郭宏敏教授应用熄风养阴剔络方治疗老年性高血压血管炎症的思路探讨

2017-01-15丁利歌郭宏敏

中医药信息 2017年3期

关键词：养阴高血压病阴虚

丁利歌，郭宏敏

(1.南京中医药大学，江苏南京 210023；2.南京中医药大学第一附属医院，江苏南京 210029)

经验传承

郭宏敏教授应用熄风养阴剔络方治疗老年性高血压血管炎症的思路探讨

丁利歌1，郭宏敏2*

(1.南京中医药大学，江苏南京 210023；2.南京中医药大学第一附属医院，江苏南京 210029)

高血压不仅是一种疾病，也是一种临床综合征，严重影响了患者的生活质量，加重了经济负担，免疫炎症反应是高血压发病的重要机制和关键环节，从侧面揭示了血瘀证的实质。郭宏敏教授根据多年的临床经验，认为阴虚和血瘀作为高血压的病理基础，贯穿于疾病发生发展的始终，并且互为影响，加重疾病的发展。现将郭师应用自拟熄风养阴剔络方治疗高血压血管炎症的思路探讨总结如下。

高血压；血管炎症；病因病机；中医机理；药理机制

高血压(hypertension)是以血压(收缩压或和舒张压)升高为主要表现的综合征，是常见的心血管疾病之一，长期高血压可损伤心、脑、肾等重要靶器官，进而引起脑卒中、心及肾衰竭，严重危害人类的健康[1]。高血压发病的机制十分复杂，就目前而言，高血压与遗传因素、精神因素、饮食因素以及神经-内分泌机制的关系已经得到证实，近年来许多临床研究发现，免疫炎症反应是高血压发病机制的关键环节之一，贯穿始终，两者互为影响，促进疾病的发展。高血压前期即已启动炎症机制[2]。一方面炎症细胞对血管组织的浸润，通过改变一氧化氮的生物活性，减少血管舒张因子，损伤血管内皮功能导致血管硬化程度增加、血管平滑肌细胞增殖异常，促进高血压病的发生。另一方面高血压病又通过增加C反应蛋白、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、肿瘤坏死因子(TNF-α)、细胞黏附分子等炎性因子的表达引起血管炎性反应从而进一步促进其发展，加剧高血压病的血管结构与功能改变[3]。越来越多的研究证实,高血压病属血瘀证与炎症机制紧密相关[4-6]。临床研究发现，抗炎性因子药物能阻断炎性信号通路来达到降压效果，而该信号途径介导的免疫炎症反应构成高血压病属血瘀证的重要机制。我们前期研究也表明，在高血压病属阴虚血瘀证的患者血清中查得的CRP水平普遍偏高[6]。大量研究证实，血瘀证在临床治疗、动物模型及某些活性因子方面与炎症密切相关，即炎症反应从侧面揭示了血瘀证的实质[7]。

郭宏敏教授系江苏省中医院老年科主任中医师、南京中医药大学博士研究生导师，中华中医药学会老年分会委员，江苏省老年中医学会副主任委员，从事中医老年病临床工作及老年干部保健工作30余年，临床擅长运用中医诊治各种老年疾病及疑难杂病。熄风养阴剔络方是郭宏敏教授多年来在长期临床实践中总结出的有效治疗老年血管病变的中药方剂，其以张仲景“干血”理论为基础，结合临床实际自拟而成，临床效果颇著。笔者有幸跟师抄方学习，见郭师擅长运用熄风养阴剃络方加减治疗老年高血压病，疗效显著，现将其诊治思路总结如下。

