中医药干预泌尿系结石临床治疗的研究近况*

2017-01-15孙艳华葛晓东刘正建张国良

中国中医急症 2017年10期

关键词：排石泌尿系输尿管

孙艳华葛晓东施勇刘正建张国良朱勇△

（1.南京中医药大学附属盐城市中医院，江苏盐城224001；2.江苏省东台市中医院，江苏东台224200）

中医药干预泌尿系结石临床治疗的研究近况*

孙艳华1，2葛晓东1施勇1刘正建1张国良1朱勇1△

（1.南京中医药大学附属盐城市中医院，江苏盐城224001；2.江苏省东台市中医院，江苏东台224200）

泌尿系结石的临床发病率高，目前中医药参与治疗是国内治疗泌尿系结石较为常见的方法。本文从中药联合体外冲击波碎石术（ESWL）、针药联合疗法、中药联合腔镜疗法、中西药联合疗法等方面进行文献综述，为泌尿系结石的中西医结合治疗提供文献参考。

泌尿系结石中医药综合疗法综述

泌尿系结石临床多以肾绞痛、尿血、尿出砂石为主，常伴有尿频、尿急，严重时可导致肾功能衰竭[1-2]。根据结石所在部位，泌尿系结石可分为肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石[3]，据有关学者调查发现其发病率为1%～5%，其中上尿路结石占尿石症的95%，给患者及社会带来巨大经济负担[4]。近年关于泌尿系结石治疗的文献众多，其中中医药在参与泌尿系结石的临床治疗中取得较佳疗效，现就近5年国内的研究近况总结如下。

1 中药联合体外冲击波碎石术（ESW L）

研究表明泌尿系结石直径大于0.3 cm的患者，自行排石率较低，然结石直径大于0.8 cm的患者，几乎不能自行排出[5]。目前临床上，对于泌尿系结石直径大于0.3 cm、小于2.0 cm的患者，多采用中药联合ESWL术，具有创伤小、见效快、术后恢复快等特点[6]，将结石反复、多次击碎，随尿液将结石碎屑排出体外，此法被广泛应用于治疗泌尿系结石。

宫艳丽等将输尿管结石患者60例，随机分为对照组和治疗组各30例。所有患者均予低能量体外冲击波治疗（选择YC-9200型B超定位液电式体外冲击波碎石机），碎石参数：冲击波的工作电压为9～12 kV，所有患者首次设定冲击次数为1200次，同一病灶部位冲击2次，每间隔3 d冲击1次，共冲击2次。对照组给予盐酸坦索罗辛缓释胶囊口服治疗，治疗组给予石韦散加减：石韦25 g，郁金15 g，海金沙10 g，延胡索20 g，白芍15 g，车前子20 g，生甘草20 g等。水煎500mL，每日1剂，早晚各分服1次，观察15 d，研究结果显示治疗组碎石成功率、结石排出时间、并发症发生率均优于对照组，提示石韦散加减联合低能量体外冲击波治疗输尿管结石临床疗效显著[7]。陈静将90例肾结石患者，随机分为对照组与观察组各45例，对照组仅给予体外碎石治疗（上海交大南洋医疗器械有限公司产JDPN-VA3型体外冲击波碎石机B超定位，工作电压使用14～17 kV，平均频率1000次左右，时间约40min，1次问隔1周治疗，共3次治疗），观察组在对照组基础上加用排石颗粒（南京同仁堂药业有限责任公司，国药准字z32020071，每次5 g口服，每日3次）治疗。研究结果观察组治疗总有效率91.11%，对照组总有效率71.11%，同时观察组腹痛、尿血及肾积水等症状消失时间均短于对照组，说明体外碎石联合用中药治疗肾结石能够明显缩短症状消失时间，疗效显著[8]。李强等通过采用体外震波碎石机并结合用自拟排石汤中药排石治疗160例泌尿系结石患者，采用碎石机超声定位，进行体外震波碎石30min左右后，让患者服用自拟排石汤（甘草、石韦、金钱草、海金沙、滑石、车前子、徐长卿、忍冬藤、瞿麦等）治疗，每日2次，每次200mL，15 d为1疗程，研究结果痊愈78例，占48.75%；显效82例，占51.25%；其中40例经震波机重复碎石1次，1个月后超声复查结石消失；其总有效率达100%，提示排石汤结合震波碎石治疗泌尿系结石的疗效确切[9]。

