针灸周期干预治疗原发性痛经的研究现况*

2017-01-15诸丹维郑丽丽

中国中医急症 2017年10期

关键词：经期原发性针灸

诸丹维郑丽丽刘洋梁宜陈勤△

（1.浙江中医药大学，浙江杭州310053；2.浙江中医药大学附属第三医院，浙江杭州310005）

针灸周期干预治疗原发性痛经的研究现况*

诸丹维1郑丽丽1刘洋1梁宜2陈勤2△

（1.浙江中医药大学，浙江杭州310053；2.浙江中医药大学附属第三医院，浙江杭州310005）

原发性痛经每随月经周期规律而发，其治疗方法具有明显的周期性干预特色，本研究从痛经的病机特点、月经周期生理特征、不同时机针灸干预对痛经相关激素调节方面论述针灸周期治疗的理论依据，结合临床周期干预的应用现况，发现目前临床上周期疗法主要以四阶段和选择性多阶段介入为主，其中有明确止痛作用机制的介入阶段是经期和经前期，且临床周期治疗也多以此2个阶段干预为主。由于当前针灸周期疗法干预时机多样，缺少相应的随机对照研究，尚无统一的治疗方案，在此基础上笔者认为目前较精简有效的周期疗法应以经前及经期介入干预为基础，视病情需要增加经后期或经间期的干预，此方法的推广还有待进一步理论研究和临床验证。

原发性痛经针灸疗法周期干预内分泌激素

原发性痛经（PD）是指生殖器官无器质性病变，行经前后或月经期出现下腹部疼痛、坠胀，伴有腰酸或其他不适，其症状严重影响生活质量，为最常见的妇科症状之一，尤以青春期女性多发[1]。中医学认为PD源于脏腑功能的失调，其病位在冲任、胞宫，与肝脾肾三脏功能失调有关，常见病因实有气滞、血瘀、寒凝、湿热；虚有气血虚、肝脾肾虚，总以“不通则痛”或“不荣则痛”为病机。现代医学认为PD发病机制复杂，主要与神经-内分泌系统紊乱、子宫微循环障碍、免疫因素等相关，其中又以神经-内分泌系统紊乱为主要发病机制[2-4]。笔者经前期文献检索发现，妇人痛经每随月经周期规律而发，其治疗方法具有明显的周期性干预特色，针灸治疗PD疗效显著，相较外源性药物治疗其毒副作用小，且临床依从性较高，深受患者的青睐。鉴于以上文献检索结果，本研究对针灸周期干预治疗原发性痛经的临床研究现况作一总结和归纳。

1 针灸周期干预治疗原发性痛经的中医理论依据

中医理论对月经产生的论述最早见于《内经》，如《素问·上古天真论》曰“肾气盛，天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下”，指出女性月经的生成，以肾为主导，同时具有月度藏泻的周期性规律，即肾之阴阳调和，天癸依期而至，任通冲盛，胞宫藏泻有度，月经则按月来潮。中医学认为痛经的发生与冲任、胞宫的周期性生理变化密切相关[5]，痛经多发生在经行前后，此时胞宫由满盈而溢泻，冲任气血变化急骤，致病因素乘时而作，便发为痛经；而非行经期，气血即不如经前盛实，又不似经后空虚，冲任气血平和，致病因素尚不能引起气血失调，故不发生疼痛，但若此时致病因素不去，则下次行经前后便可再发疼痛，如此循环往复。基于痛经的病机特点，中医学对痛经的治疗，主分经期与非经期两阶段调治，即疼痛发作时以调血止痛治标为主，非经期则调理脏腑以治本。

近代中医妇科医家在中西医妇科学理论知识背景下，根据月经周期各阶段气血阴阳消长变化及卵巢生理变化特点，将月经生理周期划分为4个阶段，并对月经病的治疗提出四阶段顺势调经的治病原则[6]，即月经期：此期重阳转阴，经血下泄，治以理气活血。经后期（卵泡期）：此期阳消阴长，阴血不足，治以滋阴养血。经间期（排卵期）：此期重阴转阳，氤氲之时，治以阴阳并补。经前期（黄体期）：此期阳长阴消，气血冲盛，治以温补肾阳为主。此疗法意在通过建立一个正常的月经周期而起到治疗月经病的目的。

原发性痛经作为最常见的月经病之一，当前其治疗方案，多结合痛经的病因病机特点和月经周期的生理变化特点，采用四阶段或选择性多阶段周期疗法，且从预防痛经发作和减少复发率方面考虑，在周期疗法上尤为重视经前期的调治。针灸作为原发性痛经的有效治疗方法，其干预时机的选择亦尤为重视月经生理病理的周期性，其论述如“月生无泻，月满无补，月郭空无治”“循周治疗，分期选穴”等，随着现代医学发展，临床机理研究为针灸周期干预治疗原发性痛经提供了更多的理论依据，综述见后。

