慢性病管理中生活方式依从性研究现状分析

岳荣， 岳英

·社会因素与健康·

慢性病管理中生活方式依从性研究现状分析

岳荣1， 岳英2

近年来，我国慢性病管理与控制工作越来越强调生活方式的改善。如何提高居民和患者生活方式改善的依从性，成为慢性病控制成败的重要决定因素之一。通过文献研究，并结合工作实践，阐述了慢性病管理中生活方式依从性的基本内涵、科学评价、工作实践等研究进展，以促进居民生活方式的调整及提高慢性病控制效果。

慢性病管理； 生活方式调整； 依从性

随着社会经济的持续发展和人们生活水平的不断提高，以及卫生服务质量和卫生条件的改善，我国居民人均期望寿命不断延长，疾病谱发生显著变化。以心脑血管疾病、糖尿病和恶性肿瘤为代表的慢性病在我国居民疾病谱中占居重要位置。慢性病导致的疼痛、伤残、昂贵医疗卫生费用等，给患者的健康状况和生活质量造成严重影响，其持续消耗着宝贵的卫生资源，对社会可持续发展产生较大负面影响。慢性病管理与控制已受到从中央到地方的各级政府和卫生部门的高度重视，但防控效果仍不够理想，慢性病防控形势依然严峻。过去的慢性病管理实践过于关注寻找更好的管理措施、采用更有效的预防或治疗方案，而忽视了居民或患者离开医疗机构后是否遵从医嘱，极少追踪随访患者的依从性。事实上，依从性是直接影响病情发展和治疗效果的重要因素。再好的管理模式，再先进的预防或治疗措施，如果得不到居民或患者的有效配合和依从，也不可能取得满意的效果。对依从性进行测评和评估将有助于区分管理失败是由依从性引起还是管理方案无效，从而指导医务人员作出是帮助改善患者的依从性还是修改方案的医学决策。本研究通过文献研究，并结合工作实践，阐述慢性病管理中生活方式依从性的基本内涵、科学评价、工作实践等研究进展，为促进居民生活方式调整、提高慢性病控制效果提供参考依据。

1 慢性病管理依从性的内涵

国外对依从性的研究始于1960年代，我国对依从性的研究则始于改革开放之后。在传统的依从性研究中，重点的关注领域是疾病治疗的依从性，特别是服药依从性。随着生物-心理-社会医学模式的建立，卫生服务不仅关注疾病的治疗，疾病预防和康复也同样重要。慢性病管理包括了从预防、治疗到康复的全过程。按照世界卫生组织对依从性的定义，慢性病管理依从性可表示为居民或慢性病患者的行为，如服药、饮食控制、生活方式改善等与慢性病管理者推荐的行为相符合的程度。根据依从性的不同内容，依从性评估可采用不同的方法，常用方法包括问卷调查法、直接询问法、药物服用记录登记法等[1]。依从性的同义词或近义词有遵医行为、顺从性、顺应性、遵医性等，英文常用adherence或compliance等词，偶见使用commitment或concor-dance。在慢性病管理中，无论预防、治疗，还是康复指导，持续时间均很长。因此，与其他疾病的管理相比，慢性病管理的依从性显得尤为重要。慢性病管理者对居民或患者开出的健康处方中，最常见的是生活方式调整和服药。其中，生活方式的调整涉及到很多方面，也贯穿于预防、治疗和康复的全过程。服药则主要是一种治疗手段。值得注意的是，依从性不是完全强调病人严格遵循医嘱的程度，而是强调患者主动参与，提倡患者与卫生服务提供者的合作关系，鼓励患者采取积极措施进行自我健康管理。对自我管理的不依从，也属于依从性的范畴。

2 慢性病管理中生活方式依从性及国内研究现状

大量慢性病管理工作人员发现，即使严格按照国家相关临床实践指南，并结合自己的临床经验，对居民或患者开出个体化健康处方，包括健康教育、服药、生活方式调整等，慢性病的预防与治疗效果依然不够理想，甚至无效。重要原因之一是在长期的预防与治疗过程中，居民或患者常常难以完全遵从慢性病管理者推荐的行为，从而导致预防或治疗失败。

