将远程医疗纳入基本医疗保险的研究

杨一驰， 张雪晖

·卫生政策与管理·

将远程医疗纳入基本医疗保险的研究

杨一驰， 张雪晖

将远程医疗纳入基本医疗保险的报销范围，促进其应用与推广，有助于提升基层、欠发达地区医疗水平，合理化就诊结构，优化转诊模式，符合基本医疗保险的原则，且操作上为亦可行。为保障基本医疗保险金不因此被滥用，政府还需制定合理的报销上限与报销比例、明确远程医疗服务中各方的责任关系、建立有效的监督机制。

远程医疗； 远程会诊； 基本医疗保险

远程医疗(Telemedicine)是运用计算机、通信网络、医疗技术与设备，通过对数据、语音、视频和图像等资料进行远距离传送，实现专家与病人、专家与基层医务人员之间“面对面”沟通的新型医疗模式。远程医疗的操作流程通常为：远程医疗服务申请方通过电子邮件、网络平台等途径向远程医疗服务提供方提出申请，服务供方的相关职能部门审核后予以安排。例如，温州医科大学附属第一医院提供远程会诊服务，下级医院向该院申请远程医疗支援时，需在该院网站上下载、填写远程会诊申请单，通过电子邮件发回温州医科大学附属第一医院远程会诊中心，由医务部审核后安排医师远程会诊。目前在我国，远程医疗服务仍没有大范围地被纳入基本医疗保险享受切实的政策优惠，这不利于远程医疗的推广使用与健康发展。

1 将远程医疗服务纳入基本医疗保险的意义

医疗资源分配不均是我国医疗体制改革中迫切需要解决的问题，开展远程医疗服务其本质正是让医疗资源通过电子信息技术手段在网络空间内实现再次分配。将远程医疗服务纳入基本医疗保险，就是利用制度的实际优惠鼓励远程医疗服务的合理使用，进而缓解医疗资源分配不均带来的诸多问题。

1.1 有助于解决基层医疗机构、欠发达地区医疗资源匮乏问题

地方优质医疗资源往往集中在大型三级甲等医院，基层医疗卫生机构缺乏诊疗力量。远程医疗服务的再分配作用，可以使中心医院优质医疗资源下沉，惠泽基层医疗机构。基层医生一旦遇到把握不准的疑难病例，可通过邀约上级医院的专科医生开展远程会诊，为患者寻求诊疗意见。杭州市四季青街道社区卫生服务中心于2012年10月开展远程会诊服务，诊疗力量得到提升。截至2013年12月，该中心通过邀约上级医院医生远程会诊，共指导42位患者调整用药，建议5位糖尿病患者启用胰岛素，建议3位肾功能不全的高血压病人住院治疗[1]。

欠发达地区缺少先进的医疗器械与管理模式，也难吸引到优秀的医务人才。针对以上问题，远程医疗也是一剂良方。地处北大西洋的佛得角共和国从2009年起便有心脏畸形患儿利用远程医疗接受葡萄牙心脏病医生诊治，行心脏外科手术的事例，被认为是儿童医护的重要进步[2]。第二军医大学附属长征医院开展远程医疗服务，帮助无锡市第四人民医院成功诊断当地多例疑难皮肤病病例[3]。

1.2 有助于解决就诊结构不合理问题

目前民众对基层医疗卫生服务机构的认可度仍不高。2013年6—8月的一份针对广州市社区居民的调查显示，仍有37%的社区居民没有在社区卫生服务机构就医的经历，而有此经历的居民中仅有42%患小病时愿意再次选择社区卫生服务机构[4]。社区医院遭冷遇，大型三甲医院却过于热闹，厦门大学附属第一医院长期承受日门诊量2万人次以上的沉重压力。通过远程医疗的牵线搭桥，将基层医疗卫生服务机构同大医院紧密联系，提升前者的医疗力量，使病患对基层医疗卫生服务机构的信任提升，有助于促成小病进社区、大病进医院的分级诊疗新格局。

1.3 有助于优化转诊模式，缓解医院医疗资源浪费与百姓看病贵问题

基于远程医疗技术构建的新型转诊模式可减少医疗资源浪费，节约病患的就医成本。过去，就诊于基层医院的疑难病患者不得不转诊至大医院寻求诊治，在这期间患者需负担食宿、交通、误工等成本，位处偏远地区的患者尤甚。而在远程医疗技术的帮助下，患者可免受转诊颠簸之苦，大医院的医疗资源消耗亦可减少。有研究团队为研究法国南部比利牛斯远程医疗网络对神经外科患者医疗相关费用的影响，调查了172份有转诊需要的病案。结果显示，远程医疗为他们共节约住院治疗开支198 643欧元，运输费用172 533欧元[5]。在新疆喀什地区第一人民医院6 928例远程会诊病例中，仅有415例转诊上级医院，大大减轻上级医院的压力；6 594位病人留在属地治疗，人均节约6 726元[6]。

