手术治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进症患者的护理体会

谭婷婷

（广西壮族自治区人民医院，广西 南宁 530021）

手术治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进症患者的护理体会

谭婷婷

（广西壮族自治区人民医院，广西 南宁 530021）

目的 总结12例尿毒症继发甲状旁腺功能亢进症行甲状旁腺切除加前臂移植术患者的护理经验。方法 收集2015年2月至2015年8月广西壮族自治区人民医院肝胆腺体外科收治的12例尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进患者的资料，总结护理经验。结果 患者术后血PTH得到飞速下降，血磷降低，血钙平稳维持，骨痛、皮肤瘙痒患者症状有效缓解。3例术后1～3 d发生口唇、手足麻木，1例术后哮喘发作并发肺炎。结论 甲状旁腺全切除加前臂自体移植术治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进症，需要充分的术前准备及术后密切的病情观察以使手术顺利进行和及时发现患者的病情变化，以减少术后并发症的发生。

尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进症；自体前臂移植；护理

继发性甲状旁腺功能亢进（Secondary hyperparthy roildism，SHPT）是维持性透析治疗患者常见的远期并发症，这是导致透析患者生存率和生存质量大幅下降的重要原因[1-2]，自2015年2月至2015年8月，我科对12例血甲状旁腺激素（PTH）升高并伴有临床症状的尿毒症SHPT患者行甲状旁腺切除+自体前臂移植手术，手术治疗效果满意。现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组12例。其中男性7例，女性5例，年龄为32～68岁，平均52.2岁。血液透析时间平均7.4年，总住院时间18～49 d。原发病：慢性肾小球肾炎12例，肾性高血压12例，肾性贫血4例，心房颤动2例，糖尿病2例，痛风1例，1例行肾移植，移植物失功后带肾行血液透析。临床表现：12例患者均伴有PTH增高（均超过正常值10倍以上），7例有骨痛，3例有皮肤瘙痒，3例伴有乏力，1例出现钙化瘤，1例曾有骨折病史。术前行甲状腺B超、甲状腺造影检查，5例行甲状旁腺MRCP检查，提示甲状旁腺异常增生。12例患者血PTH高于1500 pg/mL（正常值10～69 pg/mL），均经内科药物治疗，但患者血PTH居高不下，未能得到有效的控制，患者皮肤瘙痒、骨痛等症状仍进行性加重。

1.2 术前检查及诊断：术前检测血PTH，甲状旁腺B超、甲状旁腺造影、甲状旁腺MRCP检查作为定性诊断。血PTH升高伴有临床症状者，强调早期手术不必考虑影像学及血钙、磷变化证据。

1.3 治疗方法：12例患者在全麻下行甲状旁腺切除+自体前臂移植手术+喉返神经探查术，术中行两侧颈部探查逐一找到并完整切除全部甲状旁腺，每个甲状旁腺组织切除后立即切成两半，并按取下次序逐个将甲状旁腺做记，分别测体积、称重后，一半放入4 ℃生理盐水中保存，另一半送病理科做快速冰冻检查，报告为甲状旁腺组织后保留或移植。做切口前、切除甲状旁腺10 min后抽血检查PTH，对比采血结果。病变腺体切除后10 min，PTH降至基础值的50%以下。确认甲状旁腺组织切除完毕后逐层缝合。根据术中冰冻检查结果取外观最为正常的甲状旁腺组织，将其切碎为10～20块大小为1 mm×1 mm×1 mm的碎块，置于生理盐水中备用。在未留置动静脉瘘管上肢的近肘关节肌肉丰富处做纵行切口切开皮肤、皮下、肌膜，将准备的甲状旁腺组织植于肌膜下，逐层缝闭肌膜及皮肤，术毕。术中切除下来的标本常规做病理检查。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 本组12例患者，转入时均存在不同程度的焦虑与恐惧，并担心疾病的预后情况。术前评估患者的心理状态，介绍病房环境、术前术后注意事项，让患者了解手术治疗的意义与手术的必要性。介绍手术成功病例，让患者能以良好的心态接受手术治疗并积极配合术后治疗护理。

2.1.2 骨病护理：本组12例患者，其中7例出现骨痛，1例曾因摔倒致，骨折护理重点是预防患者跌倒/坠床，避免骨折的发生[3]。

2.1.3 皮肤的护理：入院后予患者更换舒适柔软病号服，修剪指甲，避免抓挠抓破皮肤，或用温水擦浴缓解瘙痒不适。“钙化瘤”患者指导患者卧床休息时避免瘤体长时间受压，翻身活动时避免瘤体表皮被擦破，并督促患者翻身活动，每班交接患者皮肤情况，以及时发现有无异常。

