张秋娟教授治疗周围性面瘫的经验

2017-01-15祖拉叶提玉素甫指导张秋娟

中国中医急症 2017年1期

关键词：补阳面瘫气虚

祖拉叶提·玉素甫指导张秋娟

（上海中医药大学附属岳阳医院，上海 200000）

·薪火传承·

张秋娟教授治疗周围性面瘫的经验

祖拉叶提·玉素甫指导张秋娟△

（上海中医药大学附属岳阳医院，上海 200000）

介绍张秋娟教授治疗周围性面瘫的临床经验。张秋娟教授临证以中医理论为基础，以辨证为指导，同时结合现代医学对其病因、病理的分析，治疗以祛风通络、益气活血为总则，临床上获得显著的效果。

周围性面瘫张秋娟临床经验

周围性面瘫是为茎乳孔内面神经的非特异性炎症引起的周围性面肌瘫痪，又称Bell麻痹或面神经炎［1］。临床上主要表现为额纹消失，眼闭合不全、鼻唇沟不对称、鼓腮漏气，部分患者可伴有味觉丧失、唾液减少、听觉过敏，患侧乳突部疼痛，耳廓和外耳道感觉减退等［2］。可发生于任何年龄，无明显的季节性，是一种常见病，多发病，严重影响患者身心健康［3］。目前对面瘫的治疗主要包括手术、药物、红外线照射治疗3种。而外科整容手术治疗的风险性，药物治疗的依赖性及副作用是制约此病达到完全治愈的主要因素。由于面瘫病程绵延反复，西医治疗效果不显，副作用较大，带有一定的风险，不少患者逐步转向中医治疗［4］。

面瘫根据其临床表现可归属为中医学 “口僻”“歪嘴风”“吊线风”等范畴［5］。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院张秋娟教授长期从事神经内科临床和科研工作，擅长面瘫的中西医结合治疗对面瘫的中医发病特点，辨证施治思路和遣方用药特色等具有自己独特的见解，在临床取得良好的疗效，并先后承担国家“十一五”支持项目、国家自然科学基金、国家中医药管理局项目等多项科研项目，取得丰硕成果。笔者有幸师从学习，亲聆教诲，获益良多，现将张秋娟教授临床诊治面瘫的临床经验报告如下。

1 首问病因，审查病机

张秋娟教授认为此病为本虚标实，多由于机体正气不足，络脉空虚，卫外不固，风邪入侵面部经络，致气血运行不畅，经脉失养以致肌肉弛缓不收所致。正如《诸病源候论》云“体虚受风，风入于颊口之筋也”。张秋娟教授以中医整体观念为指导，从病位表里方面来研究此病的病因病机。

1.1 在里以气虚血瘀为主《素问·调经论》有谓“五脏之道皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生”。百病应属气血之功能失调所致。南宋时期《仁斋直指方》中载“气为血之帅、血为气之母”的理论学说。“气为血之帅，气行则血行，气止则血止”“气者，血之帅也，气行血行，气温则血滑，气寒则血凝，气有一息之不通，则血有一息之不行”，认为气是推动血液运行的动力，脉中血的运行，赖于气的统帅和推动。又如《诸病源候论》指出“血之在身，随气而行，常无停积”。故张秋娟教授认为气血变化是疾病发生的基础。此病在里以气虚血瘀为主，气是人体内活力很强，具有推动，温煦等作用，维持人体生命活动动态平衡的精微物质。血是以水谷精微为物质基础化为营气和津液，具有营养、滋润等作用，流布于全身，以滋养脏腑、经脉、官窍，环周不休。血液的正常运行，亦有赖于气的推动和激发。同时气血之间相互资生，气统血在脉络内运行，血在气的统摄下环流不息，周而复始，顺行于脉管中而不溢出脉外。若元气亏虚，气的固涩推动作用失职，使血液运行减慢，血液因会失去约束而溢出脉外，致瘀血，此为因虚致瘀。此外，癖血日久堵塞脉络，血行不畅，脉络无以营养，必然影响新血生成，久而产生虚。张秋娟教授指出气虚是导致瘀血形成的重要因素，且以气虚为本，瘀血为标。张秋娟教授认为临床上患者久病，正气亏虚，气血运行不畅，瘀血内阻面部经络，故出现面部麻木扳指，厚重感，从口唇，舌苔，脉象也可见血瘀之象，因此益气活血，祛瘀生新，舒筋通络为治疗重点。张争昌等［6-7］也将本病病机归为脾失健运，气血生化乏源，运化无力，瘀血内停，治疗上提倡扶正固本。更有现代医学研究表明［8］，血管内高凝状态是引起周围性面瘫的主要原因。尤其在气虚血瘀证患者血浆中NPY、ET、CGRP等血管活性物质的水平升高，使血管内血流速度减慢，血细胞聚集，血液灌流量减少，组织缺血缺氧，引起面神经微循环功能障碍，从而继发周围性面瘫。

