病毒性心肌炎中医辨证论治近况纂要

2017-01-15符佳美周亚滨孙

中国中医急症 2017年8期

关键词：心肌炎病毒性病机

符佳美周亚滨孙静△

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150040）

病毒性心肌炎中医辨证论治近况纂要

符佳美1周亚滨2孙静2△

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150040）

多年来中医药治疗心血管病通过不断实践与创新其疗效逐渐被认可，尤其治疗病毒性心肌炎采取标本兼治方法，去除病邪同时调补机体抵抗外邪。现代社会人们的生活压力、环境、作息等因素与抵抗外邪能力息息相关，各方面因素导致病毒性心肌炎仍为高发。本文从病因病机、中医辨病辨证以及治疗等方面阐述中医药在病毒性心肌炎中的疗效和发展近况，从中发现不足以供医者深入探究，为中医药治疗病毒性心肌炎取得新突破提供依据。

病毒性心肌炎中医辨治近况

病毒性心肌炎（VMC）是机体感染嗜心性病毒并在心肌细胞内复制引发的心肌弥漫性或局限性炎症改变。目前已发现20余种病毒可引起VMC，其中以来源于肠道感染的柯萨奇（Coxsackie）病毒和源于上呼吸道感染的艾可（ECHO）病毒最为常见。VMC好发于各年龄段，儿童和40岁以下成年人的居多，病毒感染并非都会引起心肌炎，有些即使心脏受累也常呈亚临床经过，所以该病的发病率尚不能得出确切结论但目前仍有增高趋势。单纯西药对症治疗效果不佳且有一定副作用，近年来，通过大量科学研究证实中医药治疗VMC收效显著并可与西医治疗相辅相成。本文将近年来中医药治疗病毒性心肌炎近况做一综述。

1 病因病机

现代临床上医家们对本病病因病机的认识总体上颇为相似，大体认为本病的直接致病因素为外感邪毒，如湿热之邪、风热之邪、时疫热毒或其他六淫之邪入里化热而损伤机体，本病为本虚标实证，本虚和标实分别指气阴两虚和外感邪毒，其病机主要为邪毒侵心［1-2］。张俊婷认为外邪犯肺入里化热侵心脏，耗伤气血阴阳是引发疾病的关键，而病机变化可以因实致虚或因因虚致实，在VMC发病初期以实症为主，中后期表现为虚实夹杂甚或以虚症为主，其主要病机为气阴两虚、心血瘀阻［3］。姜浩等认为其病机可概括为：肺卫受风热毒邪所犯，内舍于心；湿热邪毒蕴结于肠胃传于心脏；外感邪毒日久，损及气阴所致久病入络［4］。中医学中认为VMC因平素体虚，卫表不固，温热毒邪得以乘虚而入先犯肺后侵心日久导致心脏受累。

2 中医辨病辨证

辨证论治是中医临床诊治之精髓，其中辨证即为识证的过程，是疾病诊治的重要因素，然而不能仅以辨证为重，先辨病继而辨证，二者不可偏废，关于辨证各医家侧重之处有所不同，相继提出各自见解但尚未形成统一标准。

2.1 分型而论经过后世医家对疾病的不断认识并结合循证医学逐步深入探究，对疾病的划分越来越具体化，医家们总结出诸多结论。王振涛认为本病病因病机可归纳为“毒”“虚”“瘀”3点，VMC慢性期心肌纤维化主要病因为气阴两虚，瘀血阻络，热毒留恋并将病毒性心肌炎分为3型即：热毒稽留、气阴两虚、瘀血阻络［5］。孙永辉等从脉络学说论治VMC，以其发病因素和病理变化作为依据提出气阴两虚，脉络瘀阻为其基本病机，以益气养阴，化瘀通络为治则，通过辨证将本病分为4型：风热外袭，耗伤气阴；气阴两虚型；阴阳两虚型；阳虚络瘀型［6］。王巍对30例VMC患者的中医治疗方法进行研究，大体分5型：外感温毒，脾胃湿热，气阴两虚，气虚血瘀，心阳虚衰［7］。陈泉峰将本病分为6型，即：热毒犯心证，阳虚水泛证，心阳虚衰证，气阴两虚证，痰浊阻滞证，心血痹阻证［8］。