2.2 术后护理

2.2.1 血液透析护理：SHPT患者术后应密切测定电解质的变化情况，本组12例患者采取在0时、6时、12时、18时定时采血观察电解质的变化情况，同时避开自体移植肢体采血。检验结果如若发现血钾升高应及时采取无肝素血液透析，患者血钾正常时可在48 h内开始无肝素透析，视伤口引流量及性状或伤口渗出液情况逐渐用小剂量低分子肝素或肝素抗凝。血透中及时询问患者，注意伤口出血情况。

2.2.2 出入量平衡维护：SHPT患者肾功能不全，入量过多或输液速度过快会导致患者病情加重，入量过少则患者摄入不足导致病程延长，因此术后应加强出入量的管理。

2.3 并发症的护理

2.3.1 ①术后遵医嘱使用止血药，24 h内避免使用肝素血液透析。②观察伤口敷料渗血情况，颈部有无肿大的出血表现，床旁备气管切开包。③术后24 h内减少颈部活动，避免剧烈咳嗽。④保持引流管通畅。妥善固定引流管，避免牵拉、打折、受压，观察引流液颜色、性质、量。

2.3.2 低钙血症。①术后持续匀速微量泵入10%葡萄糖酸钙，并密切监测患者血钙波动情况以及时调整微量泵入速度，使血钙维持在正常水平范围。血钙维持稳定1周左右，遵医嘱口服钙剂维持血钙水平。②询问患者有无口周麻木、手脚抽搐等现象，并视血钙情况根据医嘱予以调整补钙剂量等处理[4-5]。

3 结 果

12例患者均顺利手术，患者术后血PTH得到飞速下降，1～3 d均维持在10～150 pg/mL，血钙水平平稳维持，骨痛、皮肤瘙痒患者临床症状明显改善。3例术后1～3 d发生口唇、手足麻木，1例术后哮喘发作并发肺炎，12例患者无手足抽搐、血肿、声音嘶哑、饮水呛咳等并发症发生。在术后2～3周内患者康复出院。术后病理均示甲状旁腺不同程度的增生，伴腺瘤形成。1个月后随访，患者均诉临床不适症状改善，复查采血结果均波动在正常范围。患者食欲增加，继续遵医嘱补充钙剂，无低钙现象发生，能定时返院复查。本组患者虽然手术并顺利康复出院，但SHPT患者术后仍需继续长期反复透析，仍有移植甲状旁腺复发的可能，需要长期定时回院复查。

4 讨论与结论

SHPT患者长期受骨痛、皮肤瘙痒等刺激，术后患者不适症状随PTH下降而减轻甚至消失，所以患者手术欲望强烈。对12例患者进行全面细致的护理，完善术前的各项准备工作，做好患者心理护理，术后严密观察患者生命体征及监测血清钙、钾、PTH等各项指标，避免低钙血症的发生，使患者手术与住院时间缩短，患者手术安全性有效提高，得良好的效果。本组12例患者移植片全部存活，患者移植部位均在肌层浅表部位，加之为自体移植，更容易存活，术后可观察移植部位皮肤有无红肿缺血、7 d后采集血PTH标本较术后1～3 d血PTH结果比较，PTH较1～3 d增高及可认为移植片存活。本组患者虽然手术并顺利康复出院，但SHPT患者术后仍需继续长期反复透析，仍有移植甲状旁腺复发的可能，做好患者出院指导，患者能自觉回院复查，能及时跟踪随访患者术后情况。通过对本病的护理，体会到甲状旁腺全切除加前臂自体移植术治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进症需要充分的术前准备及术后密切的病情观察以使手术顺利进行和及时发现患者的病情变化，避免并减少患者并发症的发生。

[1] 李国辉,赵显国.低分子肝素钙对维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的影响[J].实用医学杂志,2011,27(12):2241-2243.

[2] 黎磊石,刘志红.慢性肾功能衰竭的骨病及矿物质代谢中国肾脏病学[M].北京:人民军医出版社,2008:1309-1327.

[3] 李燕宁,黄昕,李利利,等.尿毒症继发甲状旁腺功能亢进行甲状旁腺全切加自体移植术的围手术期护理[J].护理实践与研究,2013, 10(21):33-35.

[4] 殷照才,梅振宇,盛勇,等.继发性甲状旁腺功能亢进的外科治疗进展[J].中华内分泌外科杂志,2015,9(4):350-352.

[5] 赵雅兰,褚桂红,高莉.甲状旁腺全切除加前臂自体移植术治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进症围手术期护理[J].当代临床医刊,2015,28(2):1283-1284.

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1671-8194（2017）10-0209-02