温阳发汗法治疗高血压病（阳虚证）*

2017-01-15刘国玲金俊杰周笑允

中国中医急症 2017年10期

关键词：阳虚证温阳麻黄

刘国玲金俊杰周笑允赵勇，3△

（1.北京市通州区新华医院，北京101100；2.北京中医药大学东直门医院，北京100700；3.北京中医药大学心血管病研究所，北京100700）

·临证体会·

温阳发汗法治疗高血压病（阳虚证）*

刘国玲1金俊杰2周笑允2赵勇2，3△

（1.北京市通州区新华医院，北京101100；2.北京中医药大学东直门医院，北京100700；3.北京中医药大学心血管病研究所，北京100700）

高血压是临床常见的心血管疾病，目前多数医家广泛认同的中医证型有肝阳上亢、肝肾阴虚、肾精亏虚、痰湿中阻等，然而临床上阳虚证亦不少见，采用温阳发汗发治疗可有效治疗高血压病（阳虚证）。

高血压病温阳发汗

高血压病是导致冠心病、脑血管病等疾病的重要危险因素之一。中医学中无高血压病的病名，根据其临床表现，可归属于“眩晕”“头痛”等范畴，大多是由于情志不畅、饮食不节和内伤虚损等因素引起，目前多数医家广泛认同的证型有肝阳上亢、肝肾阴虚、肾精亏虚、痰湿中阻等[1-4]，然而临床上阳虚证患者亦不在少数，对于这类患者，运用温阳发汗法治疗具有较好效果。现就其病因病机与治疗阐述如下。

1 对高血压病（阳虚证）病因病机的认识

《素问·举痛论》有言“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛”。阴寒凝闭，脉络缩踡绌急，这与外周小动脉痉挛导致外周血管阻力增加，血压升高的机制有相通之处。清代郑钦安强调阳虚则百病丛生，《医理真传》中云“阳者，阴之根也。阳气充足，则阴气全消，百病不作。阳气散漫，则阴邪立起”。现代医家认为，阴阳失调，阳虚而阴盛，虚阳浮越为高血压的主要发病机制[5-12]。现代人因饮食不节如饮食生冷、嗜酒肥甘，或长期口服折损阳气药物，或夏天久留于空调间，或工作生活压力大，晚睡晚起，或穿衣薄少等均可致机体阳气耗伤。

脾主升清，居中焦，与胃同为气机升降的中枢，脾阳不足，水湿运化失常，久则成痰成饮，阻滞中焦气机，清阳不升，浊阴不降，则可见头晕、头痛，究其根本病因就是由脾阳虚引起的。肝主气机的升发与疏泻，肝阳不足，则升清无力，头窍失养而发为眩晕，如《灵枢·口问》中云“故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”。《素问·六节藏象论》云“心者……为阳中之太阳”。如心阳不足，则心阳温煦推动作用减退，血脉运行缓慢，血脉不利，久则成瘀，阻塞清窍，清阳不升，清窍失养，则发为眩晕。《景岳全书》云“头目眩虽属上虚，然不能无涉于下，盖上虚者阳中之阳虚也，下虚者阴中之阳虚也”。脑为髓海，而肾主一身之阴阳，主生髓，肾不足则生髓少，脑窍空虚，则见头晕、头痛。故脾、肝、心、肾阳虚均可导致高血压病。

2 对于高血压病（阳虚证）的治疗

对于高血压病（阳虚证），可采用温阳发汗法治疗。温阳分别为温脾、肝、心、肾之阳气，温脾阳可助脾运化水湿，温化痰浊；温肝阳可助肝木升举有力，头称为“清空之府”，清阳上升，脑窍能得清气之濡养；温心阳可暖血脉，促进血行，舒缓脉络之挛缩；温肾阳可助肾阴，濡养肝木，柔肝疏肝，肝主疏泄，使全身气血运行通畅。一般认为汗法用于表实证，为何高血压病（阳虚证）用汗法治疗？李士懋教授将汗法分为狭义发汗法与广义发汗法，狭义发汗法是指经服发汗剂或针熨灸熏等法治之后，必令其正汗出的一种方法；而广义的发汗法指的是用汗吐下温清补和消八法，令阴阳调和，可使正汗出者[13]。李士懋教授认为表证非皆当汗，里证亦非皆禁汗，寒痹于里，亦可汗之以祛邪，寒凝是造成高血压的重要因素之一，主张应用汗法治疗高血压[13]，温阳散寒发汗，使寒邪随汗而解，去除导致脉络缩踡绌急的因素，相当于解除外周小动脉痉挛，降低外周血管阻力，从而降低血压。