1 病名

高血压病是西医学病名，中医没有相对应的病名，人们习惯根据其临床表现将其统属为中医学的“眩晕”“头痛”等病症的范畴。“头痛”“眩晕”最早见于《内经》，如《灵枢海论》中云：“髓海不足则脑转耳鸣”、《素问·标本病传论》中言：“肝病头目眩，胁支满”、《灵枢·五邪》云：“邪在心，则病心痛喜悲，时眩仆”。“脑转”“眩仆”“目眩”等不同的描述，跟现在的高血压病相类似。后来各大医家在此基础上不断扩充病名，如“目暝”“眩运”等。然而郭师认为不能将高血压完全病隶属于眩晕、头痛的范畴，原因如下：一是单纯出现的“眩晕”“头痛”等属证或症的范畴，跟病名的内涵不完全吻合；二是眩晕、头痛并非高血压病的典型症状，众多疾病及综合征亦常以眩晕或头痛为主症或兼症；三是有些高血压病患者不一定都有眩晕、头痛等症状，因此在书写中医病案时，无此类症状的患者，冠以眩晕之类的病名，不能体现也有悖我们中医辨证施治的精髓。因此郭师认为就疾病和病名的相对关系而言，中医“眩晕”“头痛”等范畴并不能准确代表西医所述的高血压病。

2 病因病机

高血压的病因十分复杂，康华等[8]将高血压病病因归纳为情志失调、饮食失宜、先天不足和气血精亏4个方面。刘福水[9]认为痰浊、血瘀、水湿等病理产物是高血压病进一步发展的重要病因。中医学对高血压病的病机认识不外乎虚实[10]。虚主要有气、血、阴、阳的亏虚等；实主要有风、火、痰及瘀血等。其发病机理主要为本虚标实。标实主要体现在肝气郁结、肝气不舒、久而肝郁化火甚或肝风上扰，进而气血并走于上而发病；本虚主要为肾阴亏虚，不能滋养肝木，肝失所养，肝阳上扰清窍而致眩晕。近年来临床研究表明，血瘀在高血压病的病机中占有越来越重要的作用。现代临床研究对原发性高血压病进行观察发现，各级高血压均有不同程度的血瘀，且血瘀程度有3级>2级>1级的趋势[11]。现代医学研究结果证实，高血压病血瘀证与微循环障碍、血液流变学异常、血小板功能失常紧密相关。大量研究也表明，血瘀证可作为主证或兼证存在于高血压病的整个病变过程中[12]。

郭师认为，眩晕多责之于患者常年操劳过度，加之平素忧思伤脾，郁怒伤肝，久伐肝肾，导致脏腑气血功能失调所致。老年人本身脏腑功能减退，气化功能失常，易致脂化为浊，血化为瘀，如此继发的病理产物浊瘀贯穿于病程始终，病理关键主要为阴虚、血瘀[13-14]。如《灵枢·本神》曰：“五脏者，主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚”。眩晕往往与肝肾有关，如《普济本事方·头痛头晕方》曰：“下虚者肾也，故肾厥则头痛，上虚者肝也，故肝厥则头晕”。肝肾阴虚，一方面阴虚可致血枯脉涩，日久成瘀，瘀血阻络，髓海失濡；另一方面，阴虚则阳亢，肝为刚脏，肝疏泄失调，气机升降失常，气血运行不畅，最终导致瘀血阻络，气血不能上达脑窍而致清窍失养故眩晕发作，即所谓瘀血化风。对于阴虚血瘀，清·周学海《读医随笔》有云:“阴虚必血滞”；对于瘀血能够导致眩晕一说，明·虞抟、杨仁斋也分别提出了“血瘀致眩”和“瘀滞不行，皆能眩晕”的论点。由此郭师认为，眩晕辨证当属本虚标实，本虚多为为肝肾阴虚，标实多属肝阳上亢、瘀血阻络。故高血压发病的基本病机为“阴虚阳亢、瘀血阻络”，临证辨证施治当治宜治风、治虚、治瘀相结合，标本兼顾。

