名老中医赵化南使用黄芪四二二方治疗慢性肾炎经验浅析

南京中医药大学，江苏 南京 210023

名老中医赵化南使用黄芪四二二方治疗慢性肾炎经验浅析

曾伶俐

南京中医药大学，江苏 南京 210023

结合现代药理研究成果与中医基础理论，整体分析赵化南医师使用黄芪四二二方治疗慢性肾小球肾炎的理论依据，并通过临床诊疗案例进行说明，为综合治疗此病证，标本兼顾，随症加减提供见解与思路。

慢性肾小球肾炎；名老中医经验；黄芪四二二方；标本兼顾

赵化南，主任中医师，江苏省名中医，从事中医内科临床40余载，全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。赵老在中医论治肾系疾病方面具有丰富的临床经验与深刻的见解，笔者有幸跟从赵老学习，受益匪浅，现将其运用黄芪四二二方治疗慢性肾炎的思路与经验浅析如下。

慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是由多种原因引起的、由多种病理类型组成的、原发于肾小球的一组疾病。病程长，呈缓慢进展，有不同程度的水肿、蛋白尿、血尿等表现[1]。其属于中医学“水肿”、“尿浊”、“风水”、“肾风”、“尿血”等范畴。赵老认为慢性肾炎病机较复杂，但总病机为本虚标实。就本虚而言，其发病早期以肺脾气虚多见，疾病迁延到中晚期则以气血亏虚多见，或兼见肝肾阴虚。无论何期，此病的标实常为湿热与瘀血。其临床治疗大法应当以治本为主，兼顾标邪。慢性肾小球肾炎迁延日久易形成气血两虚证(可兼阴虚)，此证临床常表现为水肿，按之凹陷，或兼见尿浊，面唇无华，神疲乏力，头晕目眩，易感冒，舌淡，苔薄白，脉沉或细弱，或见手足心热，耳鸣，舌红少津。黄芪四二二汤由黄芪、四物汤、水陆二仙丹、二至丸、山药与党参组成，可益气补血、滋养肝肾之阴。

1 黄芪四二二汤主要组成及功效

1.1 黄芪 慢性肾小球肾炎为免疫介导的炎性反应，由免疫反应激活各类炎症细胞，然后炎症细胞释放炎症介质，从而造成肾小球损害[2]。药理研究发现，黄芪具有提高非特异性免疫功能及消除实验性蛋白尿的作用。 TNF-a和IL-6是其中起重要作用的炎性细胞因子，二者是大剂量黄芪治疗CGN的机制之一[3]。此外，还有研究表明，黄芪皂苷(AS)能抑制血小板凝集而发挥抗血栓形成、延长动脉血栓形成时间的作用[4]。从而使患者的肾脏及全身血流运行动力得以提高，血流得以通畅，肾小球供氧充足，从而能够逐渐恢复肾的正常功能并延缓肾脏病变的扩大。

黄芪味甘，微温，为补气要药，亦能利水消肿，临床上多用于气虚而致自汗、疮疡难溃难腐、水肿等证。气对水的作用依靠于气的运动、气的推动，此二者是体内津液正常输布与排泄的基础，若气不行水，气不化水，则水液易停聚在体内，继而水湿泛溢肌表，而易致水肿。故应治以补气之法，肺脾肾气得补，气化作用正常，体内水液分布运行与排泄亦得通畅。临床上赵老擅长将稍大剂量的黄芪(常在25～50g之间)用于慢性肾炎后期的治疗与恢复，常取得良好疗效。曾有研究慢性肾炎常用药使用频率的分析表明：党参出现 240次、黄芪出现240次，使用频率最大，其下依次为石韦 168 次，泽泻 142 次，茯苓 139 次， 以下是丹参、 柴胡、甘草等[5]。提示补气之法为治疗慢性肾炎的常用治疗大法。

1.2 四物汤 此方在内外科常用于各种血虚、血瘀证。药理研究发现，当归具有防治肾缺血再灌注损伤的作用，其机制可能与当归对 TNF-α、IL-6 和 bFGF 等细胞因子的调控有关[6]。且有报道称“黄芪、当归配伍用于免疫调节时黄芪用量大于或等于当归用量疗效较好，这与黄芪可‘补气生血、补气行血、补气升阳’的中医理论相吻合”[7]，也通过赵老的临床经验得到了验证。 有药理研究表明，川芎嗪可通过降低糖尿病大鼠肾皮质糖基化终末产物(AGEs)含量调节凋亡相关蛋白Bc1-2和Bax的表达，抑制肾脏细胞凋亡[8]。而白芍的主要成分白芍苷具有解痉的作用,可让处于低下状态的细胞免疫功能恢复正常[9]。熟地对大鼠实验性肾性高血压有降血压、改善肾功能等较好的作用[10]。