2.2 分期而论相关研究结论表明分期论治利于VMC的近期病情缓解也可使远期预后得到改善从而降低复发率。焦卫东等认为根据VMC病机特点可分为起病初期和疾病后期2个阶段，起病初期多由于邪毒炽盛，侵袭心脉，继而形成痰、瘀、热、滞、毒等交结的复杂情况，属实证或以实证为主；疾病后期因痰、瘀、热、滞、毒等交结日久终致成正气受损、气阴两虚的病机，属虚证或虚实夹杂［9］。陈水龄等认为心肝在经络、生理、病理等方面联系密切并从心肝论治病毒性心肌炎，认为发病初期应清热解毒，咽心同治，避免温热毒邪留恋同时加入解毒利咽之品以防病毒从咽入血侵袭心脏；慢性期重视活血化瘀，保护心肌，防止损伤；迁延期以益气养阴、柔心复脉为主［10］。左强等将66例患者随机分组，对照组采用西医常规治疗，治疗组在对照组基础上进行中医分期论治，辨治上分为两个阶段：第1阶段，以去邪为主兼顾养阴扶正；第2阶段应采取益气养阴为主要治法兼顾清除余邪，结果证明辨证分期治疗可使近期病情得到缓解，还能改善远期预后［11］。

2.3 从六经辨证亦有医家提出六经辨证治疗VMC。罗陆一认为，病毒性心肌炎属外感病，《伤寒论》为中医治疗外感疾病之精髓，按伤寒所论为邪在六经，辨证可分为：1）太阳病：桂枝汤证，葛根黄芩黄连汤证，麻黄杏仁甘草石膏汤证，炙甘草汤证，茯苓桂枝白术甘草汤证，小建中汤证，小陷胸汤证，桃核承气汤证，抵挡汤证。2）阳明病：竹叶石膏汤证，白虎加人参汤证。3）少阳病：小柴胡汤证，半夏泻心汤证，柴胡加龙骨牡蛎汤证。4）太阴病：理中汤证。5）厥阴病：麻黄升麻汤证，干姜黄芩黄连人参汤证。6）少阴病：四逆汤证［12］。

2.4 从温病学论自明清以后温病学派兴起，则有医家运用温病理论思想治疗VMC。张明雪用这一理论治疗VMC经验中认为其发病之根在于正虚，起病直接原因为感受温热毒邪，在诸多内外因素影响下，外邪侵心从而发病，将本病分为热毒炽盛、大气下陷、气阴两伤、阳虚痰阻、气虚血瘀等证类并从温病入手论治。王重［14］认为病毒性心肌炎与感受温热毒邪相关，病程中始终有“热郁”存在，由此运用温病理论治疗VMC应以“透热宣郁”为重。六经辨证与温病学辨证将经典中的思想得以升华，为更好的诊治疾病奠定的基础［13］。

3 治疗

3.1 经方经方是我国古代经典医学著作，其中方药作为医学蓝本传承至今。服用柴胡桂枝汤随症加减配合西医治疗，在中医证候方面、心电图治疗方面都优于对照组，可改善VMC患者症状，改善心电图异常，疗效优于单纯西医治疗［15］。张根生治疗VMC后遗症选用苓桂术甘汤合用升降散加减，选取符合标准病例54例随机分组，治疗组应用苓桂术甘汤合升降散总有效率明显高于常规西药治疗的对照组且副作用较小［16］。张明雪认为VMC发病初期与《伤寒论》中太阳病本证相符，方用桂枝汤去芍药；若VMC急性期，可按太阳病变证治之，方用栀子豉汤为主进行加减，若有心阳不振者，方用桂枝甘草汤为主，脾气虚证，则用小建中汤主之，阴阳两虚者，则炙甘草汤主之；VMC初期时常伴有胃肠道症状，可按痞证治，以半夏泻心汤为主方；若有阳明病，热盛证，当可用栀子豉汤或白虎汤为主；若病毒性心肌炎有寒热往来症状，属少阳经本证方用小柴胡汤；少阳经证加之水饮内停，则为变证，方选柴胡桂枝干姜汤，痰热扰心者为邪陷少阳，方用小柴胡汤加桂枝、干姜、茯苓、龙骨、牡蛎、铅丹、大黄、甘草等；太阴病，脾胃阳虚者用理中汤；少阴病，热化证，用黄连阿胶汤为主，少阴病寒化证，用四逆汤倍干姜加减；厥阴证之痰厥可采用瓜蒂散、茯苓甘草汤，热厥之邪热壅盛，用白虎汤主之［17］。

