冠状动脉造影后并发造影剂脑病一例

韩镜

病例报告

冠状动脉造影后并发造影剂脑病一例

韩镜

1 临床资料

患者女，84岁，于2017-08-16 8:40主诉“间断胸闷、心悸、气短3个月”门诊轮椅入心内科。既往高血压20余年；慢性支气管炎20年；结肠息肉手术术后5年；无吸烟、饮酒史；无药物、食物过敏史；否认家族遗传疾病。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，未见四肢肌力异常，双侧巴宾斯基征阴性；心电图：完全性右束支传导阻滞；心肌梗死四项阴性；血常规示红细胞计数3.53×1012/L，血红蛋白91g/L，红细胞压积29.30%，余正常；糖化血红蛋白6.20%；生化全项及其他常规检查均正常。诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅱ级、高血压2级（高危）。2017-08-18 9:00冠状动脉造影，术中应用优维显100 ml，左前降支未见狭窄，可见散在斑块及钙化，心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）血流3级，余正常。患者术中未诉不适，心率60次/min，血压120/80 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），9:20欲拔除动脉导管时患者出现意识丧失，左侧肢体肌力为0，双眼向右侧凝视，急诊头颅计算机断层摄影术（CT）检测未见明显脑出血，10:12行双侧颈动脉造影：颈动脉、大脑中动脉、大脑前动脉未见狭窄及出血，患者意识恢复，左侧肢体肌力恢复至4级。考虑患者头颅CT示蛛网膜下腔多发高密度影，造影剂脑病？蛛网膜下腔出血？头颅动脉成像未见大血管阻塞，头颅核磁共振（MRI）未见蛛网膜下腔出血信号，初步诊断为造影剂脑病。10:55转CCU，11:22、12:57、21:15、19日6:15出现癫痫发作，意识丧失，全身抽搐，予以口咽通气道开放气道，面罩吸氧，约束带保护性约束四肢，留置右锁骨下深静脉置管及尿管，予以镇静、水化、抗癫痫、降颅压等药物治疗，患者双侧巴宾斯基征阳性，肢体活动异常，镇静状态。18日20:00头颅CT：脑组织肿胀明显，右侧较左侧明显，右侧半球、左侧额叶、左侧枕叶明显，蛛网膜下腔高密度影较前明显吸收。患者19日6:30癫痫发作后出现心跳骤停，立即胸外按压，气管插管，呼吸机辅助呼吸。血气分析pH 7.0，PCO226.3 mmHg，PO2174 mmHg，SO297.1%，K+3.3 mmol/L，cLac 12.9 mmol/L，测得中心静脉压（CVP）6 cmH2O，血常规：白细胞计数18.05×109/L，中性粒细胞百分率92.5%，红细胞计数2.62×1012/L，血红蛋白67 g/L，红细胞压积23.60%，血小板计数298×109/L，心肌梗死四项：肌酸激酶同工酶15.24 ng/ml，肌红蛋白2 620.00 ng/ml，心肌肌钙蛋白T（cTnT）0.122 ng/ml，N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）1 659 pg/ml，降钙素原7.52 ng/ml，体温最高39.8℃，予以补钾，纠酸，激素、抗生素静点，冰毯降温，红细胞2 U静脉点滴。20日头颅CT：右侧大脑半球明显肿胀，较前对比脑沟内高密度影明显减少。21日头颅CT：右侧半球广泛病变，水肿改善。21日20:00患者清醒，巴宾斯基征阴性，22日拔除气管插管，去除冰毯。28日头颅MRI：右侧大脑半球广泛皮质下白质变性；双侧放射冠区、半卵圆中心区及额顶叶皮层下多发腔隙性梗死灶及缺血灶，右侧脑室后脚旁及右侧顶叶皮层下新发梗塞灶；老年性脑萎缩，双侧上颌窦及乳突炎。患者病情较平稳，30日转神经内科继续治疗。

2 讨论

造影剂脑病（Contrast-induced encephalopathy，CIE）是一种由于使用血管造影剂而导致的急性、自限性、预后良好的短暂神经系统功能紊乱。最近国内的一项研究显示行血管造影后CIE发病率为0.51%。研究发现造影剂高渗相关的化学毒性和直接的神经毒性是CIE的发病基础，高龄、高血压等为高危因素。造影剂种类和剂量的选择也是其发生的重要因素。CT出现异常的皮质增强及脑水肿，蛛网膜下腔及纹状体的对比增强。诊断CIE还须排除脑血栓栓塞和脑出血。该案例以精神障碍、癫痫发作为典型表现，有高龄、高血压等高危因素，出现典型的CT表现，经有效水化、降颅压等治疗后病情平稳。该案例给笔者的启发是谨慎选择造影剂，准确评估高危因素，迅速诊断，充分水化等可有效防治CIE。

100029 北京市，中日友好医院 CCU

韩镜 护师 学士 主要从事临床护理 Email：848345927@qq.com

R54

A

1000-3614（2017）12-1176-01

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.12.008

2017-01-20）

（编辑:许菁）