2 将远程医疗服务纳入基本医疗保险的可行性分析

2.1 符合基本医疗保险原则

远程医疗服务的开展可有效提升医疗卫生资源的利用率，保障人民的健康权利，符合基本医疗保险注重效率的原则。远程医疗服务是基层、偏远地区医生遇到疑难病例无力诊治时不得已向上级医院申请的必要的医疗服务，符合基本医疗保险保障基本需求的原则。它同院外会诊、出诊有本质区别，不要求医务人员发生空间上的转移。在远程医疗中被邀约的医师不必离开岗位，坐在诊室的摄像头前即可会诊病例，不消耗额外的医疗资源。且许多疑难病例的诊疗可由专家于远端指导基层、偏远地区医疗卫生机构的医务工作者执行，降低患者转诊率，让医疗资源的使用效率不减反增。

2.2 远程医疗服务供体与受体皆已成熟

我国远程医疗服务推进在现实层面曾为两大问题所阻：大医院缺少远程医疗会诊中心和社区卫生服务中心、村卫生室等基层医疗机构覆盖率低。时至今日，以上问题已基本解决。

北京、上海、广州等一线城市大医院已经开始为有需要的地区提供远程医疗支援，甚至连我国台北医学大学双和医院都开始为大陆医院提供远程医疗服务。浙江大学医学院附属第二医院开展门诊化远程会诊以来，每天会诊量达20～30例[7]。二三线城市医院和各地基层医疗卫生机构也积极进行信息化建设，为接受远程医疗支援做好了准备。如今我国医疗卫生体制改革已经初步完成基层医疗卫生服务体系的覆盖工作。社区卫生服务中心、村卫生室等基层卫生机构已覆盖城市与农村，例如，在山东全省，扬州、嘉兴等许多地区基层医疗机构的覆盖率已达100%，这使得远程医疗服务的充分开展成为可能。

在对BIM技术进行具体应用的过程中，其可以在建筑体热环境性能的模拟节能设计中发挥重要作用。具体的应用作用主要体现在可以利用BIM技术进行建筑物热岛效应的分析，并建立起适宜的绿化系统对其热岛情况进行改善与处理，进而促进建筑物的舒适度提升，避免建筑物使用中热岛效应带来的空调能耗提升现象。

2.3 医疗保险基金有力负担远程医疗服务的费用

《关于2013年全国社会保险基金决算的报告》指出，我国2013年医疗保险基金收入共计10 800亿元，支出9 355亿元，年结余1 445亿元，结余率13.38%。基金余额充裕。虽然医保难以为PET-CT等费用高昂的诊疗项目报销，但是为远程医疗服务报销并不困难。青岛市医院开展远程会诊的费用仅为150元/小时，基本医疗保险有能力承担。另外，远程医疗服务带来的诊疗、转诊模式优化可有效节约基本医疗保险基金的开支。

2.4 已有成功将远程医疗服务纳入基本医疗保险的先例

目前，衢州市常山县、内蒙古阿拉善地区等已将远程会诊费用纳入新型农村合作医疗制度报销范围。患者在阿拉善盟中心医院接受远程会诊，产生的费用个人自付30%，其余70%按盟中心医院住院报销比例补偿。青岛市政府于2014年1月指定11家试点医院将远程会诊费用纳入医保范围，患者在试点医院接受远程会诊服务产生的费用可报销80%[8]。一些地区正积极促使远程医疗服务进入基本医疗保险，2014年1月10日，沈阳市人大代表韩春荣提案，主张将远程医疗纳入医保，让群众得到更多实惠[9]。值得一提的是，远程医疗不存在异地医保报销问题。以内蒙古阿拉善盟中心医院为例，患者在该院接受北京、上海等地医院的远程会诊时，医患关系仅存在于盟中心医院和患者间，而提供远程医疗支持的异地医院和盟中心医院为医学咨询关系，因此患者的医疗记录、账目不会在异地生成，其诊疗费用按本地医疗进行报销即可。远程医疗提供方医院的报酬则由盟中心医院负责结算。由此可见，将远程医疗纳入基本医疗保险是完全可行的。