运用温阳发汗法治疗高血压病（阳虚证），正确的辨证是关键，如何判定寒邪袭人？李士懋教授总结要点有三：一是脉沉弦拘紧，二是疼痛，三是恶寒[13]。其中脉象在辨证中所占权重最重。常用治疗方剂有五积散、四逆汤和麻黄附子细辛汤。五积散出自《太平惠民和剂局方》，由苍术、厚朴、陈皮、半夏、茯苓、甘草、麻黄、桂枝、白芍、当归、川芎、干姜、枳壳、桔梗、白芷共15味药物组成，具有温散表里，行气活血，祛湿化痰之功，临床可加减运用于多种疾病。在治疗时，方中麻黄解表散寒，且其辛散之性可促进血行，激发阳气；桂枝和营卫，温血络，并助麻黄解表散寒；干姜温胃散寒于中；苍术、厚朴祛湿；陈皮、半夏化痰；枳壳、桔梗行气；川芎、当归活血行血，与白芷入血分而祛寒湿；茯苓宁心益脾。诸药合用，共奏散寒、温中、行气、活血、化湿之功效，清代汪昂谓之“阴阳表里通用之剂也……一方统治多病，惟活法者变而通之”。四逆汤由附子、干姜、甘草组成，《寒温条辨》云“此方通治三阴脉沉，恶寒，手足厥逆之证”。方中附子辛甘大热，归心、脾、肾经，能迅达内外以温阳逐寒；干姜辛热，能温中散寒，助阳通脉；炙甘草甘平，能补脾益气，能治虚寒之本。三药合用，主治心肾阳衰寒厥证。现代研究显示，四逆汤能明显降低血管紧张素Ⅱ表达水平，显著升高降钙素基因相关肽的表达水平[14]，从而发挥血压调节的作用。麻黄附子细辛汤出自《伤寒论》，由麻黄、附子、细辛组成，原方专为阳虚外感而设，用于治疗肾阳虚型外感。方中附子辛热，为温补肾阳首选之品，肾阳为一身阳气之根本，肾阳得温，则诸脏之阳气皆受裨益；麻黄以其辛温之性入太阳而散表寒，细辛散寒止痛，温化寒饮，两药合用能启少阴之精而外交于太阳[15]，使汗出邪散。三药合用，则有温经散寒助阳之效。

3 验案举例

3.1 验案1患某，女性，52岁，高血压病十余年。平素服络活喜维持治疗，血压控制在140/80 mmHg左右。因天气骤冷，血压波动，于2014年11月3日就诊。症见头晕，头痛，项强，身痛，畏寒肢冷，偶感胸闷，口中和，不欲饮，纳差，腹胀，大便2日1行，不成形，夜尿每晚3次，夜寐安，舌暗胖，苔薄白，脉沉弦。查体：BP 165/95 mmHg，肺部未闻及干湿啰音，心界不大，心率80次/min，律齐，双下肢不肿。中医诊断：眩晕，阳虚寒凝。西医诊断：高血压病。继续服用降压药；中医治疗以温阳散寒通络为主，方以五积散合四逆汤加减：蜜麻黄10 g，桂枝10 g，苍术10 g，陈皮10 g，当归15 g，川芎10 g，白芍10 g，清半夏15 g，茯苓15 g，白芷10 g，枳壳10 g，黑附子15 g，干姜20 g，党参10 g，吴茱萸6 g。14剂，水煎取汁300mL服，每日1剂，分早晚服。2014年11月17日复诊，诉服药后3 d头晕、头痛、项强诸症明显减轻，血压逐渐降至140/80 mmHg左右，仍纳差，腹胀，大便不成形，夜尿每晚2次，舌胖，苔白，脉沉弱。予附子理中丸加味调理：黑附子20 g，党参15 g，干姜20 g，炒白术15 g，甘草6 g，吴茱萸10 g，砂仁6 g，清半夏10 g，茯苓15 g，桂枝10 g。并嘱患者忌寒凉，适劳逸，畅情志。

