葛根芩连汤加减治疗放射性肠炎急性期的分析及体会

2017-01-15黄汝芹张兰会任秦有

中国中医急症 2017年8期

关键词：葛根芩葛根肠炎

黄汝芹郑瑾张兰会任秦有

（第四军医大学第二附属医院，陕西西安 710000）

葛根芩连汤加减治疗放射性肠炎急性期的分析及体会

黄汝芹郑瑾张兰会任秦有△

（第四军医大学第二附属医院，陕西西安 710000）

葛根芩连汤在治疗放射性肠炎缓解症状、提高患者生存质量等方面取得了良好的效果。本文从放射性肠炎急性期病因病机分析葛根芩连汤的配伍原则、现代药理、临症经验，揭示葛根芩连汤治疗放射性肠炎急性期的本质。

放射性肠炎葛根芩连汤急性期经验分析

随着恶性肿瘤发病率逐年上升与放疗技术的提高，放疗成为恶性肿瘤治疗的主要手段之一，但放疗所带来的副反应尤其是放射性肺炎与肠炎呈增加趋势［1］。放射性肠炎（RE）是腹腔、腹膜后、盆腔、直肠恶性肿瘤经放射治疗后引起的肠道炎症性疾病，可累及小肠及结直肠，其中RE主要分急性期（ARE）与慢性期（CRE），急性期主要发生在放疗开始1～2周内，临床症状主要为恶心、呕吐、排出脓血便或粘液便，伴有里急后重症状等，结肠镜检可见肠黏膜水肿、充血、糜烂甚至坏死，其发生率约为60%～70%；慢性期主要发生在急性期治疗不当或放疗后6～18月，临床症状主要为腹泻、便血、里急后重、消瘦甚至进行性便秘或肠梗阻甚至肠穿孔等，其发生率为5%～15%［2］。其中盆腔、结直肠部位照射后多以腹泻、便血、里急后重为放射性直肠炎表现为主，发生率为50%～70%；而照射部位为腹腔、腹膜后多引起恶心、呕吐为放射性肠炎为主要表现，发生率为30%～40%。现代研究发现ARE主要原因为放射治疗电离辐射治疗引起肠道细胞更新系统发生紊乱导致损伤细胞数量大于增殖细胞数量从而出现肠道绒毛数量减少，上皮细胞大量脱落坏死导致肠道功能下降出现吸收与代谢异常现象，甚者出现肠溃疡等。现代医学治疗主要以药物治疗、营养支持、高压氧治疗及手术治疗等，其中药物治疗主要以谷氨酰胺为主的黏膜保护剂；高压氧治疗主要为促进放射损伤区组织修复等；营养治疗主要以改善患者营养状态，提高生存质量；手术治疗主要用于放疗导致肠管狭窄导致的肠梗阻，治疗效果不甚理想［3］。

ARE属中医学“泄泻”“便血”“痢疾”等范畴。《类证治裁·痢症》将其描述为“症由胃腑湿蒸热雍，致气血凝结……化脓血下注”，中医学认为ARE的病因在于恶性肿瘤积聚引起正气内虚之体，放疗火热之邪入侵肠腑，热毒夹湿浊邪气伤及气营血分，阻止肠道气机，损伤络脉，迫血妄行，日久导致湿热瘀结；临床以恶心、呕吐、腹泻、便血、里急后重、舌黄滑腻、脉滑数等为表现，总病机属本虚标实，虚实夹杂，以实为主。治疗原则为扶正祛邪，祛邪为主；治疗方法为清热解毒，凉血活血化瘀。应用葛根芩连汤加减治疗ARE取得良好的效果。现将经验总结如下。

1 葛根芩连汤来源

葛根芩连汤首见于《伤寒论》34条“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”，清·汪昂《医方集解》云“此足太阳阳明药也，表证尚在，医反误下，邪入阳明之腑，其汗外越，气上奔则喘，下陷则利，故舍桂枝而用葛根，专治阳明之表（葛根能升阳明清气，又为治泻圣药），加芩连以清里热，甘草以调胃气，不治利而利自止，不治喘而喘自止矣。又太阳表里两解之变法也”，可见葛根芩连汤主治病机为表邪失治误治入阳明之腑，邪热入肠腑，阻止气机导致下利的病症。其主治病机与ARE发生的病机相似，由于放疗热邪入侵肠腑，导致热瘀夹杂，阻滞肠腑气机，伤及气营血分出现便血、里急后重等症状。两者病机、主症相似，因此采用葛根芩连汤治疗放射性肠炎ARE必然取得良好的疗效。

