老昌辉教授辨治慢性阻塞性肺疾病经验总结*

2017-01-15曾崎冈段晨霞符子艺指导老昌辉

中国中医急症 2017年1期

关键词：稳定期阻塞性中医药

戴勇曾崎冈段晨霞符子艺指导老昌辉

（广东省中西医结合医院，广东佛山 528200）

·薪火传承·

老昌辉教授辨治慢性阻塞性肺疾病经验总结*

戴勇曾崎冈段晨霞符子艺指导老昌辉

（广东省中西医结合医院，广东佛山 528200）

慢性阻塞性肺疾病患者多为本虚标实之证，尤其是疾病稳定期更为突出。肺脾肾三脏虚损谓之本虚，六淫之邪、痰瘀阻络谓之标实。慢性阻塞性肺疾病急性加重期，老昌辉教授主张以“清、透、宣”为主，并自创宣肺化痰方，临床疗效显著；而针对本病缓解期，则重在辨别证候虚实，调和气血阴阳，主张治以“化、降、固”为主，自创补肾培元方应用于临床治疗，取得良好的疗效。

慢性阻塞性肺疾病经验老昌辉

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是以进行性加重的气流阻塞为主要特点的一类疾病，属呼吸系统常见病、多发病，且患病率及死亡率呈逐年升高趋势［1］。老昌辉教授主张急性期以清透宣肺、化痰平喘为主，而缓解期则采用补肾培元固本为法，善于运用肺、脾、肾相关理论，在积极防治COPD、减轻症状、阻止病情发展、缓解肺功能下降、改善患者活动能力、提高生活质量等方面取得了良好的临床疗效，兹总结如下。

1 病因、病机、病位的认识

COPD可分为急性加重期及稳定期，急性期以标实为主，六淫外邪、痰热交阻为多见；稳定期患者则以本虚较为显著，其中尤以肺、脾、肾三脏虚损较著。本病病位首先在肺，继而影响脾肾，后期亦可累及心肝等脏腑。

1.1 痰热是急性发作期主要表现痰瘀内阻贯穿病程始终，感染是COPD急性发作的重要因素［2］。气道炎症侵袭、痰液分泌增加，使得大小气道阻塞，进而导致进行性通气功能下降。临床所见，急性加重期患者往往痰黄黏稠难咯，加之激素等西药运用，痰热内伏，阴津亏虚更甚，故临证多见痰热蕴肺或痰热伤阴之候，可见痰热内蕴是COPD反复急性发作的重要内因。COPD缓解期由于病程较长，气道内慢性炎症长期存在，导致疾病迁延不愈，久病必致肺、脾、肾三脏俱损。加之患者多为老年，久病伤正，正虚血行无力而化瘀，再者肺、脾、肾三脏虚损，尤其肾阳亏虚之时，无法温煦血脉而形成瘀血，故而血瘀也是病程中的必然病理［3］。

1.2 六淫是导致COPD发生和发展的主要外因

COPD的发生和发展与六淫外邪关系密切。其人正气虚衰，肺卫不固，肺失宣降，上逆而为咳，升降失常则为喘，而致C0PD病情加重［4］，若脏腑亏虚，抗邪无力，更易感受外邪，形成恶性循环。

1.3 虚是COPD发生和发展的内在条件经曰“精气夺则虚”“邪之所凑，其气必虚”。COPD之所以反复急性发作，重要原因之一就是机体衰弱，抵抗力低下。“虚”，尤其是肺、脾、肾三脏之虚成为COPD反复发作的重要内因［5］。肺气虚是本病发病的首要条件。肺虚不固，易感受外邪而发，宣降失司，津液停聚而化痰，常引发咳喘之证。脾气亏损，致水湿内停，聚而为痰，故有“脾为生痰之源”之说；此外，脾为后天之本，脾气不足，受纳、运化水谷无常，气血不足更易反复感邪，很多患者在疾病后期常常表现为消瘦、乏力，与脾虚关系密切。肾为人身之本，先天不足或后天消耗过度，易致肾气不足，肾不纳气，动则发为喘促，且肾精不足，亦可引起肺虚而喘咳。肺、脾、肾三脏功能失调在本病的发病过程中有一定的规律：发病初期以肺虚为主，随着病情进展则以肺脾两虚为著，但在疾病后期，往往肾虚之候凸显，即所谓“久病必虚”。

