脐带脱垂的临床护理及预防体会

张菊玉

（昆明市妇幼保健院，云南 昆明 650000）

脐带脱垂是产科急症之一，可在分娩过程中突然发生，分为隐性脐带脱垂和脐带脱垂，胎膜未破时脐带位于胎先露前部或一侧，称为脐带先露或隐性脐带脱垂。胎膜破裂脐带脱出于宫颈口外，降至阴道内甚至露于外阴部，称为脐带脱垂。它是分娩过程中严重威胁胎儿生命的产科急症。其发生率为0.4%～10%，围生儿病死率高达20%～30%[1]。故临床上一旦确诊，应立即采取措施，以降低围生儿病死率。但能否及早做出诊断及处理对围生儿预后至关重要。我科对2012年6月至2016年6月我科收治的16例发生脐带脱垂产妇的临床资料进行回顾性分析，现将临床护理体会及预防措施报道如下。

1 临床资料

1.1 病史资料：年龄21～41岁（平均29岁）；初产妇7例，经产妇9例；孕周＞40周2例，＜37周1例，37～40周13例；足先露6例，臀先露5例，头先露4例，肩先露1例；发现脐带脱垂时胎心：＜60次/分1例，70～170次/分15例，1例无宫缩，7例为潜伏期，8例为活跃期。

1.2 发现脐带脱垂的途径：助产士监测胎心时发现胎心突然减慢，采取胸膝卧位后胎心迅速恢复，目测见脐带脱出阴道口外或经阴道内诊触及脐带后确诊。

1.3 分娩方式：自然分娩1例，臀位牵引分娩3例，其余采取紧急剖宫产结束分娩。

2 结 果

新生儿出生后1 min Apgar评分：10分5例，8分3例，4～7分7例，0～3分1例。其中早产儿1例，臀位助产1例新生儿重度窒息，1例院外脱垂3 h入院后胎儿出生评分0分，抢救无效死亡，病死率：6.25%。

3 护 理

3.1 围生期护理：健康宣教告知产妇加强产前检查，B超检查有助于尽早发现隐性脐带脱垂，及时发现并按医师指导纠正胎先露异常，尽可能降低脐带脱垂的发生。胎先露异常中臀位或横位比较容易易发生脐带脱垂，胎膜破裂时由于先露与盆腔衔接不良，脐带容易顺此间隙滑出，从而危及胎儿生命，其围生儿病死率可达20%～30%[2]。另外头盆不称、胎先露浮动，胎儿宫内发育迟缓，脐带长，脐带位于胎先露部前或先露与骨盆之间，胎膜破裂时脐带脱出至宫颈口、下降至阴道内，甚至脱出外阴部。作为产房助产士需具有预见性思维，对隐性脐带脱垂患者即便阴道检查未能明确诊断，但发现胎心频繁减慢，亦应及早处理，尽快结束分娩。

3.2 分娩期护理。加强产程中的监护：医护人员要了解清楚产妇在整个妊娠期间及产前检查的情况，对胎先露异常，多胎妊娠，胎头高浮，胎儿宫内发育迟缓等存在脐带脱垂高危因素的产妇临产后指导其卧床休息，认真计数胎动，严密观察产程进展，持续胎心监护，胎膜破裂者给予头低臀高位。严密观察产妇病情，如确诊脐带脱垂，则立即采取膝胸卧位、吸氧，对宫口未开全者将胎先露上推，减轻先露部对脐带压迫，尽可能让受压脐带恢复血供。立即采取剖宫产或阴道助产。但亦有学者认为脐带脱垂主要是增加剖宫产手术率，不主张脐带还纳，可行臀牵引或剖宫产[3]。其中有2例脐带脱垂是在人工破膜后出现。实行人工破膜要在宫缩间隙进行，胎先露未衔接时禁止行人工破膜。破膜前术者应行详尽的阴道检查，尽可能排除脐带先露后再行人工破膜，对羊膜囊压力过大者采用高位针刺破膜，尽可能使羊水流出缓慢。发生脐带脱垂，情况危急，胎儿能否存活与分娩方式的选择息息相关，应综合评估产妇临床体征及具体情况，选择最恰当分娩方式。评估短期内不能自然分娩，应尽快就地行剖宫产术；若脐带脱垂出现在宫口尚未开全，胎心监护正常，指导产妇采取膝胸卧位，一人用手持续上推胎先露，减轻脐带受压，立即行剖宫产术；若脐带脱垂出现在宫口已经开全，头盆相称，可行阴道助产术，尽快娩出胎儿。若胎儿已死亡，可顺其自然娩出。横位出现子宫破裂或先兆子宫破裂者，不考虑胎儿是否存活，为抢救产妇都应立即行剖腹探查术。