1.2 在表以风邪为主《金匮要略·中风历节病脉证并治》指出“脉络空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，僻不遂”［9］。认为邪之所凑，其气必虚，右盛则左病，左盛则右病［10］。《素问·风论》指出“夫风者，百病之长也”，而《诸病源候论·中风候》“中风者，风气中于人也，风是四时之气，分布八方……其为病者，藏于皮肤之间，内不得通，外不得泄，其入经络，行于五藏者，各随藏府而生病焉”。说明风既能长养万物，又可入经络脏腑而致病。故张教授认为，新发疾病常属正气不足、脉络空虚、风邪入中、气血流通痹阻，筋肉失于濡养，故而发为口眼歪斜。同时，指出面瘫病位在面部，盖头面属阳位，是阳经经气汇聚之处，而风为阳邪，其性开泄，易袭阳位，而头面为诸阳之会，同气相求之理，八风不正之邪，在人体正气不足、腠理不密之时，易侵入面部诸阳经络，阳邪与阳气相搏，遂引起症状。因此 “面瘫”多为外风所至。现代医学［11］已证实，由于面部受冷风吹袭，营养面神经的微血管痉挛，引起神经组织缺血缺氧，水肿，受压迫而致病。由此可见，面瘫与受风的关系十分密切。

2 治疗以祛风通络、益气活血为总则

张秋娟教授指出万病之根归于阴阳失衡，正气不足，津血运行无力，瘀血内停，加之外邪入侵，使经络气血受阻失去平衡。张秋娟教授认为治疗此病即治本又治标，以“内调外疏”为治疗原则，即益气活血，祛风通络使运行受阻的面部经络气血疏通，面部肌肉得其濡养，消除面瘫的症状。

张秋娟教授认为此病的主要矛盾以正气亏虚，气虚血瘀，以益气活血为切入点，正如《类证治裁》言“口眼口呙斜，血液衰涸，不能荣润筋脉”。故而治疗上以培补气血，通经活络为原则［12］。张秋娟教授多以补阳还五汤为加减，重用补气药与少量活血药相伍，使气旺血行以治本，祛瘀通络以治标，标本兼顾；且补气而不壅滞，活血又不伤正，补中有行，破中有补。此方出自王清任的《医林改错》“此方治口眼歪斜，语言謇涩，口角流涎”，王清任认为“人身之阳气有十成，左右各得其半，若阳气亏五成，十去其五则气亏，归并一侧则发生半身不遂，此方可使气行血旺，祛瘀通络，从而促其所亏之五成还复而十全”，因此名为“补阳还五汤”［13］。本方重用生黄芪，补益元气，益气固表，使气旺脉实，力专而性走，周行全身，意在气旺则血行，祛瘀不伤正，是为君药。当归尾补血佳品，活血通络而不伤血之功，为臣药。川芎、赤芍、桃仁、红花协同当归尾以活血祛瘀，通利血脉。地龙通经活络，力专走窜，周行全身，以行药力，亦为佐药。现代药理研究［14-15］已证实，补阳还五汤能扩张局部血管，调节血液分布，改善血液流变学，抗血小板聚集，改善患部气血运行，解除血管痉挛，促进周围神经细胞的修复与再生，恢复患部表情肌的正常生理功能。

