医学模式转变之困惑及其复杂性探讨

罗超应， 罗磐真， 李锦宇， 王贵波， 谢家声

·理论研究·

医学模式转变之困惑及其复杂性探讨

罗超应1， 罗磐真2， 李锦宇1， 王贵波1， 谢家声1

针对现代生物医学所面临的日益严峻的慢性疾病防治挑战，以及“生物-心理-社会医学模式”等新医学模式所面临的“多因素非线性分析”的困惑，在对其进行复杂性科学理论分析与讨论的基础上，论证了以复杂性科学为指导，重视整体相互联系与作用，以“状态分析与处理”为认识方法的“复杂-整体-状态医学模式”，要比简单地增加与并列不同因素的新医学模式更加科学与可行。它必将促进生物医学的进一步发展与完善。

慢性疾病； 医学模式； 复杂性科学； 状态分析与处理

自美国学者Engel[1]1977年提出“生物-心理-社会医学模式”(the bio-psycho-social model)以来，尤其是随着近几十年来多种慢性并发疾病的日趋增多，对其防治所面临的挑战日益严峻，人们对当代生物医学模式等问题进行了深入探讨，提出了不同的“新医学模式”与“战略报告”[2-5]。然而，由于他们主要都是建立在经典科学“单因素线性分析”的认识方法之上，使其在处理多种慢性并发疾病的过程中面临着愈来愈多的困惑与挑战。有鉴于此，本研究从复杂性科学的角度对其作一分析与讨论，并提出“复杂-整体-状态医学模式”的刍议，以抛砖引玉。

1 医学模式转变所带来的困惑与挑战

据《美国医学会杂志》(The Journal of the American Medical Association，JAMA)2014年报道，目前美国有超过1/4的成年人患有2种以上的慢性病，其中14%的人同时患有6种以上的常见病症；超过2/3的医疗费都是用在多种慢性并发病症的防治上，而已有充分证据表明，美国医疗保健系统因为费用高、疗效差，而在多种慢性并发病症的防治上面临着挑战。为此，美国HHS(US Department of Health and Human Services)在2010年发布了“多种慢性病症战略框架”的报告[2]。无独有偶，美国学者Engel[1]针对传统主流医学在医疗、教学与研究中没有为疾病真实发生的社会学、心理学与行为学因素留有空间，于1977年提出了“生物-心理-社会医学模式”(the bio-psycho-social model)；1998年Pauli和White[3]提出了“躯体-心理-社会-文化医学模式”(somato-psycho-socio-cultural model)，2003年李恩与薛智权[4]提出了“生物-自然-社会-心理-个体医学模式”，2009年Tavakoli[5]提出了“生物-心理-社会-文化-地理-精神模式”(bio-psycho-socio-culturo-geoethnic-spiritual model)等。

无论是“多种慢性病症战略框架”还是各种新医学模式的提出，都使生物医学面临着一个“多因素综合作用”的复杂性问题，而传统科学的“单因素线性分析”已无法满足其要求。这是因为，Engel新医学模式虽然能给人以莫大的启示，也广受人们推崇，但其在实际应用中存在的问题很多。如Tavakoli[5]博士2009年指出：恩格尔创立“生物-心理-社会医学模式”的初衷是为避免过分强调生物学作用，提供一种对疾病更整体化的分析方法。然而不幸的是，当其作为一个模式进行教学与推荐时，可以看到学生或年轻的住院医师在试图将患者的抑郁性紊乱症状与临床病史划归是生物学还是心理学范畴时，常常表现出不知所措的迷茫[5]。Mclaren[6]指出：“生物-心理-社会医学模式”的缺陷太严重了，以至于在精神病治疗中再也不能沿用它了。这是由于临床实际中的生物学因素、心理学因素与社会学因素等，不仅常常是相互综合作用的，很难将它们界定区分；而且它们还不是固定不变的，使得传统的“单因素线性分析”根本对其无法准确认识、把握与处理。

其次，医学模式转变所面临的多因素综合作用认识的挑战，也是当前生物医学发展的最大瓶颈。如据Science报道，今天的基因组技术可以对人体基因组进行常规的扫描，以探讨其任何紊乱的遗传学改变，有2 000种以上的单基因疾病已经通过这种方法得到阐明。然而，尽管剩余的2 000余种孟德尔疾病的遗传学改变似乎唾手可得，人们也已作了很多努力，但在普通病、慢性病与复杂性疾病中要获得类似的理解，却令人失望[7]。人类基因组大约有21 000个不同蛋白质编码，而现在这些基因产品近一半的功能只能靠猜测来获得。即使我们知道某一种特定蛋白质的准确功能与结构，把其导入常常具有极其复杂相互作用的细胞后，就像药物治疗一样，其结果很难预料[8]。

