高永祥教授辨治过敏性紫癜临床经验

2017-01-15贾维刚武鑫茹

中国中医急症 2017年1期

关键词：紫癜过敏性

贾维刚宋博徐庆杜玉武鑫茹

（黑龙江省中医药科学院，黑龙江哈尔滨 150001）

·薪火传承·

高永祥教授辨治过敏性紫癜临床经验

贾维刚宋博徐庆杜玉武鑫茹

（黑龙江省中医药科学院，黑龙江哈尔滨 150001）

高永祥教授审症求因，提出过敏性紫癜为“风”“毒”“湿”“瘀”之证。初期急期多为热毒致病，缠绵难愈与间夹湿邪有关，瘀血内阻贯穿本病的全程。采用“辨病-辨证-分期”相结合方法进行辨治，注重祛风与活血，在消风散的基础上化裁具有清热、祛风、除湿、散血之功的自拟化斑汤加减治疗过敏性紫癜，能有效改善症状、缩短病程，疗效颇佳。

过敏性紫癜自拟化斑汤高永祥

过敏性紫癜是临床上常见且极易复发的出血性毛细血管变态反应性疾病，属于中医学“血证”“紫斑”范畴［1］。本病多数预后良好，但部分反复发作，病程可达数年。少数并发肠道出血穿孔、中枢神经系统病变或急性肾功能衰竭而导致不良预后［2］。高永祥教授是黑龙江省著名老中医，擅用经方化裁，常起重疴顽疾。临床实践中，注重病证结合，审症求因，在消风散的基础上自拟化斑汤加减治疗过敏性紫癜效果颇佳。笔者有幸伺诊，窥见一斑。现将高老对过敏性紫癜诊疗经验总结如下。

1 对过敏性紫癜病因病机的认识

过敏性紫癜原因很难确定，可能与感染、药物、食物、寒冷、花粉吸入等因素引起自身免疫反应有关。其免疫复合物损害小血管，发生广泛的毛细血管炎［3］，造成血管壁通透性和脆性增高，导致皮下组织、黏膜及内脏器官发生出血性水肿。高老认为，过敏性紫癜总的病机为“风”“毒”“湿”“瘀”。为风热湿毒灼伤脉络、迫血妄行所致，瘀血内阻则贯穿整个病程［4］。

1.1 初期急期多为热毒致病 “斑为阳明热毒，疹为太阴风热”［5］。高老认为，紫癜急期发病，首责“毒邪”。“阳明者……其血气盛”［6］。风邪从阳化热后，酿成热毒，逼迫营血从肌肤外发，这是引起紫斑的主要原因；或素体阴虚血热，复感风热，邪热与气血相搏结，壅盛成毒。毒伤血络，迫血妄行，也可外溢肌肤则为紫癜；内舍肠胃、阻遏气机、损伤肠络则腹痛便血；毒邪深入下焦，灼伤肾络，血渗溺中而出现尿血；毒扰肾关，肾失封藏，精微外泄则发生蛋白尿；毒滞于经络则关节疼痛。如果久治不愈，可发展成阴虚血热、气不摄血等类型。因此时多为实热证表现，治以祛邪为主。高老指出，需用消风散化裁下的具有祛风清热、除湿散血作用的自

拟化斑汤加减治疗。

1.2 缠绵难愈与间夹湿邪有关明·吴昆《医方考》云“无热不癍，无湿不疹”［7］。高老以症求证，认为本病发病，常间夹湿邪。“湿症之发，必挟寒挟热”［8］“其熏袭乎人，多有不觉”［9］。皮肤瘙痒者，多为风热挟湿；腹痛便血者，多为湿热郁蒸肠道，血络受伤；关节肿痛者，多为湿热流注关节。舌象也以苔腻者居多。由于“湿无定形，复杂多变”，无热邪清之可除、风邪散之可去、寒邪温之可消的特点［10］，导致本病间夹湿邪者症状缠绵、病程迁延。故叶天士感叹“湿热混处血络之中，搜逐甚难”［11］。湿邪黏滞，阻滞气机及脏腑功能，遏阻正气推陈祛垢，郁滞久积则蕴腐为浊、湿瘀交阻而病更难愈。吴瑭《温病条辨》云“秽湿着里……气机不宣”［12］“三焦湿郁，升降失司”［13］。所以，临床上单纯使用清热凉血法治疗，效果往往不理想，多需服散风祛湿药后，方可提高疗效。1.3 瘀血内阻贯穿本病的全程过敏性紫癜是出血性疾病，血热内瘀为其核心病理。《血证论》“既是离经之血，虽清血鲜血亦是瘀血”“瘀血在中焦则腹痛胁痛、腰脐间刺痛着滞”“瘀血在下焦则季胁少腹胀满刺痛，大便色黑”［14］的论述，与过敏性紫癜的病证相当一致。紫癜发病即为血热搏结，若失治迁延，更致血热内瘀。瘀血内阻致气机阻遏、新血不生、血液外溢，此时，离经之血或瘀滞于肌肤、或内渗于里、或迫于肠胃、或滞留关节、或内舍肾系而变证丛生。再加“瘀湿”互为因果，终致气虚不摄、阴虚血热而致病机复杂，迁延持续，不易痊愈。高老指出，紫癜尽管病机复杂，但因均由血管溢出血液、凝聚皮下而成，故“瘀血内阻”为其核心病理，贯于始终。活血止血为其主要治疗方法。