王正军等通过自拟三金解毒通淋汤结合ESWL术治疗150例泌尿系结石患者，随机分为治疗组和对照组，所有患者均行体外冲击波碎石术治疗，治疗组在其基础上加用自拟三金解毒通淋汤（具体方药：金钱草、鸡内金、海金沙、石韦、瞿麦、萹蓄、车前子、鱼腥草、红藤、生地黄、王不留行、生甘草等），研究结果显示治疗组患者结石清除率及尿中白细胞降低明显高于对照组，研究表明三金解毒通淋汤在（ESWL）术的应用能够明显提高结石的清除率，并能够减少抗生素的使用。目前中药（清热利湿、排石通淋）联合ESWL治疗泌尿系结石在临床上取得了一定的疗效，但对于结石较大、B超难定位处疗效难以保证，对于肾结石多次行体外冲击波治疗易造成肾损伤、石街、加重尿血等并发症[10]。

2 针药联合疗法

临床上泌尿系结石多以肾结石和输尿管结石多见，易引起肾绞痛和血尿[11]。针灸联合中药治疗上尿路结石，适用于年老体衰、不能耐受手术或体外碎石的患者，并且对泥沙样结石也有良好效果[12]。汪涛等将284例泌尿系结石患者随机分为治疗组160例和对照组124例，治疗组给予针灸联合排石止痛汤进行治疗，根据辨证论治选取肾俞、京门、膀胱俞、气海、飞扬进行针刺，发热加大椎穴，若尿痛、血尿加三阴交、血海，行捻转补法，每次针刺1次，得气后留针30 min；排石止痛汤：王不留行、海金沙、炒蒲黄、鸡内金、瞿麦、白茅根、滑石、通草、萹蓄、丹参、桃仁、红花、金钱草。镜检见脓细胞或白细胞增多者加蒲公英30 g和地丁30 g，血尿加小蓟30 g，小便黄赤明显者加桅子10 g，肾绞痛明显者加延胡索15 g及乌药20 g等，水煎至150mL，每日早晚各服用1次。对照组服用肾石通颗粒，每次15 g，每日3次口服，疼痛加剧以西医对症治疗。两组均以15 d为1个疗程，共观察2个疗程。结果治疗组治愈率70%，对照组治愈率37.1%，治疗组治愈率远高于对照组，针药并用对泌尿系结石具有良好治疗效果[13]。费建功对琥珀消石颗粒配合针灸治疗泌尿系结石进行临床研究，将160例泌尿系结石患者随机分为实验组与对照组各80例，实验组给予琥珀消石颗粒15 g，每日2次冲服，同时行针灸治疗，主穴位分两组，一组为肾俞、京门，另一组为关元、水道，交替针刺，每日2次，每次留针20min。针刺肾俞穴直刺深1.0～1.5寸，京门穴沿十二肋骨呈45度向前下方斜刺1.0～1.5寸深，得气后加低频率（10～20 Hz）电脉冲刺激，余穴均用捻转泄法。针刺关元、水道穴直刺1.0～1.5寸，得气后加电脉冲刺激，余穴也用捻转泄法。对照组单用同实验组同样穴位针灸治疗。结果实验组肾绞痛缓解达96.25%，肾积水缓解达90%，完全排出结石达92.50%；对照组肾绞痛缓解达87.50%，完全排出结石达81.25%，肾积水缓解达78.75%。研究表明琥珀消石颗粒配合针灸治疗泌尿系结石，能够缓解肾绞痛、肾积水、促进排石等显著疗效[14]。霍本栋观察泌尿排石汤配合针灸治疗泌尿系结石的临床疗效，将120例泌尿系结石患者随机分为观察组和对照组各60例，观察组采用泌尿排石汤配合针灸治疗，药方：蒲黄炭、小蓟、白茅根、白芍、金钱草各30 g，鸡内金、泽泻各12 g，琥珀3 g（研末冲服），冬葵子、海金砂、生黄芪、石韦、延胡索各15 g。每日1剂，早、中、晚分服，10 d为1个疗程；针灸治疗选取主穴：阳陵泉、水道、三阴交、阴陵泉、关元和肾俞、飞扬、京门两组穴位交替针刺，每日1次，每次留针30min左右。而对照组仅采用泌尿排石汤治疗。结果观察组治疗总有效率为98.3%，对照组为86.7%，研究表明泌尿排石汤配合针灸治疗泌尿系结石能够有效促进结石的排出，效果显著[15]。王秀芹等通过针刺联合中药治疗泌尿系结石的疗效观察，将泌尿系结石患者70例，随机分为观察组和对照组各35例。对照组：对急性入院者给予黄体酮、硫酸阿托品、654-2等药物对症治疗，给予盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液100 mL，静脉滴注，同时嘱患者大量饮水、勤排尿，配合跳跃、上下楼梯等运动。观察组：在对照组治疗基础上，针刺加中药汤剂联合治疗，取关元、阴陵泉、膀肤俞、中极、足三里、肾俞等穴位，进行捻转泻法，留针30 min，每日1次；中药汤剂：木香10 g，川楝子10 g，金钱草30 g，茜草15 g，鸡内金15 g，延胡索20 g，海金沙30 g，小蓟20 g，车前草15 g等。每日1剂，水煎早晚分服；均10 d为1个疗程，共治疗2个疗程。结果观察组总有效率97.14%；对照组总有效率77.14%，研究显示针刺联合中药治疗泌尿系结石具有显著的疗效[16]。

