结合岑鹤龄温病思想浅析卫气营血辨证*

王进忠 杨荣源 钟世杰 指导 罗云坚

（广州中医药大学第二附属医院，广东 广州 510120）

·证治探讨·

结合岑鹤龄温病思想浅析卫气营血辨证*

王进忠 杨荣源 钟世杰 指导 罗云坚

（广州中医药大学第二附属医院，广东 广州 510120）

卫气营血辨证是清代医家叶天士提出的温热病诊治纲领，能提示温热病的进展规律及疾病严重程度，但长期以来诸多医家视其为邪气病位的变易，而忽视疾病发展过程中的正邪相争。岭南名医岑鹤龄认为营、血之证临床表现及治法多有重复，均与病邪入血有关，同时他参考疾病发展过程中的正邪变化，提出犯卫、在气、入血、伤阴、亡阳的温热病辨证纲领，一定程度上弥补卫气营血辨证之临证不足，有一定的临床指导意义。

卫气营血辨证 岑鹤龄 正邪相争

岑鹤龄是广东省中医院已故名老中医，其临床经验丰富，中医辨证思路专一，尤其重视古方的搭配应用，在岭南温病、肝病以及中医保健养生等方面造诣颇深。岑老在温病方面结合临床实践，从正邪相争角度对叶天士卫气营血辨证提出异议，并建议将 “犯卫”“在气”“入血”“伤阴”“亡阳”作为温病的辨证纲领。笔者结合近年来温热病的研究进展和温热病流行病学特点，发现岑老温病辨证方法贴近临床实际，能够有效指导临证治疗，具有较高的学术价值，现将该学术思想分享如下，请同道批评指正。

卫气营血辨证是清代温病大家叶天士提出的温热病辨证纲领。他在《外感温热篇》［1］提出“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气方可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地黄、牡丹皮、阿胶、赤芍等物”，后世将此归纳称为卫气营血辨证，确立了温热病辨证论治之纲领，也是叶天士温病学术理论的核心内容。

卫气营血辨证揭示了温热病传变过程中病机变化的普遍规律，对指导临床诊治具有重要意义，为后世医家所推崇。虽然该辨证方法能一定程度上反映病位的深浅与病情的轻重，然而长期以来诸多医家视“卫气营血”为温热病传变的固定规律，误认为是病位的更易，如病邪由气入血，则与气分无关。认为卫气营血代表了疾病传变过程的不同病位，且这些病位固定不变，各自为营。但实际临证过程中相当一部分温病的发展过程及传变规律并非如此呆板，依照临床表现来看往往卫、气尚好分别，而到了营、血则互相重叠，分别并非那么明显。近年来，大范围流行的甲流、登革热等温病传变情况来看，大致可以印证。如何从新梳理卫气营血辨证的学术思想，在临床得以发挥是温热病诊治思想传承与发展的一个重要课题。岑老从温热病临床表现和正邪相争角度给予补充。

1 卫、气易分，营、血相杂，卫气营血的分类方式需要重新考虑

岑老［2］认为，温病乃外感致病，病邪首先从肤表入犯，病侵卫分，即邪在肤表之意，属于表证，卫之与气，分为表里，辨证用药，没有异议。至于营之与血，一为血中之气，一为血中之血，其病位深浅关系不是很清晰，临床难以见到病邪只犯血中之气而不及血之本身的。如温病斑点隐隐则属营，斑疹显露则属血；神智方面，心神不安，烦躁不寝属营，而神昏谵语则属血，这均是程度的不同。叶天士曾言“入营尤可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物”，但仔细分析这些药物，透热转气所采用的犀角、玄参、羚羊角等除入气分之外，也入血分，提示与入血所用凉血散血之生地黄、丹皮、阿胶、赤芍等均具有清热凉血的功效。实际上可以判定入营、入血均需同样采用清热凉血的法则。故而营分与血分只提示病情的轻重不同，而无本质的区别，可把营分和血分合二为一，统称为“入血”。

关于营、血之辨，各医家大致均认为是温病伤阴导致病情的进一步恶化。但对病机实质的理解，意见不一。如刘景源［3-4］认为，卫分证与气分证是人体功能障碍病变，而营分证与血分证则造成了脏腑器质性损伤，血分证“凉血散血”的本质是养血行血。这种观点与罗世伟［5］对“凉血散血”的理解一致，提示营分、血分同属脏腑受损，而伤阴程度不同。通过动物实验或临床研究营分证、血分证的临床及生化特点又有新的发现，如徐应抒［6］发现在卫气营血各个阶段均存在微循环障碍和血液流动性异常，同时血浆黏度也有不同程度升高。杨进［7］通过动物实验发现营分、血分可归属于“瘀血倾向”与“瘀血形成”两种情况，有一定共同性。贺又舜等［8］将大肠杆菌内毒素注入实验白兔体内，发现注入内毒素后白兔的症状、体征出现有规律的阶段性表现，2 h、2~6 h、6~36 h分别与温病卫分证、气分证、营血分证相关。研究过程中验证了卫、气易分，而营、血相杂的特点。

