中医学救治心肺脑复苏现状与展望*

曾瑞峰刘相圻丁邦晗段云彪殷雪莲李荣满李 俊△

（1.广州中医药大学第二附属医院 广东省中医院 广东省中医急症研究重点实验室，广东 广州 510120；2.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510006）

中医学救治心肺脑复苏现状与展望*

曾瑞峰1刘相圻2丁邦晗1段云彪2殷雪莲2李荣满1李 俊1△

（1.广州中医药大学第二附属医院 广东省中医院 广东省中医急症研究重点实验室，广东 广州 510120；2.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510006）

近年来，随着中医学的发展，中医学在救治心肺脑复苏方面的研究也有所进展。中医学救治心肺脑复苏的发展与中医的发展历史一样一脉相随。本文总结了中医学在救治心肺脑复苏方面的应用现状，并对中医学在心肺脑复苏的价值作出一些展望与分析，以期为运用中医学方法救治心搏骤停，在心肺脑复苏的发展方面提供一些参考。

中医学 心搏骤停 心肺脑复苏

心搏骤停是指急性原因导致的心脏突然失去有效排血能力的病理生理状态。针对心搏骤停所采取的一切抢救措施，称为“心肺脑复苏”。随着现代医学的发展，心肺脑复苏己经标准化、规范化，但心搏骤停后的死亡率仍然很高［1］。笔者现将中医药在心肺脑复苏现状进行小结，并就个别问题提出展望，现综述如下。

1 中医学在心肺脑复苏研究的现状

中医学并无“心搏骤停”这一名词，但是与心脏骤停症状相似的描述在历代医家的著作中均有所见，如“卒死”“暴死”“厥证”“脱证”等，治法以回阳固脱、益气救阴为主。在中医对心搏骤停的病因病机认识的指导下，中医药参与心肺脑复苏的科学研究的不断深入。

1.1 参附注射液 参附注射液是参附汤经加工提炼而成，主要的有效成分是人参皂苷和乌头类生物碱。参附汤出自《校注妇人良方》，由红参和黑附子组成。在中医理论中，红参益气回阳，生津固脱；附子回阳救逆，以起“回阳益气、固脱复脉”的作用。主治元气大亏、阳气暴脱之厥脱，症见手足厥冷、汗出、呼吸微弱、脉细欲绝等。临床研究方面，余衍亮报道96例辨证属阳气暴脱的心跳呼吸骤停患者，结果参附组在4 h的自主心跳恢复例数、48 h血压回升情况及活率方面均优于常规治疗组［2］。崔志新选取34例行心肺复苏患者，发现参附注射液治疗组患者心肺复苏后自主心率、平均动脉压、自主呼吸、血氧饱和度高于对照组，且恢复自主循环（ROSC）的时间短于常规治疗组［3］。在复苏后综合征（PCAS）方面，杨文山报道在77例PCAS患者中，参附组在治疗后脑功能评分（CPC）（第3、7、14、28日）及格拉斯哥昏迷指数评分（GCS）（第14、28日）与常规治疗组比较存在差异（P<0.05）［4］。黄君龄选取124例急诊心肺复苏术患者，观察治疗至14 d时，参附治疗组与常规治疗组比较，cTnT、BNP、ALT、AST、sCr、CRP显著降低，氧合指数、GCS显著升高［5］。陆芳报道82例ROSC超过48 d的患者7 d，发现参附组在血清CRP、TNF-α、Cr、CK、ALT、心率、平均动脉压等方面，在某个时点存在阳性统计结果［6］。基础研究方面，李春盛研究团队通过家猪动物实验表明参附注射液可减缓复苏后心肌细胞功能的衰竭［7-8］，并减轻肺损伤［9］，并提示了参附注射液的此类作用是通过提高细胞能量代谢、调节心肌细胞转录因子表达失衡及抗氧化作用达到的。参附注射液同时可通过调节脾脏T淋巴细胞的细胞凋亡，改善复苏后的免疫功能［10］；通过提高大脑组织的葡萄糖摄入，改善线粒体功能而起到脑保护作用［11］，并提出参附注射液具有的多靶点作用，可起到一药多用，或起到对心搏骤停后综合征在监护室集束化治疗的作用。

1.2 参麦注射液 参麦注射液是红参与麦冬的复方制剂，具有益气固脱、养阴生津等功效。其主要的有效成分是人参皂苷和麦冬皂苷，可保护血管内皮细胞，抗脂质过氧化、清除氧自由基、增强免疫力和耐缺氧能力。彭伟献将43例心肺复苏成功者随机分为两组，治疗组在脑复苏基础上加用纳络酮静注及参麦注射液静滴，结果提示治疗组GCS于治疗3 d后开始明显升高；脑复苏成功的时间显著短于对照组；脑复苏成功率、住院期间病死率与常规治疗组比较差异有统计学意义［12］。陈文元、刘忠民等通过对ROSC后的家兔进行研究，发现参麦注射液对心肌损伤有一定的保护作用［13-14］。王瑞通过大鼠实验，发现参麦注射液联合极化液对心肺复苏后脑组织有一定程度的保护作用［15］。上述实验中，心脑的功能损伤程度与炎症因子的表达有密切相关。因此可以相信，参麦注射液对心脑脏器的保护作用，是通过改善缺血再灌注损伤，调节炎症因子表达而实现的。