针刺一般取关元、阴陵泉、膀胱俞、中极、足三里、肾俞等穴位，可以调节膀胱经及肾经的功能，亦有补肾气、调气机的功效[17]，具有良好的解痉、止痛、促进结石排出，联合使用中药汤剂或中成药清热利湿、排石通淋，从而增强排石功效。

3 中药联合腔镜疗法

近年来，中药联合腔镜疗法（输尿管镜碎石术、经皮肾镜碎石术等为主）广泛应用于保守治疗效果欠佳的患者，以其微创、成功率高和死亡率低等优势，彻底改变了先前上尿路结石必须开放手术解决的历史[18]，使得总有效率进一步提升，还具有非常显著的手术安全性[19]，亦术后联合中药促进残留结石及时排出亦相当重要[20]。

3.1 输尿管镜下钬激光联合中药疗法武日平等通过观察输尿管镜钬激光碎石术联合中药治疗输尿管上段结石的临床疗效，将120例泌尿系结石患者分为两组各60例，均应用Wolf F9.8硬性输尿管镜在80W钬激光碎石术治疗，观察组加用中药治疗（药方组成：车前子30 g，金钱草15 g，杜仲15 g，海金沙20 g，续断15 g，熟地黄15 g，鸡内金15 g，桃仁15 g，怀牛膝15 g，菟丝子20 g，川芎12 g，赤芍15 g等，水煎450 mL，每日1剂，在术前及碎石完成后分早晚服用）。结果平均碎石时间、结石排净率、住院天数以及一次性碎石成功率观察组明显优于对照组，研究显示输尿管镜钬激光碎石术联合中药治疗输尿管上段结石效果显著[21]。王占国等通过输尿管镜下钬激光碎石术联合中药治疗输尿管结石临床研究，将480例输尿管结石患者随机分为钬激光组与钬激光联合中药组各240例。钬激光碎石术联合中药组：中药组方为熟地黄15 g，枸杞12 g，菟丝子20 g，杜仲15 g，当归12 g，川芎12 g，海金沙20 g，续断15 g，鸡内金15 g，桃仁15 g，赤芍15 g，车前子30 g，怀牛膝15 g，金钱草15 g加减，水煎药450 mL，手术前、碎石结束后立即、手术后分3次服用，两组患者均在输尿管内留置双J管引流，术后2～5 d行尿路平片（KUB）复查，观察双J管位置、结石残留情况及有无输尿管狭窄，术后1个月后再次复查，以确定结石排净率。结果钬激光联合中药组术后在住院天数、一次碎石成功率、平均碎石时间、结石排净率明显优于钦激光组，具有显著疗效[22]。