慢性病管理依从性主要包括服药依从性和生活方式调整依从性。近年来发布的国内外慢性病防治指南均指出，单纯的药物治疗并不能获得慢性病控制持久且良好的效果。慢性病管理必须重视生活方式的调整。生活方式的改善，不仅有利于慢性病的治疗效果，还能预防慢性病、延缓慢性病的进展。许多良好的生活方式同时有利于多种慢性病的预防和控制，如戒烟限酒、多吃水果蔬菜等。

在当前有关慢性病管理依从性的研究中，仍以服药依从性为主，特别是高血压服药依从性和糖尿病药物治疗依从性等。通过对中国知网进行初步检索发现，与慢性病管理相关的生活方式依从性研究的文献不到20篇。研究的疾病主要是高血压，其次是糖尿病。研究的内容主要是对生活方式依从性进行调查或评估。

3 慢性病管理中生活方式依从性评估现状

要进行有关慢性病管理依从性特别是生活方式调整的依从性研究，准确有效地评估依从性水平是前提条件。目前在我国慢性病管理依从性研究中，过多关注服药依从性的评估，但对于评价难度相对较大的生活方式调整依从性的评估研究较少。

目前关于生活方式依从性评估的研究，几乎均采用量表评估法。一种是国外研究的量表，如Lahdenperä等[2]编制的高血压患者治疗依从性评估表，分5个维度：生活方式(对低脂和低盐饮食、体育锻炼进行评估，3个条目)、意图(4个条目)、态度(3个条目)、责任(2个条目)、吸烟(1个条目)，共13个条目。再如美国医学结局研究组(MOS)开发了可用于高血压、糖尿病、心脏病患者依从性评估的两个量表，分别是Medical Outcomes Study Specific Adherence Recommendations(MOSSAR)和Medical Outcomes Study Specific Adherence Behaviors(MOSSAB)。这两个量表均为15个条目，涉及生活方式的评估，如遵循低盐、低脂饮食，减轻体质量，规律锻炼等多个方面[3]。另一种是国外量表的中文修订版，如健康促进生活模式量表的中文修订版。该量表不是专门针对某一种或几种慢性病设计，但可用于慢性病管理中生活方式依从性的评估。该量表包括6个因素，涉及53个条目[4-5]。此外，国内学者在评估生活方式依从性时，常根据研究目的自行设计依从性评估问卷，如朱云联等[6]对高血压治疗依从性的评估。

4 我国慢性病管理中生活方式依从性评估存在的主要问题

近年来，医学研究人员和医务工作者在寻找慢性病管理效率不够理想的原因时，对居民或患者进行深入随访，发现其中有不少人离开综合医院或基层医疗机构(如社区卫生服务中心和乡镇卫生院)后，常常将医生建议的健康生活方式抛之脑后，药物服用几天后若未发现明显效果即自行停止服药，或自我感觉病情已完全好转(实际上还需继续服药)就不再服药。如何客观有效评价和显著提高慢性病管理依从性成为摆在慢性病管理者面前的新问题[6]。通过文献综述发现，我国慢性病管理中生活方式依从性评估的研究还处于起步阶段，存在诸多问题。

4.1 生活方式依从性评估研究严重不足，受重视程度不够

对中国知网中有关主要慢性病依从性研究的文献进行检索和分析后发现，服药依从性研究占绝对优势，生活方式依从性研究较少。可能与以下因素有关：第一，服药依从性相对比较好评估，而生活方式依从性的评估较为困难；第二，服药依从性评估一般有较为固定的评估周期，而生活方式依从性的评估周期难以确定；第三，服药依从性评估有相对成熟的公认量表可以使用，而生活方式依从性评估可供选择的量表较少。另一方面，受传统思维影响，慢性病管理者仍然存在过于相信药物疗效而对生活方式改善的重要性认识不足。因此，学者们认为对服药依从性进行评估的意义大于对生活方式依从性的评估。