1.3 血必净注射液 血必净注射液以血府逐瘀汤为基础精炼而成，其主要包括丹参、川芎、红花、当归、赤芍等药物，刘八一观察60例ROSC患者，治疗组在基础治疗上联合使用血必净注射液5 d，结果发现治疗组与常规治疗组SOFA评分 （72 h、120 h）均明显下降；28 d的脑功能评估，治疗组的痊愈、中等残疾比率、生存率较常规治疗组明显提高［16］。通过干预ROSC后大鼠的动物实验表明，血必净射液可以通过抑制心肌细胞钙超载［17］、清除氧自由基［18］，从而达到对复苏后心肌细胞有保护作用；通过抗细胞凋亡而起到保护脑功能的作用［19-20］，提示血必净注射液是通过调控炎症反应、抗氧化应激、保护内皮细胞、改善微环境、抑制细胞凋亡、改善血流动力学等途径，发挥发挥对心、肺、脑、肾等受损器官的多重保护作用，从而有益于心肺脑复苏。

1.4 生脉注射液 生脉射液是生脉汤改剂而成，由红参、麦冬、五味子组成，具有益气固脱、养阴生津等功效，主要的有效成分是人参皂苷、麦冬皂苷、麦冬黄酮、五味子素等。张东使用生脉注射液干预心搏骤停的家兔，发现生脉注射液可缩短家兔自主循环恢复时间，并且可改善其自主循环恢复后心肌舒缩功能［21］，对复苏后心、肝、肾器官功能具有不同程度的保护作用［22］。同样认为生脉注射液对脏器的保护作用，是通过调节炎症因子表达实现的。

1.5 中药汤剂 中药汤剂主要是根据名老中医经验自拟验方，治法仍以回阳固脱为主。韩凡观察60例心搏骤停患者，在基础治疗同时即鼻饲给予破格救心汤，发现治疗组ROSC成功率明显高于常规治疗组，ROSC时间明显短于对照组、院内生存时间明显长于常规治疗组［23］。孟新科纳入94例PCAS患者，对比采取常规治疗方法和加用“救逆通瘀汤”中药治疗，结果发现治疗组在远期的生存率、APACHEⅡ评分（急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ）、GCS评分上有优势［24］。

1.6 穴位针刺 针灸有开窍通闭、益气回阳固脱、救阴敛阳的作用，古文献多有记载穴位针刺抢救的经验。《灵枢》“太阳根于至阴，结于命门。命门者目也，太阳为开，开折则肉节渎而暴病起矣，故暴病者取之”。《针灸甲乙经》云“尸厥死不知人，脉动如故，隐白、大敦主之。恍惚尸厥头痛，中极及仆参主之。尸厥暴死，金门主之”。国外学者报告了30例心搏骤停的病例，在基础治疗同时，以指压法或者应用工具局部按压患者单侧涌泉穴，室颤3例，1例死亡（1/3，后同），无脉动电活动（1/2），缺血性中风（1/6），严重动脉高血压（0/8），脓毒症性肾衰竭（1/2），术后休克（1/4），空气栓塞（0/1），多发伤（2/3），电击伤（1/1），总体死亡率为26.67%。研究中同时发现按压涌泉穴可增加心率，并在健康志愿者中获得确认［25］，提出了少阴经是人体的生存轴的理论［26］。张文青通过在常规心肺复苏基础上进行平衡针刺急救穴对心搏骤停患者的即刻复苏效果为优，提示针刺可明显缩短心搏骤停患者即刻复苏时间，提高即刻复苏成功率［27］。有学者针刺心搏骤停家兔人中、双侧内关，发现针刺能够调节心肌组织三磷酸腺苷（ATP）酶活性，超氧化物歧化酶（SOD）活性氧化酶以及脑组织的Na+-K+-ATP酶活性活性，抑制调节丙二醛（MDA）等炎症因子表达［28-30］，提示针刺人中、双侧内关能起到保护心肺复苏后心肌细胞以及脑细胞的作用。

2 中医学在心肺脑复苏的价值展望

2.1 中医药在心肺脑复苏的研究优势 现代医学不是万能的，中医学也是如此，尤其是心搏骤停这类急危重症，中医学不能独立完成救治，甚至很难全程有效参与。现代心肺复苏术虽然推广应用几十年，并且全球的心肺复苏指南约每5年更新一次［31］，但人群的总体救治成功率仍然徘徊在个位数，尤其是神经功能完好的出院率更低，因此需要我们认真思考当前的现代医学救治手段是否存在瓶颈，现代医学的手段是否已经达到了最高的疗效。

综上所述，中药针剂、穴位针刺在心肺复苏时可起到提高ROSC成功率；在PCAS的治疗中，可提高脑复苏成功率，尤其在基础研究方面，已证实中医中药具有多靶点作用，能起到改善PCAS的心脑功能缺血再灌注损伤的作用，这些结果足以使中医急症工作者为之鼓舞。但无论国内外，中医药在心肺脑复苏的作用未被证实和承认，无法在临床推广应用。因此，通过对中医药参与心肺复苏救治的深入研究，其研究结果有望改写国际的心肺复苏指南。