3.2 经皮肾镜下气压弹道联合中药疗法周冬平等将54例上尿路结石患者随机分为治疗组与对照组各27例，两组患者均由同一术者主刀完成手术治疗，在B超引导下穿刺点取12肋下或11肋间与腋后线或肩胛下线之间，沿斑马导丝用筋膜扩张器扩张至18 F或20 F，留置Peel-away鞘，结合第4代EMS气压弹道联合超声碎石清石系统进行碎石。治疗组患者术后服用中药免煎颗粒（广州一方制药有限公司生产），每日1剂，分2次口服，颗粒剂组方：当归10 g，金钱草30 g，鸡内金30 g，怀牛膝10 g，白术15 g，甘草5 g，王不留行10 g，石韦10 g，海金沙20 g，瞿麦10 g，萹蓄10 g，生地黄10 g，芍药10 g等，服用8周，同时嘱患者多饮水，每日2000mL以上，拔除双J管后，建议跳跃活动，每天5～6次，持续5 min；对照组则在术后常规治疗，同治疗组增加拔除双J管后，进行跳跃活动。结果第4周，治疗组患者总有效率为25.93%，对照组患者总有效率为14.81%；第8周，治疗组患者总有效率为62.96%，对照组总有效率18.52%，研究显示中药组方对于经皮肾镜取石术后残石具有促排作用[23]。喻华将上尿路结石患者80例，随机分为两组观察组和对照组各40例，观察组采用中药与经皮肾镜碎石术联合的治疗方法，而对照组仅进行经皮肾镜碎石术一个疗程进行疗效对比。两组患者均给予经皮肾镜碎石术进行治疗，术中可使用超声、气压弹道碎石机进行取石，观察组在上述治疗基础上增加口服自拟排石汤：芒硝10 g，鸡内金30 g，丹参10 g，萹蓄15 g，滑石15 g，金钱草30 g，瞿麦15 g，车前子15 g，王不留行10 g，赤芍10 g，海金沙20 g，枳壳10 g，牛膝15 g，甘草6 g，陈皮10 g，虎杖30 g等。每日1剂，水煎2次，每次服用药液约300mL。结果观察组28 d后治愈率95.0%，对照组治愈率80.0%，研究显示中药结合经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石的临尿疗效显著[24]。

中药结合腔镜联合钬激光或气压弹道能够有效提高一次碎石成功率、平均碎石时间、结石排净率，特别是结石较大、炎性包裹性结石具有明显优势，相比开放性手术具有创伤小、恢复快、治疗周期短等特点[25]。