4.2 生活方式依从性研究对提高依从性的措施研究较少

我国目前的生活方式依从性研究文献多为通过量表或问卷调查对居民或患者的依从性进行评估，描述生活方式依从性的现状。较少有文献专门研究如何采取有效措施提高依从性并评估该措施的效果[1，7-8]。

4.3 我国尚无公认的生活方式依从性评估量表

在评估慢性病管理中的生活方式依从性时，我国学者要么将国外量表翻译成中文后直接使用，要么使用自行设计的调查表[9]。国外量表直接应用于中国存在的问题包括：①量表本身存在不足，如上文提到的Lahdenperä高血压依从性评估表没有对饮酒、血压监测等重要行为进行评测，MOS糖尿病、心脏病和高血压依从性评估量表，与高血压防治指南中相关内容推荐比较，内容不够全面；②翻译成中文后的量表绝大部分没有进行有效的信度检验。孙萍翻译的Lahdenperä高血压依从性评估表中文版虽做了内容效度评定，但调查对象仅15名；③国内外存在较大的文化及医疗环境差异，国外量表能否直接应用于国内尚不明确。自行设计的调查问卷，受主观影响因素的影响较大，且往往内容不全面，问题设计不严谨，调查结果可比性也较差。我国需要研制适合中国的生活方式依从性评估量表。

4.4 生活方式依从性研究对预防和康复依从性研究重视不够

我国慢性病管理中，生活方式依从性研究偏重于治疗依从性，而对预防和康复依从性研究重视不够。除了治疗，预防和康复在慢性病管理中同样占据重要地位。生活方式的改善，贯穿慢性病管理的全过程。良好的生活方式不仅有助于慢性病的治疗，而且能预防慢性病的发生，减缓慢性病的进展。目前的文献研究表明，我国慢性病管理中生活方式依从性研究偏重于治疗依从性，而对预防和康复依从性研究的重视程度不够。这可能与我国医疗系统当前对预防和康复的重视程度尚有待提高的大环境有关。对慢性病的管理，从“三级预防”入手，全面推进，同样体现在生活方式依从性的评估当中。

总之，居民或患者的依从性是慢性病管理成效的重要决定因素。改善生活方式是慢性病管理工作中最常开出的“处方”，涉及高血压、糖尿病、冠心病等主要慢性病预防、治疗和康复的全过程[10]。如何有效评估和降低慢性病管理中生活方式依从性，是值得研究的重要课题。我国生活方式依从性研究尚处于起步阶段，受重视程度还不够，尚存在较多问题。医学研究人员、医务工作者，以及卫生部门和患者均应重视生活方式改善对于慢性病管理的重要性，共同努力提高慢性病管理中生活方式改善的依从性，切实降低慢性病的发生，有效遏制慢性病的严峻形势，促进居民健康。

[1] 段维，王洪源，罗樱樱，等.糖尿病前期人群中生活方式干预的依从性评价方法[J].中国糖尿病杂志，2014，22(1)：21-24.

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[10] 董骏武，罗庆，刘军安，等.慢性病管理与区域医疗卫生服务体系的优化[J].中国社会医学杂志，2013，30(5)：299-301.

Research Status of Lifestyle Compliance in Chronic Disease Management

YUE Rong，YUE Ying.

Urumqi Center for Disease Prevention and Control，Urumqi，830026，China

Recent years，the improvement of lifestyle has been increasingly emphasized in chronic disease management and control work. How to improve the compliance of the lifestyle improvement of the residents and patients becomes one of the important determinants of the success of chronic disease control. Through literature research，combining with the working practice experience，the present study aimed to identify the basic connotation，scientific evaluation，work practices，and research progress of lifestyle compliance in chronic disease management，and to provide reference to promote the adjustment of residents' lifestyle and the effect of chronic disease management and control.

Chronic disease management； Lifestyle adjustment； Compliance

乌鲁木齐市卫生局项目(201309)

1乌鲁木齐市疾控预防控制中心，新疆乌鲁木齐，8300262新疆医科大学第二附属医院，新疆乌鲁木齐，830063

R161

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.01.012

2016-03-14)(本文编辑 杨婷婷)