2 不同时间针灸介入对痛经相关内分泌激素的调节

神经-内分泌系统紊乱作为原发性痛经的主要发病机制，目前证明与其相关的致痛激素主要有：前列腺素（PGF2α）、雌二醇（E2）、催产素（OT）、血管加压素（AVP）等；具有拮抗或止痛作用的激素有：前列腺素（PGE2）、孕激素（P）和 β-内啡肽（β-EP）等。研究证明，针灸治疗原发性痛经的作用机制主要与调节上述激素分泌及其受体表达有关[7-8]，并受干预时机影响密切[9]。基于月经周期生殖轴激素分泌的周期性特征及原发性痛经病理激素的分泌特点，本段以月经周期四阶段为界点，整理不同时机针灸介入对痛经相关激素影响情况如下（以下文献，原发性痛经患者均接受3个月经周期的治疗，激素检测均采集月经来潮前3 d内的静脉血液）。

经期介入干预：原发性痛经的发生与行经时子宫内膜释放大量PGs密切相关[2-4]。大量研究证明，子宫内膜PGs在黄体期及月经期分泌增多，一般于月经前1～2 d达高峰（PGF2α含量大于PGE2），且在临床上，痛经患者普遍在此时间段内不适症状最明显[10]，由此推断痛经程度与PGF2α含量成正比。PGF2α升高可引起子宫平滑肌过度收缩，血管痉挛，子宫肌层缺血、缺氧导致痛经，PGE2则抑制非妊娠子宫平滑肌活动缓解疼痛。此外，AVP作为一种强烈的子宫收缩剂，痛经患者在月经期的分泌相较正常妇女可高出2～5倍，并且患者对AVP的敏感性增强[11]。临床上，李沛等在月经来潮第1日开始温和灸，连续治疗5 d，治疗后PGF2α水平降低，PGE2升高，腹痛时间、严重程度等明显改善，总有效率84.00%[12]。余芷君等于月经第1日介入，连续针刺治疗3 d，结果显示无论是单穴组还是多穴组，治疗后AVP显著降低，血循环阻力降低，子宫动脉血流量增加，患者痛经症状改善明显[13]。

经前（黄体期）介入干预：PGs虽是原发性痛经最直接的致病原因，但实则性激素失调才是痛经的本源，临床报道指出[14]，黄体晚期，痛经妇女的E2水平明显高于健康者，而P相反。病理性E2能促进子宫内膜PGF2α的异常合成和释放，刺激缩宫素受体（OTR）高表达，增加子宫平滑肌对OT的敏感性及刺激AVP的释放，引起子宫平滑肌过强收缩甚至痉挛而出现痛经。P则能促进E2转化为低活性的雌酮，从而阻断上述反应过程，并且P的升高可促使镇痛物质β-EP的合成和释放，起到舒缓子宫平滑肌及镇痛的作用[2]。临床上，薛哲等于经前7 d介入，隔药灸连续治疗7 d，结果显示患者血清E2、PGF2α含量明显下降，P升高，临床有效率达98.0%[15]。张景雪等在经前7 d介入，采用隔药灸配合针刺治疗7 d，通过代谢组学对比研究发现患者PGs、E2、OT含量明显降低，而P升高[16]。

经前及经期介入干预：临床上，根据痛经致病激素经前、经期分泌增多的特点，部分研究选择在经前和经期两期联合介入治疗，其临床疗效明显。如孙云等在经前1～2 d介入，采用经皮穴位电刺激连续治疗5 d，患者血清PGF2α 含量下降，PGE2升高，PGF2α/PGE2比值显著下降，临床有效率96.77%[17]。佘延芬等选择经前3 d介入，利用隔物灸疗法治疗6 d，患者痛经症状较前显著减轻，血浆β-EP水平明显升高，且基本恢复到正常组水平，有效率达95.2%[18]。