2 葛根芩连汤配伍原则及药理研究

葛根芩连汤由葛根、黄芩、黄连、炙甘草四味药组成，具有清里解表，治疗身热下利，胸脘烦闷，属太阳阳明经病代表方；其中葛根为君药，味甘辛，具有升举脾胃阳气而止下利的作用；黄芩、黄连味苦、性寒为臣，具有清泻肠道湿热，止血化瘀之功效；甘草味甘、性平为使药，具有和中缓急、解毒泻热、调和诸药的作用。诸药相合，共奏清热燥湿坚阴、解表清里作用。现代研究［4-5］发现葛根芩连汤具有解热、抗病毒、抗炎、止泻、增强免疫力等效果，临床主要应用于细菌性痢疾、急性肠胃炎、痿症、湿热泄泻、口腔溃疡等病。笔者临床发现，临床治疗ARE若出现恶心呕吐加以清半夏、生姜和胃降逆止呕；若出现腹痛加以木香、白芍行气导滞，缓急止痛；若出现纳差、不欲饮食给予炒三鲜、党参等健脾和胃，消食导滞；若里急后重重者，给予白头翁、陈皮，清热解毒凉血止痢等；若便血较重者给予侧柏叶、大小蓟凉血止血等。现代研究［6］发现葛根芩连汤提取物具有抑制小鼠小肠推进运动；降低体内白细胞介素水平从而达到抗炎作用而达到止泻的目的。通过文献分析［7］配伍研究得出葛根联合黄芩解热效果最佳；抗腹泻试验中黄连配合炙甘草效果最佳；而治疗“协热下利”的ARE四药配伍为最佳组合。

2.1 葛根葛根甘、辛，凉，首载于《神农本草经》归肺胃经，具有有解肌退热，透疹，生津止渴，升阳止泻之功效。张介宾《景岳全书》云“味甘，气平寒。气轻于味，浮而微降，阳中微阴。用此者，用其凉散，虽善达诸阳经，而阳明为最。以其气轻，故善解表发汗。凡解散之药多辛热，此独凉而甘”，认为葛根具有解肌发汗，入阳明经之功效。《大明本草》云“治胃隔热，心烦闷，热狂，止血痢，通小肠，排脓，破血，传蛇虫啮”，认为葛根具有解表、调中、止渴、止痢之功效［8］。现代研究分析［9-10］葛根中有效成分葛根素具有减少炎性因子对肠黏膜刺激、缓解胃排空、降低小肠排泄运动而具有止泻的作用，并且葛根中主要成分异黄酮类化合物具有诱导癌细胞凋亡、抑制其生长分化而具有抗肿瘤作用。临床主要用于肠炎泄泻、冠心病、恶性肿瘤、颈椎病等疾病中。

2.2 黄芩黄芩性寒，味苦，首载于《神农本草经》，归脾、肝、胆、大肠、小肠经，有清热燥湿、泻火解毒，尤其善清肠道、肺胃湿热引起的黄疸、泄泻、痢疾等疾病。明《景岳全书》云“黄芩气轻于味，可升可降，阴中微阳。枯芩入肺，子芩入大肠，枯者清上焦之火，消痰利气，定喘嗽，止失血，退往来寒热、风热、湿热头痛，解瘟疫，清咽，疗肺疹、肺痈，乳痈发背；尤祛肌表之热，实者凉下焦之热，能除赤痢，大肠闭结，便血漏血”，可见黄芩主要治疗肺部与肠道疾病、湿热等病症。现代研究［11-12］发现黄芩用于泄泻作用主要为黄芩苷，具有抑制肠道炎性因子分泌、促进CD4+、CD29+增殖作用，调节叉状头转录因子P3（Foxp3）mRNA的表达水平从而调节免疫平衡抑制肠道炎症反应与抗溃疡作用；并且黄芩苷具有抑制肿瘤新血管生成、诱导细胞凋亡、增强NK细胞活性从而具有抗肿瘤作用。临床上广泛用于肠炎、肿瘤及感染发热性疾病等症。

