蒲公英 30 g，金银花15 g，炒谷芽15 g，炒麦芽15 g，生甘草6 g。3剂，嘱患者短时煎煮，服后啜热稀粥以助药力，每6小时监测1次体温，T≥38.5℃即再服，低于T 38.5℃每日2服，并嘱继续哺乳，每2小时排空乳汁。二诊：体温记录如下，服药6 h后自测T 37.5℃，12 h后自测T 37℃，18 h后自测T 36.8℃。3剂服完前来复诊。目前无发热恶寒，左乳疼痛消失，查体：左乳无红肿，无异常肿块，下方无压痛，腋下无肿大淋巴结。临床告愈。

按：本案哺乳期女性，四诊合参，辨属外吹乳痈，气滞热壅型。患者因哺乳期间乳汁蓄积，蓄积的乳汁使气血乖违，乳络失宣，乳汁郁久化热酿毒，症见乳房局部结块，疼痛剧烈；初期邪在表，邪正交争，症见发热，微恶寒，苔薄，脉浮数。故治以清热解毒、解表散结。方中柴胡、苏梗、荆芥辛温解表，金银花、牛蒡子辛凉解表，辛凉辛温共用以疏散表邪；蒲公英，与金银花、瓜蒌、牛蒡子、生甘草共用以清热解毒、消痈散结；鹿角温阳散结，配伍大量寒凉药，避免方药过于寒凉，利于乳痈消散；路路通、王不留行、漏芦合用炒谷芽、炒麦芽，通乳药与回乳药共用使乳络通畅，增强通乳散结作用。煎煮法以鹿角先煎后，入其他药物短时煎煮10～15 min，服后啜热稀粥以助药力，增强发汗、解散表邪，使初期外吹乳痈及早康复。

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A Brief Analysis of Diaphoresis on Acute Mastitis in Lactation in Initial Stage

CAI Guoying，SHEN Jun-

min. Wujing Hospital of Minhang District，Shanghai City，Minhang Branch of Yueyang Hospital of Intergrated Traditional Chinese and Western Medicine，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200241，China.

For the diaphoresis treatment of acute mastitis in lactation，brief discussion was made on the following aspects： theoretical basis of the therapeutic principles and methods，clinical application of dialectical points，the choice of the herbs，and methods of decoction and administration.A typical case is attached.

Diaphoresis；Relieving superficies method；Acute mastitis in lactation；Acute Mastitis

R271.44

A

1004-745X（2017）09-1576-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.09.022

2017-06-22）

上海市闵行区自然科学研究课题（2012MHZ080）