近10年温病卫气营血辨证理论在病毒性疾病诊治中得到广泛应用［9］，在非典型肺炎治疗方面，夏洪生［10］根据临床表现分为初期病邪在卫、中期在气、晚期入营血以及恢复期气阴两伤4个病变阶段，也提示营血辨证的重叠性。韩旭［11］、周琛等［12］治疗甲型H1N1流感患者以及冯玉奇［13］治疗流行性乙型脑炎等均将营血作为同一病情发展阶段及辨证阶段而与卫分、气分区别对待。此外文献报道2013年［14］及2014年［15］广州地区257例与487例登革热病情特征分析，均提示卫分证、气分证临床表现容易辨别，而营分、血分表现实际观察存在重叠性的特点。如彭胜权［16］《温病学》所言血分证病机变化与营分证相类似，只是血分证比营分证更加严重。

病例举隅：患某，女性，35岁，于2013年10月7日以“反复发热伴咳嗽7 d，加重1 d”入院。患者10月2日受凉后开始出现发热，咳嗽，曾于当地医院就诊，胸片提示“左下肺感染”，给予常规抗感染治疗发热反复，于10月6日至我院就诊。接诊患者体温38.0℃，咳嗽，咯少量白痰，周身酸痛，疲倦乏力，无皮疹，二便调。血常规提示WBC 1.71×109/L，NEUT 22.1%，RBC 3.98×1012/L，PLT 104×109/L。胸片提示左下肺感染。登革热抗体检查阳性。舌淡暗，苔黄白腻，脉滑略数。西医诊断登革热、肺部感染、脓毒症，次日入院治疗。中医四诊合参，辨证考虑湿热内蕴，卫分同病，予清热化湿治疗，辨证用药甘露消毒丹加减，并配合欣粒生升白治疗。入院次日患者热退，但口渴，烦躁，四肢及腹部出现米粒样斑疹，瘙痒难忍，兼有牙龈出血，复查血常规血小板进行性下降，以前方加用生地黄、水牛角、赤芍等药物治疗，3 d后患者血小板、白细胞逐渐回升，好转出院。本患者属于登革热轻证，起初卫分、气分症状明显，不难诊断，考虑卫气同病。随着病情发展出现斑疹，同时伴有牙龈出血，则营分、血分证表现同在，并非按照营分、血分渐次传变，营血证并不完全分明，而2013年及2014年［14-15］本地区的登革热大样本分析也均提示营血共见的情况普遍存在。

综上所述，卫气营血辨证中，卫分证、气分证容易鉴别，而营分、血分从动物实验以及临床特征来看，均有诸多相似甚至相同之处，病机本质并无不同，只是提示了病情的轻重，二者可以统归为“入血”。

2 温病演变不能忽略正邪相争，伤阴、亡阳同样需要重视

岑老认为卫气营血辨证主要反映温邪的肆虐与进展，但对病情发展期间的正气情况鲜有描述。任何一种疾病的发生发展均有正邪相争存在，而卫气营血辨证多反映了以邪气为主导的情况而未能述及正气受损的表现。到温病后期出现的伤阴、亡阳更是温邪入血后出现的一系列严重证候，直接关系到患者生死存亡。

诸多中医前辈对温病的论述鲜于涉及伤阳，长期以来产生“伤寒伤阳，温病伤阴”的误解。然而在温病危重症的救治中，亡阳也是疾病后期的主要表现。温病伤阳非独有阴竭可见，甚至在邪势嚣张时更可直伤人体阳气。此外在温病治疗过程中过用寒凉之剂亦可导致人体阳气受伤；或出汗过度而心阳耗损，或因阴损及阳，阴液耗尽，孤阳外越，以上等等均会形成亡阳之证。此时需及时益气养阴、回阳救逆，非参附汤、回阳救逆汤、独参汤不可。因此岑老主张在温病救治中，必须重视“伤阴”“亡阳”的病证变化，如此温病的疗效可倍增。基于以上认识，岑鹤龄老先生以卫气营血辨证为理论基础，结合古今文献和反复的临床实践，提出应以“犯卫”“在气”“入血”“伤阴”“亡阳”作为温病的辨证纲领，开创了岭南岑氏温病学术思想。这种温病辨证思路在当前临床有一定指导意义，如彭胜权［17］在探讨中医对传染性非典型肺炎的的中医认识中，结合临床实践，特别强调后期出现的阳气暴脱、气阴两伤之证。实际上在各种病毒性传染性疾病的发展过程中病情进展到危重阶段均可导致伤阴或亡阳的出现，如病情没有得到控制则可导致死亡，病情控制后的恢复期阶段，同样伴有气阴两伤，治疗上需要扶正养阴。在现代传染病诊治方面，如 2014年国家卫计委发表登革热诊疗指南［18］（2014年第2版）其中医诊疗部分将卫气同病作为急性发热期辨证，而扰营动血、暑湿伤阳作为极期，气阴两伤作为恢复期病机，这一辨证分型方式，一定程度上也体现了岑老的温病思想，这种学术观点具有较以往单纯卫气营血辨证更符合临床特点，能够统领并估计疾病发展的各个阶段。