2.3 黄连黄连性寒，味苦，首载于《神农本草经》归心、脾、胃、肝、胆、大肠经，具有清热燥湿，泻火解毒之功效，尤善治疗湿热引起的痞满、泻痢、湿疹等。《神农本草经》云“主治热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼，腹痛，下痢，妇人阴中肿痛。久服令人不忘”，肠澼即泄泻，《本草经集注》“俗方多用黄连治痢及渴”，认为黄连对于湿热引起的下痢、泄泻有良好的疗效。现代研究发现黄连中黄连素具有明显的抗菌、抗病毒、抗炎及诱导肿瘤细胞凋亡的作用［13］。黄连与黄芩同为臣药，相须为用，黄芩善清大肠湿热，黄连善清中焦湿热，但黄连只能清湿生之热，不能清热之生湿，因此黄连协同黄芩治疗湿热痢疾、泄泻效果显著。尤其针对ARE中放疗热邪与湿夹杂，蕴结肠腑造成泄泻的病症［14］。

3 病案举例

张某，男性，63岁。2015年6月6日初诊。主诉：结肠癌放疗17 d，腹泻7 d。现病史：患者2015年3月-21行升结肠肿物切除，诊断为结肠腺癌。现行术后病灶去适形放疗，已行12f。现患者出现腹痛，腹泻，泻后痛减，每日6～7次，口干口渴，纳差、乏力、不欲饮食、诉平素怕冷明显，小便少，偶便血，里急后重感明显，舌红苔黄，舌下脉络清晰，脉滑数。中医诊断属泄泻；西医诊断为ARE；辨证属脾胃亏虚、湿热蕴结；病位属肠道；治宜健脾和胃、清热解毒利湿；具体用药：葛根15 g，黄芩10 g，黄连6 g，甘草12 g，党参30 g，白术10 g，白头翁20 g，炒麦芽10 g，焦山楂10 g，六神曲10 g，侧柏叶10 g，三七10 g，棕榈炭10 g，薏苡仁20 g，土茯苓20 g，醋鳖甲20 g，醋龟甲20 g。7剂颗粒剂，每日2次，水冲服。患者服药后腹泻、里急后重感明显减轻，未出现便血，食欲明显好转，患者满意。此后定期复查，辨证论治。

按：放疗热邪损伤肠腑血络，脉络瘀阻，气机不利，不通则痛，津液运行失常，日久成湿，湿热相结，搏结肠腑，造成泄泻、腹痛、便血、里急后重感等，而恶性肿瘤本为正虚之体，脾胃功能损伤，纳差、不欲饮食，因此在祛肠腑湿热瘀结之邪基础上给予顾护脾胃，采用葛根芩连汤清热燥湿，泻火解毒，给予党参、白术、炒三鲜健脾和胃，土茯苓、薏苡仁淡渗利湿，三七、侧柏叶凉血止血，醋鳖甲、醋龟甲活血祛瘀并奏抗肿瘤之功效，甘草调和诸药，清热解毒，和中缓急。

4 讨论

根据ARE表现以大便稀溏，里急后重，腹痛，腹泻，肛门坠痛感甚有便血等，中医学将其分属“泄泻”“下痢”“便血”等范畴，其病因为癌瘤内生，脏腑正气亏虚，受外因放疗热邪内侵，正虚更甚，脾胃运化受阻，湿热蕴结下焦肠腑，损伤血络成瘀出现以腹泻、里急后重、便血症状；总病机为“湿灼热毒蕴结肠腑”；辨证属正气亏虚，湿热蕴结；给予葛根芩连汤加减治疗清热燥湿，凉血解毒兼以扶助正气。现代研究从葛根芩连汤药理研究、化学成分、体外研究等方面均认为对湿热引起的泄泻有确切的疗效［15］。《黄帝内经》云“热气留于小肠，肠中痛……暴注下迫，皆属于热”可见腹痛、下痢多源于湿热之邪蕴结肠道阻滞气机而成，因此采用葛根芩连汤加减治疗湿热蕴结导致的ARE必将取得良好的疗效。

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