经后期（卵泡期）及经间期（排卵期）干预介入：研究发现，原发性痛经一般发生在月经周期有排卵的妇女，无排卵的增生期子宫内膜因无P的刺激，所含PGs浓度很低通常不发生痛经[19]，由此推断因内分泌激素紊乱所致的原发性痛经，此期排卵与否对痛经的发作起决定性作用，且临床避孕药的应用也证实了此观点。目前尚无单纯经后及经间期针灸介入治疗原发性痛经的临床研究，但通过对卵泡发育、成熟及排出过程的影响，此期针灸干预可能对原发性痛经有一定的治疗作用。如李沛等在经后及经间期采用针刺双耳“G4”区、电针右侧石门和三阴交，分别通过观察健康育龄期雌性恒河猴和妇女激素水平的变化，发现针刺明显抑制卵泡期E2的分泌，且恒河猴实验中针刺还表现出对黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）明显的抑制作用（临床上常以E2和LH/FSH高峰作为卵泡成熟待排的标志），提示此期针刺可能抑制卵泡的发育、成熟及排出，故推断此期可能通过针刺抑排卵起到预防痛经的作用[20-21]。与之相反，目前临床上此期的干预介入更多应用于促排卵领域，相关研究显示，此期可通过多种针灸方法刺激关元、中极、子宫、三阴交等穴，使机体对生殖轴激素水平进行双向良性调整，出现E2、LH/FSH高峰，并借助局部刺激使卵巢平滑肌收缩，卵泡壁破裂发生排卵，而建立正常的月经周期[22-23]。由此推断此期通过对卵泡发育、成熟及排出的调治，可能对其后黄体期激素的分泌起到一定调节作用，从而缓解痛经。

通过上述原发性痛经病理激素分泌特点的整理，目前其主要病理机制可概括为黄体期E、P分泌紊乱，导致经期PGF2α分泌异常增多，从而引起子宫的强烈收缩产生疼痛，结合针灸不同时机干预对内分泌的调节机理，目前可明确治疗机制的干预时机是月经期和经前期两个阶段。针对经后及经间期的干预，虽有可能通过抑排卵预防痛经的发作，但其违背了正常的生殖生理机能，长期抑排卵会紊乱月经周期，且针刺抑排卵研究尚未完善，一般不建议采用。针对有排卵障碍的痛经患者，通过促排卵建立正常月经，可能会减少后期E2、PGs的合成和分泌，缓解痛经症状，但此期只作为周期疗法中的一部分，不单独干预治疗痛经，并且此期应慎重取穴，需避免有避孕功效的穴位（目前虽缺少相关机理研究，但从生殖生理机制推测可能是通过抑制排卵导致避孕）。

3 针灸周期干预治疗原发性痛经的临床应用

临床上原发性痛经的病因病机复杂，少有单纯的实证或虚证，常以虚实交杂多见，当代针灸医家在痛经病机及月经周期生理特点的基础上结合经络辨证理论，临床应用针灸周期干预治疗原发性痛经如下。

临床经验总结类，王樟连教授治疗痛经分3期进行，即经前期“以防为治”，行经期“以痛为治”，经后期“培本为治”。王教授指出临床患者经前多阴血亏虚、肾阳不足，阴寒内生则易滞气血，故经前1周多选用大赫、命门、关元以补肾阳散阴寒，佐以太溪、三阴交补肾阴，并强调经前3 d是防治之关键，着重活血理气，选用中极、足三里、太冲、地机、血海等；行经期治疗重在止痛，选用关元、三阴交、足三里、中极、十七椎、次髎等具有良好镇痛作用的穴位；经净后1周，血海空虚，宜选用补肾阴之肾俞、气穴、太溪，补脾胃气血之足三里、气海、膈俞等以达到固本效果[24]。赵吉平教授治疗痛经分2期调治，发作期以止痛为主，休止期以调理脏腑气血为主。赵教授指出痛经发作期以“不通则痛”或“不荣则痛”为病机特点，“女子以血为用”，脾为化生气血的重要脏腑，且脾经入腹与胞宫联系密切，故痛经发作时，重点循按足太阴脾经反应点止痛，以三阴交、地机为主，实证者配中极；虚证者配气海、关元、足三里；休止期以体质偏颇为特点，足太阳膀胱经之背俞穴乃脏腑之气输注点，足阳明胃经多气多血，此期重点循按足太阳膀胱经及足阳明胃经反应点调理脏腑气血，以肝俞、脾俞、胃俞、肾俞、足三里为主，应用俞募配穴法可加中脘、期门，通过前后、阴阳并调，达到调整体质的偏盛偏虚从根本上治疗痛经[25]。李素荷教授也分2期介入治疗，发作时采用耳针加电密波镇痛，休止期穴位埋线培元固本。李教授认为原发性痛经的发病人群以青春期少女为主，其病因病机多为肾虚夹瘀滞寒凝。疼痛发作时，选用内生殖器、腹、神门、肾等耳穴针刺加电密波镇痛；休止期于经前1周，选用次髎、肾俞、子宫、关元等进行穴位埋线，通过长久的穴位刺激，以通调经络脏腑，培元固本以止痛[26]。