此外，张秋娟教授习惯加用具有辛温，性善走窜，通达内外，蜈蚣，全蝎配合原方地龙以加强搜风通络止痉作用，可针对络脉痹阻标实之症，起急则治标的作用。张秋娟教授认为蜈蚣通络散结效佳，全蝎走窜之力迅速，能走窜四肢、搜尽一身之风邪，亦可逐瘀通络，二者常相须配伍，既外达经络，又内走筋骨，能祛风通络，逐瘀定痛。正如张锡纯《医学衷中参西录》言其“走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之”。同时，通过阅读大量文献，结合临床实践，张教授发现全蝎所含有的蝎毒素-A，能够抑制受损神经变形的发展速度，达到促进周围神经的修复与再生，配伍蜈蚣应用可有效提高疗效，习惯用量为6 g。张秋娟教授认为临床治疗上不能拘泥于原方，诊治疾病首先要抓住疾病的本质，正如《素问·阴阳应象大论》载“治病必求其本”，针对疾病的本质进行辨证论治，随证加减，如气虚甚者重用黄芪；血瘀甚者重用当归，可加丹参、茺蔚子以活血调经。

3 病案举隅

患某，女性，22岁，以“右眼睑闭合不全，口角低垂7 d”为主诉于2015年12月3日就诊。患者7 d前晨起漱口时发现口角歪向左侧，右口角低垂，口角漏水，遂于当地医院就诊。经口服维生素、抗生素、抗病毒等治疗后，病情无明显改善来诊。刻诊：神疲乏力，面色晄白，少气懒言，右眼闭合不全，口角向左歪斜，右鼻唇沟变浅，鼓腮时漏气，伴恶风，鼻塞，流清涕，关节肌肉酸楚，舌淡暗，苔白，脉细。西医诊断：周围性面神经麻痹；中医诊断：面瘫，气虚血瘀、风寒入络型。治则：益气活血，疏风活络。以补阳还五汤加减表里双解，攻补兼施。处方：黄芪20 g，当归12 g，川芎9 g，地龙12 g，生丹参15 g，生白芍15 g，白茯苓12 g，炒车前子15 g，红花9 g，桃仁9 g，防风9 g，葛根15 g，桂枝6 g。14剂水煎服，每日1剂，日2次口服。二诊（2015年12月17日）：患者病情明显好转，右侧鼻唇沟出现，右眼闭合不全，口角仍轻度低垂，面部麻木时作，舌暗红，苔薄白，脉细。继服上方，加赤芍12 g，全蝎6 g，蜈蚣2条。7剂水煎服，每日1剂，日2次口服。三诊（2015年12月26日）：眼睛能全闭合，口角低垂的症状较前改善，两侧鼻唇沟加深。处方：原方加制香附9 g，枳壳9 g，淫羊藿12 g，枸杞子12 g。7剂水煎服，每日1剂，日2次口服。第4次复诊（2016年1月2日）：眼睛全闭合，右侧鼻唇沟出现，两侧鼻唇沟对称，舌淡红，苔薄白脉细。原方去全蝎，蜈蚣加柴胡15 g，板蓝根15 g，灵芝18 g。又服7剂，诸症皆消，随访半年。

按：该例患者为青年女性，症见身体偏瘦，神疲乏力，面色晄白，少气懒言，右眼闭合不全，口角向左歪斜，右侧鼻唇沟变浅，鼓腮时漏气，伴恶风，鼻塞，流清涕，关节肌肉酸楚，舌淡暗，苔白，脉细。证属面瘫（气虚血瘀，风寒入络证），张教授认为面瘫病的病理基础为风，瘀相互搏结，邪毒积聚，究其根本在于正气亏虚面部经筋失养，故见口眼歪斜。其基本病因、病理为络脉空虚，风邪乘入脉络而治病。因此，病因可归纳为风邪入络为主的外因与气血亏虚为主的内因。临床上多以正气亏虚为本，风、瘀阻络为标。

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