1.4 多脏腑功能失调、正虚邪恋是C0PD病情发展的始终 COPD患者肺、脾、肾三脏俱虚损，尤其疾病后期，甚至出现多脏腑功能失调的现象。肾为先天之本，寓元阴元阳，肺肾同源，肺主降气而肾主纳气，肾气盛衰也必然影响肺气盛衰。脾为后天之本，脾气散津，上输于肺，故而脾失健运，肺之生理亦受波及。心主行血，而肺司呼吸，气血调和因而循环无阻；当肺病日久，气虚无力行血，致心血瘀阻，而心血瘀阻又使肺通调水道功能失司，输布津液无常，血液生化乏源。

2 “清、透、宣、化、降、固”乃治疗总纲

2.1 “清、透、宣”是急性期祛邪的重中之重老昌辉教授认为，COPD急性加重期患者多为本虚标实之证，标实以痰、瘀、热多见，而本虚则为肺肾阴虚或气阴亏虚。治疗上强调“清、透、宣、化、降”，即以清热、透邪、宣肺、化痰、降气平喘为主，认为急性加重期时患者表现为咳嗽、咯黄色黏稠痰均为有形之痰贮于肺脏，痰热互结而致病情缠绵反复。清热在COPD的治疗中占有重要地位，在急性加重期积极有效地清除邪热，不仅可以早期减轻症状，也可防止变证出现。用药方面，老昌辉教授认为肺为娇脏，寒热不耐，尤不耐寒，用药不宜过于寒凉，寒凉太过，则阻遏肺脏升降之机，疾病反而难愈。故临证每用鱼腥草、地龙、桑白皮等甘、寒之品清热，避免使用大苦大寒之品。COPD急性期多见肺气郁闭，宣肃失常，故而常伴见咳嗽、咯黄痰等证候，老昌辉教授认为散邪对疾病防治具有重要作用，邪去正安，仅仅对症止咳而不消除致咳因素，则收效不爽，反致闭门留寇，延长病程。故而非常看重透邪诸法的应用，认为透邪总不离宣气散热、透热转气、芳香透泄及开窍宣闭等诸法，在甘寒清热之余，配伍透邪外达之品，使邪热有外透之机，以顾护阴液，条畅气机，总以恢复肺气宣肃起降功效为主要治疗目的。肺之生理，乃主宣发肃降，肺体清虚，喜宣通而恶壅塞，如外邪遏表，肺气郁闭。则升降受阻，肺气停滞，肺之宣通畅达之权受碍，故而上逆作咳。临证多喜用炙麻黄、杏仁、连翘类。针对本病急性加重期特点，老昌辉教授自创经验方宣肺化痰方进行治疗，疗效甚佳，全方药味由甘草、橘红、地龙、麻黄、桑白皮、枳壳、鱼腥草、法半夏、浙贝母、瓜蒌皮、冬瓜仁、苦杏仁组成，方中麻黄、杏仁上宣下降；橘红、法半夏化痰透邪；佐以鱼腥草、浙贝母清热养阴；瓜蒌皮、冬瓜仁畅达肺络；地龙、枳壳降逆而止咳平喘；甘草调和诸药。全方共奏清热透表、宣肺祛邪之功。

2.2 “化、降、固”是稳定期治本之要虚是COPD发生和发展的内在条件，尤其是肺、脾、肾三脏之虚成为本病反复发作的重要内因。老昌辉教授善于运用“治病必求其本”，重视稳定期扶正固本培元，以培补肾元兼以益气养阴为治。研究认为COPD缓解期患者存在的阻塞性通气障碍变化在肾阳虚和脾阳虚患者中更为明显，表明COPD缓解期是以肺、脾、肾三脏气虚、阳虚为主，伴有血瘀、痰热等本虚标实之象，而以虚证为主的病期［6］。现代医学研究显示，中老年人脏腑辨证为肾虚者可高达80%，可谓久病及肾，而肺胀兼肾虚者更甚，故肺胀治疗中一定要重视补肾［7］。COPD患者病程较长，痰瘀伏肺、气道壅塞、痰浊阻肺是稳定期的常态病机，临床上患者血液流变学结果多可见血液高黏改变，而《血证论》中指出“血瘀既久，亦能化为痰水”，而国医大师邓铁涛也认为“痰是瘀的初期阶段，瘀是痰浊的进一步发展”，可见痰瘀互结在COPD发生发展中起到不可忽视的作用。老昌辉教授认为，COPD稳定期亦存在气机失宜、痰瘀内伏，治痰先治气，故多选用三子、枳壳、陈皮、法半夏等利气之品。另外在化痰之余，常加用通络化瘀之品，以利肺之生理，盖气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，用药喜以丹参、桃仁、三七、赤芍、红花等为主。本病患者迁延至后期，肺、脾、肾俱虚，肾阳虚则不能温煦，畏寒肢冷，老昌辉教授主张以培补先天，温肾填精为法，认为此时正气虚衰，服药亦非一朝一夕有效，常选用蛤蚧、金樱子、干姜、五味子、核桃肉、肉苁蓉等，以图缓补。针对本病缓解期，老昌辉教授亦提出，培补肾元之时，切莫忽略对脾脏的调理，脾为后天之本，土能生金，故不忘健脾益气，不过多选用平和之药，喜用太子参、党参、生地黄、麦冬、玄参、天冬、沙参、玉竹、阿胶等，其提出只有正气内存，才能避免外感六淫之邪，减少发作次数，并以此为基础创制出补肾培元胶囊，由熟地黄、肉苁蓉、核桃仁、冬虫夏草、党参、菟丝子共6味中药组成，具有温阳补肾、固本培元等功效。通过对63例COPD稳定期患者的临床观察显示，补肾培元胶囊具有改善临床症状、降低感染加重次数及改善肺功能等作用［8］。