临床随机对照研究类：马瑞按行经期、经后期、经间期、经前期4期分治，以“关元、气海、三阴交”为基本组穴，根据月经各期生理病理变化特点配穴针刺治疗原发性痛经患者33例，相较传统经前针刺干预组，其总有效率为93.94%，明显高于对照组[27]。陈文在经前7 d、经后10 d采用穴位埋线治疗原发性痛经49例，其PGF2α含量、有效率明显高于经前5 d至经期结束针刺干预组[28]。单醒瑜在经前、经间、经后3期应用穴位埋线治疗原发性痛经31例，对比经前针刺对照组，两者在近期疗效、远期疗效方面差异均无统计学意义[29]。

临床上各医家对周期疗法介入时机的选择各有所见，但其共同点均重视经前期的辨证防治及经期的调经镇痛。在经络选择上主要以任脉、督脉、足三阴经、足阳明胃经为主，选穴则以局部配穴、远近配穴为主。当前关于周期疗法的随机对照研究开展不足，上述对比研究缺少样本量支持，结果仅供参考。

4 讨论

由上文整理可知，目前针灸周期疗法治疗原发性痛经的干预时机多样，虽各个阶段的介入均起到一定程度的疗效，但因缺少相应的随机对照研究，并不能明确哪种周期介入方案疗效更佳，故尚无统一的治疗方案。四阶段调经虽可起到治病、防病的目的，但从临床依从性及经济效应考虑，患者很难坚持3个月经周期的治疗。基于原发性痛经的病理激素分泌特点、针灸效应及临床应用疗效，笔者认为，目前较精简有效的周期疗法应以经前及经期介入干预为基础，视病情需要增加经后期或经间期的干预。具体应用如下。

1）基础周期疗法（经期和经前期干预）。临床上，痛经发作严重者多在行经期，此时无论实性还是虚性病因干扰，均可致气血运行不畅，瘀阻冲任、胞宫，不通则痛，故临床上痛经的发作多以“瘀”为病机关键，因此在治疗上，以活血调经止痛为主，重点突出止痛，多选取具有调经止痛的穴位，如三阴交、地机、十七椎等。此处需要注意，临床上关于经期针刺不当而引起剧烈腹痛、大量出血、月经紊乱等事件时有报道[30]，故经期针刺时要格外重视穴位和手法的选择。针对特殊患者如膜样痛经患者，因其致痛因素除内分泌紊乱外，还与成块脱落的子宫内膜卡压刺激宫颈口神经纤维有关，临床疼痛剧烈，其病机虽也是“瘀”，但在治法上有所不同，即以止痛为主，不可过于强调活血以免大量经血刺激宫颈口神经加重疼痛，针对此类患者，在治疗上必需重视经期前的调治。经前期在生理上是阳长的阶段，致病因素“瘀”的产生与经前阳长不利相关，且此期是人体气血最充盛、经气最旺盛的阶段，机体对外界刺激反应较强烈，故此时治以温补肾阳为主并辩证配以补泻手法，能较好得调畅气机，协调阴阳，从而疏导“不通”预防痛经发作。2）视病情增加经后或经间期干预。对于月经量少阴虚明显的患者，可加以经后期的介入，此期生理上阴血渐长，通过针灸刺激阴经腧穴，可畜养阴精使得经水充足，冲任、胞宫得养；经间期一般不介入干预，只针对少数有排卵障碍的痛经患者采取治疗。基于原发性痛经发展的纵向规律制定的周期疗法，因中医证型、个体情况等横向变化因素的存在，临床具体应用时不可避免其疗法的多变性，但总以上述结论为原则。

目前原发性痛经的周期疗法虽体现了“因时制宜”的先进性，但其具体介入时间多为临床经验所得，缺乏客观依据，基于现代时间针灸学机能峰值期干预产生最佳抑制效应，谷值期则表现最佳兴奋效应理论[31]及中医证型与激素之间的特异性关系[32]，后期研究可进一步探讨原发性痛经致病激素分泌时间特点、中医证型与激素关联等方面，计算出更为科学、精准的干预时机，并通过大样本、高质量的随机对照研究，明确不同周期疗法的临床疗效对比，以期制定出更加精简有效、符合临床的治疗方案。本研究不足点：针刺对生殖内分泌的影响是干预时机、刺激时间、穴位组合、针灸方法的综合结果，笔者只罗列了干预时机一个因素，后期有待整合其他因素，进一步完善针灸治疗原发性痛经的治疗方案。

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