病例举隅：患某，女性，59岁，因“发热3 d，加重伴咳嗽1 d”于2014年2月1日入院。患者1月28日下午出现发热，周身不适，次日高热不退，伴头痛，咳嗽，后至我院就诊，血常规提示WBC 3.26×109/L，NEUT 66.6%，RBC 4.57×1012/L，PLT 134×109/L。胸部CT提示双下肺多发感染。舌红，苔微黄腻，脉弦滑。西医考虑肺部感染、脓毒症，收入病房进一步诊治。中医辨证考虑风热犯肺，以祛湿解表为法，方选银翘散加减。入院完善相关检查提示甲型流感病毒及乙型流感病毒阳性，进一步检查确诊为人感染H7N9禽流感。经中西医治疗后患者仍持续高热，入院3 d后病情加重，出现气促，烦躁，大便不通，并呼吸衰竭，予以呼吸机辅助通气。辨证考虑痰热阻肺，腑有热结，改以清热解毒、宣肺通腑为法，方选宣白承气汤及安宫牛黄丸等，并加以西洋参汤口服扶正。后期患者病情继续恶化，病转少阴，欲寐，呈现内闭外脱，伤阴亡阳之证，经用白通汤、四逆汤等中药配合西医治疗无效死亡。回顾患者病程，符合卫气营血及中医六经辨证的疾病传变特点，早期邪气炽盛，病情恶化，直至最终出现伤阴、亡阳的表现。结合病例，其病情发展规律，说明了岑老注重正邪相争，建议温热病后期加入伤阴、亡阳作为辨证纲领的必要性。

3 结 语

总而言之，卫气营血体现的并不能简单的认为是疾病传变的病位，实际更代表了疾病发展的轻重程度，临床在考虑卫气营血辨证时且不可固定认为是病位的更易，而忽视疾病发展过程中正邪相争以及阴阳变化。从叶天士的诸多医案中我们也不难发现他并未以病位不同来治疗，更多的是以临床表现和其背后隐藏的阴阳表里虚实变化作为治疗的切入点，只是用药方面更多的考虑到了温热伤阴和温热需以清热辅以疏表或凉血等。卫气营血辨证有其独特方面，在温热病治疗中占据重要地位，但后世医家并未将其进一步发扬光大，其主要原因可能还是因为多数医者临证误解了卫气营血的病位意义，而忽视了其背后的病情发展与正邪相争，而后者才是治疗温热病的基本大法。而岑老提出 “犯卫”“在气”“入血”“伤阴”“亡阳”作为温病的辨证纲领，贴近临床，具有一定指导意义，值得进一步深入研究。

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Discussion on the Clinical Insufficiency of Wei Qi Ying Xue Syndrome Differentiation by Reference to Cen Heling Warmed Disease Thought

WANG Jinzhong，YANG Rongyuan，ZHONG Shijie，et al.
Guangdong Province Hospital of TCM，The Second Clinical Medical College of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine，Guangdong，Guangzhou 510120，China.

Wei Qi Ying Xue syndrome differentiation as warmed disease diagnosis and treatment guiding principle is raised by Qing Ye Tianshi，which could manifest disease′s progress regularity and severity.But for a long time many doctors view this as disease-bit shift，while ignoring the struggle between vital energy and pathogenic factor during the disease development.Lingnan doctor Cen Heling believed there was a lot of clinical manifestation repetition between Ying and Xue，which was all related with pathogenic factor into blood.Then he proposed“invasive Wei”“in the Qi”“Into the Xue”“damage Yin”“Yang′s death”as warmed disease syndrome differentiation guiding principle according to the changes between vital energy and pathogenic factor in disease development.This principle compensates Wei Qi Ying Xue clinical insufficiency，and has a certain clinical guiding significance.

Wei Qi Ying Xue syndrome differentiation；Cen Heling；Struggle between vital energy and pathogenic factor

R241.8

A

1004-745X（2017）01-0077-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.01.023

2016-09-23）

广东省中医院岭南岑氏杂病流派传承工作室项目（E43602）；广东省中医院青年中医人才研修项目（E45212）