按：该患者久病，阳气本虚，复感于寒，阴寒内盛，寒凝血瘀，脉络不通，不通则痛，故见诸痛；清气不升，头窍失养，故见头晕；结合舌脉，辨证为阳虚寒凝证。该患者并非新感，从症状上看亦属里虚寒证，然需注意，该患者受凉后发病，虽无恶寒、发热、脉浮等表证，但有头痛、身痛、项强等寒客肌表等象，故治疗时除选用温中散寒之品外，另予发汗解肌之治，温中散寒与解肌散寒之法合用，使里寒清，表寒去，脉得温煦而疏通，小动脉痉挛消减则血压自降。

按：治病必求于本，该患者发病总因机体阳气不足，不能抗御外邪，故待表寒解，复予温中之品培补虚阳。

3.2 验案2患某，女性，45岁，发现高血压1年余，血压最高时207/128 mmHg，未服药治疗，平素血压水平均在160/100mmHg以上。2017年1月25日初诊，症见头痛，下午头重如裹，偶伴心悸，耳鸣，无项强，无目胀，无口干、口苦，纳可，喜热饮食，晚餐后痞满，偶感腹胀肠鸣，大便调，小便利，眠差，多梦，舌暗，苔白，脉沉细弦缓。查体：BP 180/100mmHg，心率86次/min，律齐，双下肢不肿。中医诊断：头痛寒凝湿阻证，西医诊断：高血压病。处理：西药予代文胶囊80 mg，每日1次，吲达帕胺片2.5mg，每日1次，口服。中医治疗以温阳散寒、化湿通络为主，方以五积散合麻黄附子细辛汤加减：蜜麻黄10 g，桂枝10 g，姜半夏10 g，陈皮10 g，茯苓15 g，炒苍术10 g，白芷10 g，川芎15 g，当归10 g，生姜10 g，黑附子20 g，细辛6 g，生牡蛎30 g，姜厚朴20 g，柴胡10 g，郁金10 g，升麻10 g，合欢皮20 g。14剂，水煎服，每日1剂，水煎取汁300 mL，分早晚服。2017年2月8日二诊，诉服药后血压维持在140-150/60～70mmHg，头痛消失，耳鸣减轻，夜间心悸，无头晕，纳可，眠差，多梦，大便调，小便利，舌淡暗，苔白，脉沉弱。前方去白芷、生姜、生牡蛎、姜厚朴、合欢皮，加浙贝母10 g，干姜10 g，海藻10 g，珍珠母30 g，首乌藤30 g。14剂，煎服方法同上。分早晚服。2017年2月22日三诊，诉近期血压控制在140/70mmHg左右，阵发心悸，余无明显不适，舌淡红，苔白，脉沉细。治以平补阴阳，安神定悸，方以桂枝加龙骨牡蛎汤加减，处方如下：当归15 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜10 g，大枣10 g，炙甘草5 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，柏子仁30 g，炒枣仁15 g，生黄芪15 g，酒黄精10 g，琥珀3 g，五味子5 g，制远志6 g，珍珠母30 g。并嘱患者忌寒凉，适劳逸，畅情志。

按：如何断定此病案为寒湿凝滞？一从症，头痛、头重如裹是湿邪致病的特点之一，而喜热食则表明中焦脾胃有寒；二从脉，脉沉细弦缓，当是阳虚寒湿之象。脾阳亏虚，寒湿内生，寒邪与湿邪均属阴邪，具有阻遏阳气、易伤阳气的特点，故见脉沉细缓，寒性凝滞，故见头痛，湿邪重浊，故见头重如裹。见此脉症，可断为寒湿凝滞于里，治以温阳散寒，化湿通络之法。初诊、二诊皆云寒湿，然初诊脉沉而细缓，此为寒湿内盛，属本虚标实，二诊脉沉而弱，为阳虚而寒，属虚寒，因寒湿渐化而本虚显，故二者不尽相同。三诊见前症尽消，唯余心悸，此心悸与初诊、二诊所诉亦不同，初诊心悸偶见，为寒湿凝滞，心脉失养之故，二诊夜间心悸为温补过而阴伤之兆，三诊之心悸阵发因阳虚、阴虚并见，故治疗上宜阴阳并重。患者初诊时血压过高，未敢停用西药，然待诸症俱消，血压回降，当可考虑西药减量。

综上所述，通过汗法祛散寒邪、解除脉络拘挛的因素，从而使血压下降的方法，在吻合中医学理论，且临床实践也证明，运用温阳发汗法可有效治疗高血压病（阳虚证）。

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