2.2 中医药在心肺脑复苏的研究难点 由于化学成分的复杂性和功能主治的多样性，中药针剂的作用机制仍不明确。虽然大部分西方国家认同穴位针刺认的临床效果，但针刺的作用途径，作用机理仍无法清晰阐明。目前，中医药在心肺脑复苏领域的临床与基础研究仍停留在整体指标，部分涉及分子生物学水平或分子信号通路水平研究。在某些核心问题，例如参附注射液是否具有类肾上腺素能作用；针刺足三里是否可通过激活多巴胺D1受体而起到兴奋心脏的作用；针刺是依靠神经电生理途径起作用的，在心搏骤停的患者是否亦同样有效；针刺在脑缺血再灌注损伤的恢复中，已经被证明具有良好的作用，但是心搏骤停是全脑缺血，针刺是否同样有效……以上种种问题，需要中医急症工作者，通过进一步的研究去探讨跟验证。而在临床研究方案设计的严谨性、科学性上，更有待进一步考证，甚至需要多中心、大样本的临床研究进行证实。因此，笔者提出了几点关于中医药干预心搏骤停的研究方向的展望。

2.3 中医学在心肺脑复苏的可能参与点 1）在心肺复苏术时配合穴位电针针刺。针灸作为替代医学，在大部分西方国家已得到认同。一些穴位常用来急救，如百会、人中、涌泉、内关、足三里等。基础研究已经表明，电针内关可抑制心肌缺血后小鼠的心脏HMGB1的上调，减少再灌注期间的促炎反应和心肌损伤；通过后续实验表明电针通过迷走神经和其烟碱受体介导的信号传导抑制HMGB1从缺血性心肌细胞释放［32］。电针足三里对脓毒症小鼠，可以通过调节炎细胞因子（TNF，MCP-1，IL-6、INF-γ）起到抗炎、镇痛的作用，后续的研究表明直接注射多巴胺 D1受体可模拟针刺样作用，多巴胺D1受体阻断抑制针刺效应，提示电针足三里的作用途径可能为刺激多巴胺D1受体［33］。而电针预处理小鼠内关、足三里、丰隆穴与简单针刺比较，可有效延缓布比卡因诱导的心律失常出现的时间，提高平均动脉压、心率及生存率［34］。国外学者认为刺激涌泉穴不影响心肺复苏的进行，对患者预后有改善作用，并且具有零成本优势，已建议在心肺复苏中应加以考虑［35］。如果人手充足，训练有素，在对心搏骤停进行胸外心脏的同时，可使用电针对上述穴位进行刺激，观察其能否提升ROSC成功率。2）在高级生命支持阶段使用中成药注射液。当静脉通道建立后，现代医学可以使用的急救药物并不多，包括肾上腺素的价值仍然不确定。中成药注射液在急救方面的作用已获得部分研究的支持，可以选择参附、参脉、血必净等静脉中成药探索其在心搏骤停救治中的作用。3）在复苏后综合征时针药并用。在PCAS阶段，神经功能的恢复成为难点，目前唯一证明有效的手段就是体温目标管理。研究证明，电针大脑中动脉闭塞的脑缺血大鼠模型人中穴，可以改善MCAO运动皮质兴奋性，和促进运动功能恢复［36］，增加血清转化生长因子（TGF-β1）的水平［37］，促大电导钙钾通道的激活和表达，参与抑制脑缺血再灌注损伤后的神经元死亡［38］，从而发挥脑神经保护作用。同时电针刺激大脑中动脉闭塞大鼠模型百会、水沟穴，发现用1.0 mA、5～20 Hz电针刺激大鼠，可明显增加大脑缺血组织的血流量和血流再灌注，进而减少梗死面积、神经元凋亡，降低死亡率［39］。电针刺激大脑中动脉闭塞大鼠模型“百会、太冲、风池穴”能改善神经功能，并认为电针刺激脑缺血/再灌注大鼠是通过抑制锌指蛋白A20表达降低大脑神经炎性损伤［40］。因此在PCSA阶段，在规范的现代医学救治方法的基础上，可以探索头针、电针、中药注射剂、中药汤剂等中医药学方法的综合运用，观察中医药在心肺脑复苏的疗效及作用机制。

3 结 语

我们需要不断提高心搏骤停患者救治成功率，不仅要完美的现场心肺复苏，也要重视PCAS的集束化治疗。中医学是我们民族的历史与财富，中医学一直在心搏骤停的救治方面进行着有益探索。现代医学的进步并不排斥中医中药在心肺脑复苏的参与，随着中西医结合在心肺复苏研究的持续开展，我们期待心搏骤停的临床急救可以形成中国特色并为世界做出贡献。

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A

1004-745X（2017）08-1409-04

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2017-04-16）

国家卫生计生委科教司公益性行业科研专项项目（201502019）；广东省中医院中医药科学技术研究专项项目（YK2013B2NI7）

△通信作者（电子邮箱：lijun1401@163.com）