急性冠状动脉综合征负荷量替格瑞洛诱发急性左心衰竭8例

李秀芬，杨敏全，帕尔哈提·吐尔逊

病例报告

急性冠状动脉综合征负荷量替格瑞洛诱发急性左心衰竭8例

李秀芬，杨敏全，帕尔哈提·吐尔逊

1 临床资料

回顾性分析2013-06至2016-10本院急性冠状动脉综合征（ACS）患者服用负荷量替格瑞洛180 mg出现急性左心衰竭的8例患者，其中男性6例，女性2例，年龄40～69（55±7.5）岁，8例患者均排除明显出血、哮喘、慢性阻塞性肺病、急性感染、严重肝肾功能不全、严重心动过缓及二度以上房室传导阻滞。急性左心衰竭诊断标准参照人民卫生出版社第八版内科学。8例患者有吸烟史5例，合并高血压病8例，糖尿病5例，脑卒中病史3例，陈旧性心肌梗死2例，均常规予以阿司匹林，低分子肝素及他汀类、ß受体阻滞剂。诊断急性前壁心肌梗死6例，下壁心肌梗死1例，前壁+高侧壁心肌梗死1例，心功能Killip3级以上4例，左心室射血分数(LVEF)40%以下7例，8例患者经冠状动脉造影证实均为三支及以上血管病变，其中3例为左主干合并前降支90%以上狭窄患者，心电图多数表现8个以上导联ST段改变，冠状动脉血管SYNTAX评分≥23分6例。

8例患者口服负荷量180 mg替格瑞洛，最短10 min，最长30 min出现急性左心衰竭临床表现，其中2例出现粉红色泡沫痰，经积极纠正心力衰竭治疗，6例患者病情得到控制，并行完全或部分血运重建手术治疗，2例患者抢救无效死亡。死亡患者中1例合并心原性休克，经抗心力衰竭及主动脉内球囊反搏泵(IABP)置入，急诊冠状动脉造影结果不宜行支架置入，保守治疗10 h仍反复胸痛发作，急诊行冠状动脉旁路移植术（CABG），术后第3天死亡。

2 讨论

替格瑞洛是新型的血小板P2Y12受体拮抗剂，由于其不受基因影响，与氯吡格雷相比更高效，无耐药性，不存在血小板低反应性等特点，近年来受到欧美指南的推荐，PLATO研究是替格瑞洛的里程碑式研究，设计严谨，统计学差异显著，结果令人信服。但PLATO研究中东亚人群比例只占到5.9 %，替格瑞洛在中国人群的应用还需要进一步研究验证。

本研究中不管是从高血压、糖尿病、高脂血症及吸烟等危险因素方面，还是从临床资料来看，均为冠心病中的极高危人群，心肌缺血及损伤范围大，心肌细胞能量供应匮乏，心脏泵功能障碍，LVEF低（LVEF 40%以下构成比0.88），本身不良事件风险很高，经积极的纠正心力衰竭等治疗方案，在病情允许的情况下实施了积极的血运重建手术，但结局并不理想，其中6例病情逐渐控制并稳定，但住院时间普遍偏长（14±3.5）天，2例患者死亡，这一结果必须引起临床医师重视和反思并从中汲取教训。

替格瑞洛致呼吸困难，加重心力衰竭的可能机制目前较普遍被接受的观点有：（1）腺苷堆积理论，抑制红细胞对腺苷的再摄取；诱导ATP从红细胞释放、蓄积并降解为腺苷；直接代谢为腺苷类似物。（2）类输血相关急性肺损伤（TRALJ），替格瑞洛与受体的可逆性结合特征导致了红细胞过早衰老和凋亡。与可逆性P2Y12受体抑制剂重复的结合—解离过程加重了血小板损伤，肺循环中聚积的大量衰老、耗竭和被破坏的血小板被免疫系统认为是“外源性物质”，并启动了凋亡程序，导致类TRALJ的发生，引起呼吸困难。本研究中8例患者病情高危，出现呼吸困难加重，诱发急性心力衰竭，由于患者病情危重，客观上不可能给临床医师停药观察的时机，导致病情急转直下，甚至死亡的灾难性后果，值得我们深思。因此针对临床上缺血范围大，尤其是前壁心肌梗死的患者如果病情不稳定，血流动力学障碍并需急诊血运重建，评估其急性心力衰竭的风险性大，可以选择氯吡格雷的负荷量，待血运重建后再考虑换用替格瑞洛，将此类危重患者的风险降到最低，获益更大。

2017-02-16）

(编辑：汪碧蓉)

830001 新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市，新疆医科大学附属中医医院 心脏中心（李秀芬、帕尔哈提·吐尔逊）；上海交通大学医学院附属第九人民医院（杨敏全）

李秀芬 副主任医师 硕士 研究方向：心血管危重症 Email: 121327a@sina.com 通讯作者：帕尔哈提·吐尔逊 Email ：Peht324@sina.com

R541.4

A

1000-3614（2017）12-1234-01

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.12.023