2 诊疗模式与辨治特色

2.1 诊疗模式依据多年经验，高老总结出“辨病-辨证-分期”相结合的三位一体式诊疗模式，在过敏性紫癜的诊疗实践中具有重要的指导意义和较强的可操作性，十分符合现代中医或中西医结合的诊疗思维。运用现代科技手段和诊疗技术，明确过敏性紫癜的诊断和分型后，再在“以病统证”的基础上分期分型、辨证施治。使得病证结合，以病统证；再分期分型，谨守病机。以改善症状、顾护血脉、防治复发、预防恶变为治疗重点。力求加强过敏性紫癜的规范诊疗，提高诊疗效率和治疗效果。思路简明，重点突出，有效地发挥了中医药治疗过敏性紫癜求本防变、不用激素、减少复发的优势作用。笔者对其“过敏性紫癜性肾炎是伴有皮肤改变的IgA肾病、IgA肾病是没有皮肤改变的紫癜性肾炎”观点的感悟十分深刻。

2.2 辨证特色根据临床表现主要分成单纯皮肤型、关节型、腹型、肾型和混合型5型。混合型为前4型中有两种以上合并存在者。中医辨证以单纯皮肤型为基础进行。分为风热搏结、湿热交阻、血热妄行、脾虚失统、肝肾阴虚等型，其中以血热妄行者为多，瘀血内阻则贯穿始终。大部分紫癜患者均可能在1周至2月内出现肾脏改变，但肾脏改变者不能等同于过敏性紫癜性肾炎。

2.3 方药特色高老治疗过敏性紫癜，基本治法为：注重祛风与活血，基于活血止血上的祛风清热除湿散血法。用消风散化裁下的自拟化斑汤（苦参、知母、牡丹皮、生石膏、荆芥、防风、生地黄、苍术、白鲜皮、地肤子、白蒺藜、当归、赤芍、三七、槐花、甘草）进行加减。高老用此法治疗过敏性紫癜已30余年，是首先提出将加味消风散应用于本病临床的专家。基本思想为：消风散治疗过敏性皮肤病疗效肯定。曾用此法治疗喘症、喘息性支气管炎等效果颇丰。过敏性紫癜亦由过敏引起，容易合并肾炎而治疗困难。这几种病是各不相同的病证，虽然表现不一致，但都由过敏引起，故可“异病同治”。临床应用后，效果较好。继而加强清热祛风除湿法对过敏性紫癜的临床观察与实验研究［15］，取得了良好成果。

方中苦参为君，攻专清热解毒，燥湿止痒。知母、牡丹皮、生地黄，助苦参清热，又凉血止血，亦有治风先治血，血行风自灭之意。苍术、白鲜皮、地肤子、白蒺藜，燥湿利湿，助苦参祛湿邪，给湿邪以出路，又祛风止痒。荆芥、防风，疏风止痒，功能胜湿止痛。生石膏凉血，槐花、当归、赤芍、三七，凉血止血、祛瘀止痛，活血而不伤血，共为佐药，与赤芍、生地黄等相合，含四物凉血活血之法，复以大量生甘草，调和诸药，清热解毒，又和中护胃，兼佐使之用。与诸药相合，尚含芍药甘草汤缓急止痛之旨。诸药相合，苦参、地肤子利小便，槐花、当归并走大肠，荆芥、防风等行肌表；如此，祛风、清热、燥湿而止痒，凉血、止血、解毒而消斑，和中、化瘀、缓急而止痛，药味广而功效专。故用此法治风、热、湿、瘀之过敏性紫癜可收良效。

临证时，伴有发热者，可加双花、薄荷、苏叶等；咽痛明显加牛蒡子、桔梗、北豆根；口干者加芦根。阴虚内热、复感外邪者，重用生地黄，加水牛角、侧柏叶、墨旱莲等。腹痛者，加元胡、橘核、乌药、乳香、没药或合用失笑散等；若偏于寒证可加用桂枝。呕吐者，加竹茹、橘红；便血者，加地榆炭、槐角。腹痛、便血剧烈者，为湿热蕴结胃肠、灼伤脉络所致，重用白蒺藜，可加卷柏、侧柏叶等清热利湿。关节肿痛者，加怀牛膝、土茯苓、木瓜、伸筋草等。合并紫癜肾炎以蛋白尿为主者，加石韦、生山药、芡实、女贞子、墨旱莲等。以血尿为主者，加茅根、小蓟、黄柏、仙鹤草、茜草等；血尿日久不消、反复不愈者，加蒲黄炭、棕榈炭、血余炭等。同时，要分期与分型相结合，使证型简化，以求速效。