3.2 自拟方随着中医学经验的不断传承后世医家借鉴古方，开拓新方，自拟方在临床中也取得了卓越疗效。赖忆等选用随机、双盲等方法观察中西医结合治疗VMC的疗效，对照组20例采用西医常规治疗，治疗组20例在前组方法上加以中药自拟方“抗毒益气汤”，两组均治疗15 d，结果所示对照组的总有效率为70.00%，治疗组总有效率为90.00%，研究表明中西医结合治疗VMC疗效优于单纯西医治疗［18］。陈艳华通过研究自拟补气通络汤对VMC患者血清心肌酶谱的影响，将92例符合标准患者随机分为实验组和对照组，对照组予辅酶Q10实验组在前法基础上加补气通络汤，得出补气通络汤在益气、活血同时可使血清中5种心肌酶下降［19］。马珍妮等通过对“自拟补气解毒方”联合西药的临床观察研究得出，治疗组总有效率明显高于对照组，应用补气解毒方联合西药治疗能提高疗效提高机体免疫力。由于VMC患者自身因素与病情预后有别，留有后遗症患者并不少见，后遗症期可有心律失常或心脏受累表现，给患者带来一定影响［20］。周蓓等对菖琥宁心汤治疗VMC后遗症疗效进行相关研究，将84例VMC缓解期患者随机分两组，对照组予西药辅酶Q10和ATP治疗，治疗组采用菖琥宁心汤，两组治疗6个月，以治疗前后患者的症状、体征、心肌酶谱测定、动态心电等为评价标准，结果治疗组总有效率明显高于对照组，菖琥宁心汤对VMC后遗症疗效显著［21］。刘灿君等对152例VMC患者随机分组进行临床观察，对照组予西药维生素C、辅酶Q10，治疗组在对照组基础上予益气解毒护心汤，疗程均为4周，发现益气解毒护心汤与西药联合可有效改善VMC患者（邪毒侵心型）的临床症状，使相关心肌酶降低，提高治愈率［22］。

此外，一些复方如益气养阴的中药复方在治疗VMC方面也取得理想效果，李姣采用随机单盲法将73例VMC患者随机分组，治疗组37例通过辨证服用中药颗粒剂以对症治疗，对照组36例口服维生素C，辅酶Q10，同时两组均给予极化液、肌酐针静滴2周，每日1次，两组疗程均为30 d，通过临床观察，结果治疗组总有效率明显高于对照组，应用中药复方治疗VMC收效良好，值得拓展［23］。