2 中西医学结合的启示

2.1 中医学“证候”与“多因素综合分析”

第一，“证候”是疾病发生过程中的一种“病理状态”，是一个多因素综合作用的结果，不可能与某一种因素或组织器官相联系，而往往被认为是不科学的；但也正由于它是一个多因素综合作用的结果，人们就可以通过对它的出现规律进行总结，把临床实际中复杂多变的多种因素连续作用，转变为一个个相对独立而又相对稳定的“证候状态”来认识、把握与处理；从而使中医学在千百年前总结的“六经辨证”“脏腑辨证”“卫气营血辨证”与“三焦辨证”等辨证施治规律，在今天还依旧能够有效地指导中医药的临床实践[9]。其次，由于“证候”不可能与某一种因素或组织器官相联系，使中医学千百年来既没有对致病因素做出像病原体那样的细致详尽的区分，也没有筛选与开发出像抗生素与现代驱虫药那样的针对性高、作用强的药物与治疗方法来；但它通过“状态分析与处理”，对临床实际中的各种因素综合作用及其变化规律的认识与把握，弥补了现代医学对临床实际中各种因素作用的“初始条件”(病理状态)的认识不足，再通过中药、针灸等的“良性双向调节”，而使机体处于更佳状态；从而不仅使中医学辨证施治具有了不可替代性，而且也使中西医学辨病与辨证相结合，在克服中医“无证可辨”与西医“无病可识”之不足的基础上，能够非常显著地提高中西医药的临床疗效[10]。其三，由于中西医学“病”“证”概念各属不同的医学理论体系，在应用中难免互相干扰与影响；尤其是在经典科学观念的主导下，病的概念不断被强化，而证的理念是愈来愈被弱化；前者是不断丰富与发展，而后者则是逐渐枯竭乃至消亡，以至于逐渐演变成了见什么病用什么方药的“对号入座”。结果，辨病与辨证相结合的优势不仅逐渐消失殆尽，干扰了中西医学结合的进一步发展与完善，而且还影响了中医药的临床疗效与社会认知。其一方面，社会上否定取缔中医学的浪潮此起彼伏；而另一方面，中医学界不少人却呼吁要“独立发展”[11]。其四，与此形成鲜明对比的是，中医药在美欧等发达国家的应用却在不断增加，这不能不令我们深思。据估计，美国在1997年约有1万名医师每年为100万名病人进行中医药服务；而根据2007年的美国国家卫生访谈研究(2007 National Health Interview Survey)统计，2006年约有310万成年人接受过针灸治疗，在10年间增加了3倍以上[12]。

2.2 正确认识与处理“多因素综合作用”

第一，由于“单因素线性分析”的巨大成功，往往不仅使现代医学忽视生命活动与疾病发生过程中的多因素综合作用的复杂性，而且也常常忽视或无法准确地对生物机体的整体性进行认识、把握与处理。如现代医学的神经系统、循环系统、免疫系统和各种激素、神经递质等，不仅是联系机体各系统、器官和组织之间，以及机体对外界各种因素(如病原微生物和各种理化因素等)作出反应的重要物质基础，而且更有“下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴”“神经-体液-免疫网络学说”和“生物-心理-社会医学模式”等理论和假说，无不体现着生物机体各部分之间及其与环境之间的“整体联系与作用”思想。然而，人们却为何认为“整体观念是中医学的特点”，西医学在急性病症的防治能够屡建奇功；而当疾病一旦转为慢性，或是在慢性病与复杂性疾病的防治中，尽管其有更充裕的时间与更多的机会去处理，而其效果却为何反而不甚理想，临床毒副反应也比较多见[11]。其二，中医学不仅在理论上强调“整体观念”，而且还通过“辨证施治”——状态分析与处理，从认识方法上落实了对疾病发生、发展与转归的“多因素综合作用”的非线性分析与处理。如中医学辨证施治要因人、因时、因地而制宜，针对不同病例的不同证候，不仅药味，而且每一味药物的临床用量也有很大的不同，而不同于西药的“主要根据患者的体质量来计算”[13]。其三，中医学辨证施治的“状态分析与处理”是一种“多因素综合分析与处理”的方法，从认识方法的角度来说，要较西医学的“单因素线性分析法”更为高级，是后者的进一步发展与完善；但它又必须以后者为基础，不断地以后者的新技术与新方法，来提高与改善其“状态分析与处理”的能力与水平。

2.3 对医学模式转变的启示

从以上的分析不难看出，复杂性是生命活动与疾病发生的最基本特征，而整体性却是其复杂性的根源，“状态分析与处理”是实现对生物整体相互联系与作用的多因素综合作用规律认识、把握与处理的最佳途径与方法。因此笔者以为，以复杂性科学为指导，重视整体相互联系与作用，以“状态分析与处理”为认识方法的“复杂-整体-状态医学模式”，要比简单地增加与并列不同因素的新医学模式更加科学与可行。