3 食养结合、药食同治

老昌辉教授尤其重视患者在缓解期的身心调养及药食同调，认为食疗有着与中医药地位相同的治疗作用，而无毒副作用。临证中每每指导患者进行自我食疗，增强疗效［9-10］。譬如痰热咳嗽的后期，经抗感染治疗后，正气未复，宜采用食疗助之，每用蜂蜜炖咸金柑善后，效果极佳［11］。其他疾病如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、恶性肿瘤等慢性病，亦将其一一细分为肺脾气虚、肺阴亏虚、肺肾气虚、肾阳亏虚等证型，并针对不同的证型，分别采用健脾益肺、补肾纳气、益肺养阴等治法，常用人参、黄芪、核桃、灵芝、胡椒、干姜、黑豆、沙参、栗子、麦冬等，配伍牛肉、鸡肉、鹧鸪、鹌鹑、鸽肉、鹿肉、猪肺、羊胎盘、雪蛤、牛胎盘、羊骨、海马、海参、鹿茸、麻雀、蛤蚧、鲤鱼等血肉有情之品，制成不同的食疗方，达到治养结合的目的，临床收效显著［12-15］。

综上所述，老昌辉教授认为，COPD急性加重期的治疗重点在清、在透、在宣，当以甘寒清热、透邪外达、宣肃肺气为主；对缓解期患者，宜化、宜降、宜固，临证当注重化痰化瘀、补肾纳气、固本扶正为要。简言之，临证仍当权衡其虚实程度，予以气血阴阳、脏腑功能的中医药微调节，根据患者不同的体质特点，施予辨证论治，结合药食调理，方可收效。

［1］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）［J］.中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8-17.

［2］章匀，孙建.浅述慢性阻塞性肺疾病从风痰瘀虚论治［J］.光明中医，2009，24（8）：1552-1553．

［3］单丽囡，刘小虹，李兰铮，等.从痰瘀论治慢性阻塞性肺疾病体会［J］.湖南中医杂志，2005，21（2）：92．

［4］郑洁.“治肺不远温”在慢性阻塞性肺疾病急性加重期的临床研究［J］.江西中医药，2000，31（6）：20-22．

［5］陈明静.COPD中医病因病机及辨证分型研究进展［J］.光明中医，2009，24（1）：168-169．

［6］陈瑾.COPD患者中医辨证分型与有关指标相关性分析［J］.辽宁中医药大学学报，2006，8（4）：7-8.

［7］曹昌霞.浅淡肺胀的中医治疗［J］.青海医药杂志，1999，29（11）：8．

［8］梁可云.中西医结合治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期63例疗效观察［J］.中国现代医药杂志，2005，7（4）：65-66.

［9］中国营养学会.中国居民膳食指南［M］.拉萨：西藏人民出版社，2010：1-11.

［10］廖岩红.中医食疗的辨证施食［J］.中国民族民间医药，2011，13（1）：134.

［11］邹如政，李青.张仲景饮食疗法探讨［J］.光明中医，2004，19（4）：14-15.

［12］乔靖，林亮.中医药治疗支气管哮喘的研究概述［J］.环球中医药，2013，6（10）：769-772.