3.4 中成药中成药以服用方法简便、易于携带的优点为患者提供了便捷、有效的治疗方式，已普遍运用于临床当中。杨桂洪对黄芪生脉饮结合西药辅助治疗VMC的临床疗效进行研究，将100例VMC患者随机分为两组，对照组口服或静点能量合剂与大量维生素C进行治疗，治疗组以对照组的治疗方法为基础加黄芪生脉饮辅助治疗，按疗程治疗后治疗组疗效更佳，在患者血清浓度方面治疗组下降幅度较对照组更为明显，黄芪生脉饮对VMC的疗效显著并可减轻患者病毒性心肌损伤［24］。黄芪片具有益气、扶正、去邪、通脉、健脾之功，现代药理研究其主要成分为黄芪总皂苷（AMS）可调节心肌血供，提升cAMP水平，保护心肌，增强左心收缩功能，强心，提升心脏搏血量并可改善心肌代谢，对于心肌疲劳、受损效果较好［25］。目前中药治疗小儿VMC亦有卓越疗效，对中成药荣心丸治疗气阴两虚或兼心脉瘀阻证的病毒性心肌炎患儿进行临床观察，试验组210例服用荣心丸，对照组70例服用辅酶Q10胶囊，两组均治疗28 d，分析结果显示试服用荣心丸在证候、疾病疗效以及心肌炎症状积分和下降均值等方面优于单纯西药治疗。另外，荣心丸治疗气阴两虚或兼心脉痹阻证的病毒性心肌炎患者疗效优于芪冬颐心颗粒，研究显示荣心丸的有效性及安全性均较为良好［26-27］。对心肌康复胶囊进行临床研究，对照组62例予西医常规治疗，观察组62例在西医常规治疗基础上加服心肌康复胶囊，疗程均为4周，结果显示其治疗VMC确有疗效，使患者症状得到明显改善，可降低相关心肌酶谱、改善心电图异常、提高免疫力，还可使左心功能得到改善［28］。姜延等对心肌宁水丸治疗VMC疗效进行观察研究，对照组30例予王丹荣心丸，治疗组30例予心肌宁水丸，疗程均为4周，得出心肌宁水丸（红参、黄芪、连翘、金银花、川芎、丹参、牛蒡子、牡蛎等）可使患者临床症状、左心功能、心电图得到改善，降低心肌酶水平，该药治疗VMC疗效显著［29］。王荟对炙甘草汤加味颗粒剂治疗病毒性心肌炎（心阳不足型）临床疗效进行观察研究，对照组30例静点黄芪注射液，治疗组口服炙甘草汤加味颗粒剂，疗程3周，结果显示，该颗粒剂能够明显改善病毒性心肌炎（心阳不足型）患者的症状，提高患者生活质量［30］。

4 结语

综上所述，临床观察及研究表明，中药治疗VMC效确切可显著缓解症状且有一定发展空间，优于单纯西药治疗。但目前存在几方面问题值得医者潜心求索：1）临床辨证时病情复杂，目前病毒性心肌炎中医分型尚无统一标准。2）近年来关于中成药治疗病毒性心肌炎相关研究较少取得突破性进展，仍存在中成药研究疗效不甚确切的情况。3）中医学所涉及、涵盖领域广，在病毒性心肌炎治疗研究中涉及更多的中医特色疗法。4）中药治疗VMC现已有多种但其中一些中药的作用机制仍不能明确。对于中成药、自拟方、经方的研究还需通过大样本、前瞻性的临床观察进一步确切疗效，除中药及中西结合治疗外或应积极配合其他中医特色疗法以缩短病程减轻患者主症或兼症，关于中药作用机制方面还需通过实验研究不断进取，为临证诊治提供更可靠依据以更好发挥中医治疗病毒性心肌炎优势。

［1］吴美芳.病毒性心肌炎中医病因病机研究概况［J］.中国中医药信息杂志，2011，18（8）：108-109.

［2］吴美芳，张军平，吕仕超.病毒性心肌炎中医证候学研究概况［J］.中医杂志，2012，53（5）：437.

［3］张俊婷，张世亮.浅析病毒性心肌炎之病因病机［J］.河南中医，2015，35（3）：523.

［4］刘寨华.病毒性心肌炎古代文献理论梳理及中医药辨治研究［J］.中国中医基础医学杂志，2009，15（11）：807-809.

［5］尚东丽，曾垂义.王振涛教授对慢性病毒性心肌炎心肌纤维化中医认识与辨治［J］.中国社区医师，2010，17（12）：141-142.

［6］孙永辉，李彦霞，常丽萍.从脉络学说论治病毒性心肌炎［J］.世界中医药，2016，11（10）：2176-2179.

［7］王巍.病毒性心肌炎辨证论治［J］.中国继续医学教育，2014，6（3）：85-86.

［8］陈泉锋.病毒性心肌炎辨证论治探微［J］.河南中医，2015，35（9）：2067-2068.

［9］焦卫东，王志方.中西医结合治疗病毒性心肌炎40例［J］.中医研究，2012，25（6）：33-35.

［10］陈水龄，殷惠君.从肝心论治病毒性心肌炎［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2016，14（6）：659-661.

［11］左强，邱艺俊.中药辩证分期治疗病毒性心肌炎的临床观察及随访研究［J］.中国中医急症，2015，24（9）：1604-1606.

［12］罗陆一.《伤寒论》六经辨证论治病毒性心肌炎的探讨［J］.中华中医药学刊，2011，29（1）：27.