3 明确“复杂-整体-状态医学模式”，促进生物医学的进一步发展与完善

3.1 转变科学观念，重视生命活动与疾病发生的最基本特征——复杂性

由于复杂性是生命活动与疾病发生的最基本特征，经典科学“单因素线性分析”的简单化认识方法无法完全准确地对其进行认识与把握，因此必须转变科学观念，以复杂性科学为指导，既要重视对生命活动及其疾病发生、发展与转归过程中的主要因素的认识、把握与处理，也不能忽视各种干扰性因素的存在与作用，尤其是不能忽视他们在临床实际中的变化性。如消化性溃疡、糖尿病、高血压与癌症等愈来愈多的慢性病，似乎与许多因素都有关系，而当人们一个个去考察研究时，却似乎又都说明不了问题，或者是没有特异性与规律性可循，或者是得不出正相关性结果。这些问题如果能从复杂性科学的角度来考察，就会更清楚易懂一些。这是因为复杂系统中各种因素的作用，不仅取决于其因素本身，还与其各种因素所处的环境等“初始条件”有很大关系；而其在临床实际中的变化性，决定了既不能片面地强调某一种或几种因素或药物的作用，也不能简单地通过增加或减少某些因素或药物的作用，来完成对他们的认识与处理。

3.2 走出“单因素线性分析”片面、简单化的认识与处理误区

由于整体性是复杂性的根源，其研究就要重视整体的相互联系与相互作用性，走出经典科学“单因素线性分析”的片面、简单化认识与处理误区，重视“整体大于部分之和”的整体复杂性，以提高对疾病尤其是慢性病认识与处理的全面性与准确性。如在感染性疾病尤其是慢性感染性病症的防治中，一定要走出药敏试验结果这一抗生素使用“黄金标准”的误区，注意综合治疗，处理好抗生素、病原体与机体3者的相互关系，以提高与改善抗生素的临床疗效；从而打破当前抗生素用量愈来愈大、临床疗效越来越差、病原抗药性日趋严重的瓶颈。再如对癌症等疾病的防治，不仅要重视对癌细胞活动的认识与处理，更不能忽视调动与发挥其生物机体各方面的积极作用。

3.3 重视对“初始条件”重要性与“状态分析与处理”科学性的认识

由于“状态分析与处理”是实现对生物整体相互联系与作用的多因素综合作用规律认识、把握与处理的最佳途径与方法，重视对复杂性科学“初始条件”的重要性与“状态分析与处理”的科学性认识，促进中西医学辨病与辨证相结合研究的进一步深入与发展，完成现代生物医学从“受控实验研究”到“临床实际应用研究”的认识方法转变。如中西医学辨病与辨证相结合，不仅可以为其提供认识方法上的借鉴，而且其在这一方面也已经积累了非常丰富的经验与知识，我们今天要改变以往的“重病轻证”甚或“用病的概念来解释与代替证候”的错误思想与做法，不断地用各种新技术与新方法来补充传统宏观“状态分析与处理”之不足，在新的历史条件下与新的实践中总结出新。

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[3] Pauli HG，White KL.Scientific thinking，medical thinking and medical education：questions derived from their evolution in the 20 th century[J].HRDJ，1998，2(3)：156-167.

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The Discussion of Puzzlement and Complexity of Medical Model Transformation

LUO Chaoying，LUO Panzhen，LI Jinyu，et al.

Engineering and Technology Research Center of Traditional Chinese Veterinary Medicine of Gansu Province，Lanzhou Institute of Husbandry & Pharmaceutics Science，CAAS，Lanzhou，730050，China

In view of more severe challenges of the modern biomedical at prevention and cure of chronic diseases，and the puzzlement of the nonlinear analysis for multiple factors of the bio-psycho-social model etc.，it was discussed from complexity science that the complexity-whole-condition model，in which it was directed by complexity science，attached importance to the relations and interactions of the whole，and regarded the "analysis and treatment at the conditions" as its cognitive method，is more scientific and feasible than the bio-psycho-social model etc.，in which new factors were increased and listed simply.It will certainly promote biomedical development and improvement.

Chronic diseases； Medical model； Complexity； Analysis and treatment at the conditions

科技部科研院所技术开发研究专项(2013EG134236)；科技部科技基础性工作专项(2013FY110600-8)

1中国农业科学院兰州畜牧与兽药研究所/甘肃省中兽药工程技术研究中心，甘肃兰州，7300502陕西省户县中医医院，陕西户县，710300

R197.1

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.01.001

2016-02-05)(本文编辑 王芳)