2.4 调护特色总结高老用药过程中的调护调理，主要有两方面：重除湿和慎虫类。

重除湿。“湿热两感之病，必先通利气机，俾气水两畅，则湿从水化，热从气化，庶几湿热无所凝结”（《柳宝诒医案》）［16］。高老指出，治疗过敏性紫癜时，当重视宣畅湿热。药用杏仁、桔梗、藿香等，并适当佐以行气之品，如枳壳、陈皮、腹皮等，以增强理气化湿之力，使湿热之邪从上中下三焦分消。饮食中以精质蛋白为主，避免辛辣厚味之品，生活上则要劳欲有度，注意顾护脾胃功能。

慎虫类。过敏性紫癜治疗过程中，要注意有些中药再次过敏的问题。尤其是一些动物性质的中药，如蝉衣、水蛭、地龙、土虫、九香虫等。高老认为，这些药物都含有动物蛋白，易致过敏而使病情加重。尤其是在伴有痒、肿、甚至荨麻疹改变期间。若考虑病因是风热毒所致而应用此类虫药，可能使病情加重。高老曾遇一例过敏性紫癜住院患者，病情已稳定，多日未见紫癜。却因在散风清热药中加入蝉衣后使皮疹再次出现、尿内红细胞增加，导致病情复发。故应用此类药要特别注意。

3 典型病例

病例1：患某，男性，19岁，学生。2015年6月11日初诊。主诉：突发下肢密集丘疹样出血点20 d。色鲜量多，压之不褪色，痒剧。曾服地塞米松片每日7.5 mg，连服10 d，紫癜消失，但减至4.5 mg时，紫癜复发。并见上肢皮肤亦出现丘疹样出血点。为求中医治疗而来。查：尿Pr（-），BLD（+）。血WBC 8.7×109/L，HGb 15.6 g/L，PLT 17.3×109/L。出凝血时间正常。舌淡红、边尖红，苔白腻，脉沉滑数。中医诊断：血证，紫斑，风热夹湿证。西医诊断：过敏性紫癜（单纯皮肤型）。治则：清热凉血，祛风除湿。方药：自拟化斑汤加减。槐花20 g，茜草15 g，生地黄20 g，三七5 g（冲服），牡丹皮15 g，紫草20 g，连翘20 g，双花20 g，板蓝根20 g，苍术15 g，苦参15 g，知母15 g，荆芥15 g，防风15 g，当归15 g，生石膏25 g，甘草20 g，白鲜皮20 g，白蒺藜20 g。5剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。2015年6月16日二诊：诸症基本消失。舌质淡红，苔薄白，脉沉滑。效不更方，继服前方5剂，诸症悉除。

按：据上述，反复出现出血点，皮肤有风团样改变，且痒，疹高于皮肤，病属风湿热邪壅于皮肤所致。出血为风热搏结，热迫血行，致血溢于肌肤。故治以清热凉血，祛风除湿之法。此例为单纯型过敏性紫癜，未合并肾及关节损害，故治疗较容易。一诊知，二诊已。

病例2：患某，男性，22岁。2015年10月24日初诊。主诉：双膝以下皮肤密集鲜红斑点10 d。服中药5～6 d反有增多之势，原因不清。出血点高出于皮肤，其底部发红，皮肤轻痒，无破溃。关节疼痛轻，无关节红肿。有时腹痛，以脐周痛为主，呈持续性。无尿血及便血。血细胞分析：血小板160×109/L，出凝血时正常。舌质淡红，苔薄黄腻，脉沉弦缓。西医诊断：过敏性紫癜。依据上证，此病为风热挟湿邪窜于肌肤，灼伤血络，血溢于肌肤而致紫癜，流注关节、内舍于腹，气机失畅故出现关节痛、腹痛。中医诊断：血证，紫斑风热夹湿证。治则：祛风清热除湿。方药：自拟化斑汤加减。黄芪50 g，槐花20 g，茜草15 g，苍术15 g，苦参15 g，知母15 g，白芍25 g，荆芥15 g，防风15 g，当归20 g，元胡20 g，生石膏20 g，甘草20 g，地肤子15 g，白鲜皮15 g，白蒺藜30 g，牛膝15 g，白茅根15 g，墨旱莲20 g，三七5 g（冲服）。5剂，水煎服。每日1剂，早晚温服。2015年10月30日二诊。皮肤紫癜散在，颜色转淡，不突出皮肤表面，不痒。关节疼痛消失。腹痛轻。舌质淡红，苔薄白，脉沉缓。处方：黄芪50 g，槐花20 g，茜草15 g，苍术15 g，苦参15 g，知母15 g，荆芥15 g，防风15 g，当归10 g，生石膏 10 g，甘草 10 g，白蒺藜 20 g，白茅根15 g，墨旱莲20 g，三七5 g（冲服）。水煎服。患者继续巩固调理14剂后，皮下出血完全吸收，诸症悉除。嘱咐患者注意休息，精质蛋白饮食，避免辛辣刺激食物。而后随访未见复发。