4 中西药联合疗法

中药具有通淋化石、清热利湿，联合西药解痉、止痛，更对泌尿系结石产生良好的抑制及消解作用，从而实现标本兼治[26]。赵明波将150例输尿管下段结石患者随机分为两组，对照组服用盐酸坦索罗辛胶囊每次0.2 mg，每日1次，和金钱草颗粒（广州一方制药生产的中药颗粒剂）每次30 g，每日2次口服；试验组加用自拟通阳化石汤：桂枝12 g，白芍12 g，乌药30 g，威灵仙30 g，茯苓30 g，甘草10 g等。水煎每日1剂。观察2周后发现两组的排石率分别为82.7%及90.7%，但排石时间、镇痛剂的使用次数、休假时间，与对照组比较，研究表明中西药联合治疗能够提高输尿管下段结石排石率，减少止痛药的用量，缩短排石时间等优势[27]。钟利进将80例泌尿系结石患者，随机分为对照组和观察组各40例，对照组给予山莨菪碱药物口服，每次10 mg，每日3次，对感染患者给予0.9%氯化钠注射液250 mL加青霉素560万单位静滴，每日1次，如若患者发生剧烈疼痛可以给予强痛定、哌替啶等口服止痛；观察组在对照组治疗方法的基础上给予中药汤药治疗，主要成分为车前子、石韦、滑石、川楝子、大黄、连翘各15 g，木通6 g，蒲公英30 g，枳壳20 g，尿中带血加藕节、生地黄等；疼痛可加芍药、甘草；血量多且疼痛，可食用琥珀粉、生三七，每日2次，分早晚于饭后服用，均10 d为1个疗程。结果观察组总有效率97.5%；对照组总有效率为82.5%，研究表明中西药联合治疗泌尿系结石具有良好的临床效果[28]。

中西药联合治疗泌尿系结石具有一定疗效，对于结石比较小、局部未形成炎性包裹、输尿管下端结石排石效果显著，同时具有解痉、止痛等功效[29]，常作为初发泌尿系结石首选治疗，但疗效具有一定的局限性。

5 小结

泌尿系结石属于中医学“石淋”“砂淋”“血淋”等范畴。《诸病源候论》云“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”；《中藏经》云“虚伤气，邪热渐强，结聚而成砂石，又如水煮盐，火太水少，盐渐成石之类”，其病多因湿热久蕴煎熬尿液，结为砂石阻塞尿路所致；《金匮要略》云“淋病有数证，小便如粟状者，即石淋也”。自古至今，中医药治疗泌尿系结石具有一定的特色和优势。目前针对泌尿系结石治疗方案主要有中药联合ESWL、针药联合疗法、中药联合腔镜疗法、中西药联合疗法等，据相关文献报道均取得了一定的临床疗效，尤其中药联合腔镜疗法改变了以往肾结石或上尿路结石，必须进行开放手术，才能解决的历史，与开放性手术相比，具有创伤小、恢复快、治疗周期短等明显优势。尽管如此，目前依然存在一些泌尿系结石易于复发、术中风险仍较大及一定的创伤性、难以保证术中百分百取尽结石，同时费用仍相对偏高等诸多问题[30]。

笔者认为目前国内对于泌尿系结石的治疗现状尚存在如下问题：1）对于泌尿系结石形成机制与发病机制缺乏统一认识；2）对于泌尿系结石内部相关成分分析研究较少；3）使用相关中医疗法缺乏系统辨证论治；4）中药参与治疗缺乏大样本、多中心参考数据支持；5）对于预防泌尿系结石复发的相关研究缺乏；6）医患沟通缺乏，健康宣传面不够；7）运用腔镜等微创术仍具有一定的创伤性，同时难以保证百分百一次性彻底清除；8）患者治疗费用仍相对偏高。因此，未来临床研究应着重以下几点：1）着重对泌尿系结石的发病机制进行深入研究；2）加大投入对泌尿系结石成分的研究；3）根据患者的个体情况制定相应的中医中药参与疗法；4）对于中药参与治疗进行大样本、大数据研究，以利于推广；5）重视对预防泌尿系结石复发的研究；6）加强医患沟通，宣传科学预防保健知识；7）不断学习并掌握最新治疗方案，勇于创新，最大限度降低患者病痛及治疗费用等。

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