3.3 分娩后护理：①准备好新生儿窒息复苏工作：新生儿窒息是造成新生儿死亡、脑瘫等的重要原因，分娩或手术时新生儿科医师要在场等待分娩及做好窒息复苏的准备工作，产科医师，儿科医师，助产士要共同协作。②评估窒息的程度选择合适的复苏方法：胎儿娩出后，迅速、准确的判断新生儿情况。给予保暖，摆正体位，清理呼吸道，擦干，刺激初步复苏，依据评估，按需要予面罩给氧5 L/min，人工正压通气，气管插管，胸外心脏按压，脐静脉给药等，至新生儿建立呼吸，肤色转红润，哭声响亮后再结扎脐带。③密切观察产妇宫缩情况，预防产后出血[4]，促进产妇子宫收缩，仔细检查有无软产道裂伤，若软产道有裂伤必须立即缝合。会阴有伤口者，指导产妇健侧卧位，防止恶露污染伤口，保持外阴清洁，预防感染。④对产妇进行恰当的心里疏导，以安抚其情绪，同时向其进行健康宣教。

3.4 预防措施：加强孕期管理，降低臀位、横位发生率，及时发现并纠正异常胎位，若评估有脐带脱垂高危因素者，要给予胎心监护。产妇胎膜未破，在胎动或宫缩后出现胎心音突然变慢，予指导改变体位，抬高臀部后胎心音迅速恢复者，应该考虑存在隐性脐带脱垂可能。临产后给予持续胎心监护，出现胎心音变慢，立即报告医师，行详尽的阴道检查，检查有无脐带脱垂，并密切监测胎心和产程进展情况，以决定产妇的分娩方式。

4 讨 论

脐带是母体与胎儿气体交换，营养物质供应和代谢产物排出的重要通道。如果脐带受压使血流受阻，首先表现为胎心改变，而胎心的变化受中枢神经系统调控，但中枢神经系统是对子宫内缺氧最为敏感的脏器，其一旦受损可对胎儿造成终身后遗症，如脑瘫。脐带脱垂的病因是一切妨碍胎先露与骨盆入口紧密衔接的因素造成的，其主要表现为胎位不正、头盆不称，脐带过长，低置胎盘，羊水过多，双胎、早产，骨产道异常，胎膜早破等。若脐带受压使血流完全阻断只要7～8 min就可危及胎儿生命。故一旦发生就比较危险，是一个必须立即处理的产科急症。因此脐带脱垂孕妇情况紧急，对产科医师及护士的快速反应能力有更高要求[5]，产房建立脐带脱垂应急预案，若发现脐带脱垂，立即启动院内应急预案，选择正确分娩方式，尽快结束分娩，减少围生儿的病死率和窒息率。其预防措施应加强围生期保健，门诊产检发现胎位不正，指导产妇采取头低臀高位，膝胸卧位，或艾灸至阴穴纠正胎位。定期B超检查，尽早发现隐性脐带脱垂产妇。无法纠正的胎位不正、骨盆狭窄、胎先露不固定的产妇告知必须提前住院待产并加强围生期知识宣教预防脐带脱垂，入院后严密胎心监护，胎膜早破者采取头低臀高位，若胎先露不正，头盆不称，胎头高浮等脐带脱垂高危因素，禁止下床活动。如果发现胎心音变慢，特别是出现变异减速及晚期减速应立即报告医师，及时行阴道检查，判断脐带位置，如确诊脐带脱垂，立即采取膝胸卧位，减轻脐带受压，综合评估选择正确分娩方式，争取最佳母婴结局提高新生儿成活率，该护理值得临床推广。

[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:212.

[2]钱志大,杨小福.脐带脱垂30例临床分析[J].实用妇产科杂志,2007,23(7):443-444.

[3]陈芬.脐带脱垂的护理体会[J].护理实践与研究,2013,10(3):55-56.

[4]刘玲,杨凤英,刘佩蓉,等.头位分娩合并脐带脱垂2例病例分析及护理[J].实用临床医学杂志,2013,14(4):135-136.

[5]颜涛玲,沈芳.隐性脐带脱垂和脐带脱垂27例临床分析[J].福建医药杂志,2011,33(2):34-36.