按语：与前介绍本病方剂不同之处。此方加入黄芪50 g，是因为虽然下肢多处紫癜，但患者脉象沉缓，舌质淡。可以看出，患者除风热湿之外，尚有正气不足之表现。正气不足，表气失固。风热湿之邪才得以窜入。虽然邪气较盛，但正气不足之象亦需关注。本方黄芪、防风、甘草相配伍具有固表祛风之效果。黄芪、甘草得防风，固表而不留邪；防风得黄芪，祛邪而不伤正。两两相畏又相使。固表药放于祛风解表之中，使得补中有散，散中寓补。故其效果较佳。如果外邪较重，固表药注意不用。

病例3：患某，女性，14岁。2010年11月13日初诊。主诉：下肢紫癜反复发作2年余。因宿舍较冷，外感2次后，出现下肢紫癜。虽治疗后消失，但以后又反复、成批出现。曾因伴有腹痛、关节疼痛而在某医院住院2次。下肢紫癜仍有。最近出现腰痛。尿液分析见：红细胞10～15个/HP，尿蛋白（+）～（++），血细胞分析：血小板计数200×109/L。因反复发作，患者来要求中药治疗。现患者表现双下肢散在小的出血点，稍突出皮肤，痒剧。关节痛，局部冷、凉。偶有腹部疼痛。舌质淡红，苔薄白，脉沉滑。中医诊断：血证，紫斑湿热交阻型。西医诊断：过敏性紫癜（混合型）。治法：祛风清热除湿，佐以益气。方药：自拟化斑汤加减。苍术15 g，苦参15 g，知母15 g，荆芥10 g，防风15 g，当归15 g，半夏10 g，生石膏20 g，甘草20 g，胡麻仁15 g，生地黄15 g，槐花20 g，茜草15 g，地肤子15 g，白鲜皮15 g，黄芪30 g，墨旱莲15 g，三七5 g（冲服）。6剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。2010年11月19日二诊。服6剂后，下肢紫癜消失，虽偶有1～2个血点出现，但影响较小。效不更方，再进10余剂，以冀奏效。2010年11月29日三诊。紫癜完全消失，关节痛亦好转，偶有腰痛。但肾损害改善较小，尿内仍有红细胞10～15个/HP，尿蛋白（+）～（++）。偶有管型。舌质淡红，脉沉数。诊断：过敏性紫癜性肾炎。因迁延2年余，故治疗较为困难。结合上述舌脉症，辨证为气阴两虚型。治以益气滋阴法。处方：黄芪50 g，女贞子20 g，墨旱莲20 g，白茅根30 g，生地黄20 g，桔梗15 g，云故纸10 g，党参15 g，甘草10 g，生地榆15 g，小蓟15 g。水煎服，早晚温服。连服20剂后，尿中红细胞0~2个/HP，PR（±），管型消失。而后加减调理半年余症状消失，2年后紫癜治愈。随访未见复发。

按语：本例患者兼见脾虚失统，与病久湿盛、正气受损有关，故佐用黄芪益气，使脾气恢复调畅气机功能而祛湿外达。紫癜与肾炎可同时出现。若紫癜不断形于外表，说明病情尚未稳定，其内在损害亦未停止。故治疗时应先治其紫癜，当紫癜停止后，再辨证治其肾脏的改变。不主张表里同治，忌其涉及较广、用药多杂之故，易忽略主要矛盾而致效微。

4 结语

过敏性紫癜属中医“血证”范畴，为风、热、湿、毒灼伤脉络、迫血妄行所致，瘀血内阻则贯穿整个病程。急性期热毒较盛，故治应清热解毒凉血；采用除湿法可以缩短病程。若病久则耗气伤阴，故恢复期多用滋阴清热、益气健脾之法。因瘀血内阻贯穿疾病整个病程，故应全程活血化瘀。高永祥教授采用“辨病-辨证-分期”相结合的三位一体式诊疗模式和基于活血止血上的祛风清热除湿散血的治疗方法，多年来取得了良好的治疗效果。名老中医学术经验对过敏性紫癜的诊疗实践有着重要指导作用，对其进行进一步的挖掘和继承，有助于提高中医治疗过敏性紫癜的临床疗效。

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