3 将远程医疗纳入基本医疗保险应注意的问题

3.1 制定合理的报销上限与报销比例

目前，我国的远程医疗服务依据受众定位，可以分为针对高收入人群开展的特需远程医疗和针对一般人群开展的常规远程医疗。前者服务收费较高，如厦门大学附属第一医院同解放军总医院合作开展的远程会诊服务费用为850元/次，不符合基本医疗保险保障基本医疗需求的原则；后者服务收费较低，如青岛市11家试点医院的远程医疗服务，收费每小时仅150元。为了避免特需远程医疗对基本医疗保险经费造成不必要的占用，各地方政府需要为远程医疗制定合理的报销额度上限，超额费用基本医疗保险不应予偿付。此外，若一家基层医疗机构同时接受多家医院的远程医疗支援，它的患者在接受远程医疗时会倾向选择其中知名度较高、诊疗力量较强的医院作为服务的提供方，可能造成医疗资源的不合理使用。所以，各地方政府还需要制定一个合理的、有梯度的医保报销比例，患者接受的远程医疗服务费用越高，越接近特需医疗，则报销比例应越低。

远程医疗服务带来的成本主要是服务供体医疗机构专家的诊疗费用以及供体、受体医疗机构双方的人工、设备维持费用。然而，患者与基本医疗保险所提供的医疗费用却不能仅以供体、受体医疗机构提供的以上成本的比例进行分配。原因在于目前我国关于远程医疗服务各方责任界定尚不明确。在当前实践中，远程医疗服务供方提供的诊疗思路仅作为受体医疗机构医师的参考意见，供方医疗机构不对其提供的方案负担法律责任。这就使得两个医疗机构共同参与的医疗活动中，全部的风险成本皆由受体医疗机构承担。这一风险成本难以量化，所以远程医疗服务供体、受体医疗机构之间针对医疗费用的分成难以做到公平合理。为了合理偿付，明确其间各方责任势在必行。

3.3 建立对应的监督管理机制

传统医疗服务对应的基本医疗保险监督模式是医保定点医疗机构审批、监督、控制参保患者的医疗行为，而由政府机构监督医疗机构的医疗行为。这一监管模式对于远程医疗同样适用。作为补充，我们可以借鉴美国医疗保险中健康维持组织(HMO)计划的运作经验。HMO计划要求参与其中的基层全科医生在医疗服务过程中担当守门人的角色。除紧急医疗情况外，病人需要从全科医生处得到许可，才能看专科医生或是其他医生，病人若未经许可自行转诊将不能得到医疗保险的补偿[10]。同理，患者就诊于基层、欠发达地区的医疗卫生机构，其接受远程医疗服务应得到基层医师的许可。只有当主管医师认为患者所患疾病难以诊治时，才能为病人开据远程医疗许可，而且主管医师有义务根据自身经验，引导患者选择合适的远程医疗供体医疗机构，避免患者一味追求高端服务而造成过度医疗。患者所患疾病难以诊治之处应在患者病案中有明确体现，供相关部门监督。未经许可的远程医疗，基本医疗保险将不予补偿。

此外，远程医疗服务中供方医疗机构同样应当参与到监督中，对滥用远程医疗、浪费上级医院医疗资源的行为，供方医疗机构有权上报卫生主管部门，由主管部门核查、处置。

综上所述，将远程医疗服务纳入基本医疗保险报销范围，充分发挥远程医疗服务对医疗资源的再分配作用，有助于提升基层、偏远地区医疗力量，解决就诊结构不合理、医疗资源浪费与百姓看病贵等问题，对我国医疗体制改革意义重大。远程医疗服务符合基本医疗保险原则，具备进入基本医保的理论条件，同时也具备进入基本医保的现实条件。所以，应当积极鼓励各地方政府将远程医疗纳入基本医疗保险的报销范围，并明确各方责任界定，建立对应的报销、监管机制。

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[9] 张弛.韩春荣代表建议远程医疗会诊费应纳入医保报销范围[N].沈阳日报，2014-01-10(A2).

[10] 张燕源.中美医疗保障制度架构及其比较研究[D].武汉：武汉科技大学，2010.

Study on Incorporating Telemedicine in Basic Medical Insurance

YANG Yichi，ZHANG Xuehui.

Fujian Medical University，Fuzhou，350000，China

Incorporating telemedicine in the expense coverage of basic medical insurance and promoting the application and popularity of telemedicine，which will help improve the medical level of grass-roots medical institutions and underdeveloped areas，rationalize visiting structure and optimize referral model，is feasible in operation and also conforms to the principle of basic medical insurance.In order to ensure no abuse of basic medical insurance fund，the government should set an upper limit of reasonable expense，realize responsibility relations of each party in telemedicine service and construct effective supervision mechanism.

Telemedicine； Distant consultation； Basic medical insurance

国家级大学生创新创业训练计划项目(201410392023)

福建医科大学公共卫生学院，福建福州，350000

张雪晖

F840.684

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.01.003

2016-02-29)(本文编辑 王芳)