中医理论认为，血与津液关系密切。一方面生理上津血同源，两者一损俱损，一荣俱荣。另一方面病理上两者相互影响，血不利则为水，故血瘀既是水肿的病因，也是水肿的病理产物。此外，血能养气，继则肾气得养，水液运行通畅，血液亦能行于脉内，故其对于慢性肾小球肾炎出现的血尿与水肿等症状均有较好疗效。

1.3 水陆二仙丹 金樱子，味酸、涩；芡实，味甘、涩。金樱子生长在山中，具有补肾涩精之功效。而芡实为水生植物芡的种子，具有补脾止带之疗效。一陆一水，固精止带之疗效如仙方。故临床上常常将二者同用，用来治疗肾虚不固之遗精、尿浊。现代研究表明，水陆二仙丹能减轻阿霉素肾病大鼠病理损伤、降低蛋白尿，且在改善营养状况、调节蛋白质及脂质代谢方面有良好作用[11]。

中医认为，一方面因脾虚不运，升清降浊失常，以及肾的封藏作用减弱就会出现尿浊、泡沫尿等症状。另一方面脾阳虚衰，脾气运化水液功能减弱，以及肾气气化蒸腾作用失常等多种原因造成水液输布代谢障碍，从而产生水肿的症状。此方同补先后天之本，彼此资生，共同运化水液，封藏精微。临床上其对于治疗慢性肾小球肾炎产生的水肿、蛋白尿具有良好疗效。

1.4 二至丸 二至丸由女贞子、旱莲草组成，其中女贞子味甘性凉，《本草纲目》记载其具有“健腰膝、变白发”的作用。旱莲草味甘性寒，《新修本草》记载其汁涂发眉，生速而繁”，二者常用来补益肝阴与肾阴。从生理上来看，肝肾关系密切，肝藏血，肾藏精，精血同源，二者相互资生、相互转化。从病理上来说，病程日久，肝肾阴虚，疏泄与固藏功能失常，故精微物质下泄。用二至丸滋补肝肾之阴，肝肾得补，藏泄互用，阴阳相通，精关自固，对治疗慢性肾炎迁延日久出现五心烦热、口燥咽干等阴虚症状疗效明显。

1.5 山药 山药味甘、性平，归肺、脾、肾经，山药温脾肾之阳、补脾肾气阴，平补肺脾肾三脏。肺气主宣发肃降、肺为水上之源，脾主运化水湿，肾主水，三者均参与体内水液代谢，维持代谢平衡。正如《景岳全书·肿胀》篇指出：“凡水肿等证，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其利在脾。故临床上平补肺脾肾三脏之山药对于慢性肾小球肾炎出现水肿之症状有较好疗效。另慢性肾炎病迁日久易导致气阴两虚的发生，或由素体气血不足，或由久服激素，或由湿热伤阴伤气等。山药同补脾肾，先后天兼顾，气阴双补，且微酸兼固涩之用，补敛同用，为治疗慢性肾小球肾炎常用之品。

1.6 党参 党参味甘、性平，归脾肺二经，具有补气、补血的功效，由于其性平，且能补气生津，故称其补气而无刚燥之弊。中气、肺气得补，继而气机的推动和气化功能得以恢复，故能行气利水，如此则恢复水液代谢平衡，可缓解水湿泛溢肌肤之水肿等症。且有研究表明呼吸道粘膜的炎性成为慢性肾炎发生与发展的重要原因[12]，而咽喉为肺的门户，故补肺气，增强肺的正常生理功能对于治疗慢性肾炎具有重要意义。 中医也有喉肾理论，其认为邪气从气道入，结于咽喉，毒随少阴经脉下犯于肾[13]。其也进一步证实了从咽喉与肺论治慢性肾炎的重要性。临床上治疗慢性肾炎赵老经常用黄芪、党参等补肺气之品，且用量较大。另赵老常用其配合四物汤连用，既补气生血，又直接补血，对于慢性肾小球肾炎中后期出现气短乏力、易感冒等气血不足之表现具有良好的疗效。

2 兼顾标邪

慢性肾小球肾炎中后期常兼挟湿热与瘀血的标实之邪。故赵老在治本的基础上，常加用治标之法。且由于慢性肾炎本身的病理特点，固本的同时应不忘祛邪。

2.1 湿热 水湿化热形成的湿热病邪存在于慢性肾小球肾炎的全过程，正如刘河间曰：“ 小便混浊，皆属于热”。湿热病位常可分为上中下三焦湿热，此病常可参考下焦湿热治法。另外，还应辨别湿与热之轻重急缓，治以化湿为主，或清热为要，或清热与化湿并重。治疗湿热的方法有很多，但将湿热两邪分开是临床治疗湿热的重要途径。正如薛生白《湿热条辨》曰：“ 湿热两分，其病轻而缓；湿热两合，其病重而速。”赵老对于湿热病邪临床上常用五苓散类方，寓利小便之意，用淡渗利湿之品，使湿邪有出路。此类药物性平味淡，渗湿利水的作用平缓，但作用持久，清热化湿又不伤阴，能起缓消其水的作用。又因湿为土之气，脾属土，湿土之气同类相召，故根据辨证可适当加入补气健脾之品，如党参、山药。

2.2 瘀血 “久病入络”,慢性肾小球肾炎疾病迁延日久，易致血虚，亦易致血瘀，其病位常在“肾络”。瘀血常致气机阻滞，也影响新血的产生，更使病情变得复杂且缠绵难愈。瘀血与水湿的关系早在《内经》中就有论述，《素问·调经论》云：“瘀血不去，其水乃成”，由此可知水湿与血瘀在生理上相互滋生，病理上互相影响，血瘀既是水肿的病因，也是水肿的病理产物。对于瘀血病邪赵老临床常用活血化瘀利水之法，常用四物汤，赤芍、鸡血藤、桃仁、泽兰、益母草等药。

3 病案举隅

张某，女，49岁，2016年5月22日初诊。 主诉：反复双下肢水肿、泡沫尿8年，伴纳差乏力1周。症见：面唇无华，肢倦怠，咽干，手足心热，舌红少津，苔黄，脉细数。患者诉平时予以“肾复康胶囊、金水宝”等药物治疗，但病情反复，水肿、蛋白尿长期不消退。辅查：尿常规：尿蛋白(+～++)，尿红细胞(+)。中医诊断：水肿(气阴两虚型)；治法：益气养阴，消肿化浊。

处方：生黄芪30g，山药12g，白术12g，女贞子15g， 旱莲草 15g，云茯苓12g，薏苡仁25g，金樱子12g,芡实12g，枸杞子10g，当归10g，白芍10g，赤芍10g，炙甘草5g。常法煎服。经治疗2个月，患者双下肢水肿基本消失，尿中泡沫明显减少，食欲好转，偶有疲乏，无口干。后患者多次来诊，赵老随症加减，随访半年，病情稳定。

按：慢性肾炎反复发作，耗伤正气，故用生黄芪、山药与白术补气，增强体内正气从而能与邪气斗争；亦能补气行水，补气利水，大剂量黄芪也可直接利水。病邪损及真阴，肝肾阴虚，疏泄与固藏功能失常，精微物质下泄，故用女贞子、旱莲草与枸杞子滋补肝肾之阴，从而藏泄互用，精关自固。脾虚不运，升清降浊失常，加上肾之封藏作用减弱从而出现尿浊、泡沫尿等表现，故用金樱子、芡实同补先后天之本，共同运化水液，封藏精微。《内经》云：“ 小便混浊，皆属于热”，加用云茯苓、薏苡仁淡渗利湿，清热化湿而又不伤阴。病情迁延日久，久病致瘀，久病致虚，水湿、血虚与血瘀三者相互影响，且“血不利则为水”，故用白芍、当归与赤芍补血活血，化瘀利水。

4 结语

综上所述，慢性肾小球肾炎迁延日久易出现气血两虚(可兼阴虚)的表现，黄芪四二二方治疗此病证具有充分的理论依据，其临床疗效确切。但在具体运用时先应因人辨证，再辨本虚标实、孰轻孰重，再调整剂量，随症加减，综合治疗。笔者对赵化南教授治疗慢性肾炎的临床经验进行总结与分析，以期为中医药治疗慢性肾小球肾炎提供一定的临床参考。

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FamousTCMDoctorZhaohuanan’sClinicalExperienceofTreatingChronicGlomerularNephritis

ZENG Lingli

Nanjing University of TCM，Nanjing 210023，China

Based on the research of modern pharmacology and basic theory of Chinese medicine,explore the theoretical basis of TCM doctor Zhaohuanan's experience of treating Chronic Glomerular Nephritis synthetically,and illustrate it with the clinical practice so as to provides the opinions and ideas for themodifying the prescription according to symptoms and the comprehensive method, which treats both root cause and symptoms simultaneously.

Chronic Glomerular Nephritis;Famous TCM Doctor Clinical Experience;Prescription Consist of Astragalus and Other Herbs;Treating both Root Causes and Symptoms

曾伶俐(1993-)，女，汉族，本科，研究方向为肾脏疾病的中西医结合论治。E-mail：836615103@qq.com

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2017-09-18 编辑：程鹏飞)