3 熄风养阴剔络方治疗机理

3.1 熄风养阴剔络方治疗老年高血压的中医机理探析

“干血”理论见于张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》[15]第18条：“五劳虚极羸瘦……经络营卫气伤，内有干血。”以上说明病久必虚，虚久必瘀，瘀血日久而成“干血”。熄风养阴和瘀剔络法就是根据“久病入络”、“干血”这一病理特性创立的。尤在径曰：“润以濡其干，虫以动其瘀，通以祛其闭”，简要的诠释了熄风养阴和瘀剔络法的中医治则，直击精髓。熄风即平肝熄风以止眩，养阴即固本以养阴，“壮水之主，以制阳光”，治阴以制阳，养阴以使舟行，避免“水枯舟停”，降低血液黏滞度以畅血运；和瘀为化瘀通络，“疏浚河道，以畅血行”，且老年人络损血停，宜和瘀之剂缓图；但阴虚淤血日久，入络深邃，胶着顽固难解，治之当配虫类药以搜瘀剔络从而使痰浊得化，瘀血得行于经络之外，唐容川在《血证论》中说：“瘀血在脏腑经络之间，被火气煎熬，则为干血。盖既系干血，便与气化隔绝，非寻常行血之品所能治也，故用诸虫齿血之物，以消蚀干血。”由此观之，和瘀剔络之品与养阴药合用，祛邪而不伤正。导师郭宏敏教授根据多年临床经验，长期摸索自拟熄风养阴剔络方，临证治疗高血压属阴虚血瘀证患者，组成如下：天麻10 g，钩藤后下15 g，制黄精20 g，枸杞子15 g，生地黄12 g，红景天20 g，三七粉5 g，川芎10 g，干地龙10 g，葛根20 g，荷叶20 g。方中天麻、钩藤平肝熄风以止眩晕，制黄精益气养阴行血，三者共为君药，枸杞、生地滋补肝肾之阴，养阴以制阳，增液以行舟，三药合用以益气养阴扶正针对其虚以治其本；红景天、三七粉、川芎、葛根活血化瘀以畅血行，针对其瘀；荷叶升清降脂，针对其浊；干地龙清热剔络，针对其久病入络、干血之象。治瘀、化浊、剔络为祛邪治标之品。全方标本同治共成平肝熄风、益气养阴、化瘀降浊、清热剔络之功，切合老年高血压患者高龄虚损成瘀且以阴虚血瘀为主的病机特点。

3.2 熄风养阴剔络方治疗老年高血压血管炎症的药理机制

天麻：天麻素是天麻发挥作用的主要成分，是治疗老年性高血压的一种有效的药物成分。研究显示天麻素通过降低外周血管阻力、改善全身动脉顺应性、增强动脉血流的惯性从而降低血压。钩藤：现代药理研究发现，钩藤的有效成分主要是生物碱，尤其是钩藤碱与异钩藤碱，具有降压、抗凝、镇静的作用；而钩藤醇提取液对动物有明显的镇痛抗炎作用。黄精：黄精根茎中富含黄精低聚糖和多糖、氨基酸、人体必需的锌、铜、铁等多种微量元素。黄精醇提取物可以降低血糖血压，减轻动脉粥样硬化，显著改善心血管功能。生地黄：生地黄煎煮液灌胃能抑制大白鼠皮下注射松节油形成的肉芽肿，减轻因组胺导致的毛细血管通透性的增加，对大白鼠甲醛性关节炎和蛋清性关节炎有明显的治疗效果；地黄的水提取液对于小鼠因醋酸引起的腹膜炎和因组胺生成较多引起的血管通透性增加有明显的抑制作用，对蛋清所导致的急性炎症也有一定的抗炎作用。因此，生地黄具有明显的抗炎及抗过敏作用。枸杞：枸杞主要的活性成分是具有水溶性的枸杞多糖，具有降压、降脂、抑制血糖升高、延缓衰老的作用，动物实验证明其对正常或高血压病模型的动物均有降低血压的效果。葛根：葛根具有降低血小板聚集、抗氧化、改善微循环、调节血糖、降压降脂等作用，研究发现，葛根素可通过抑制炎症反应，稳定血管粥样硬化斑块及抑制血浆自由脂肪酸的形成，明显降低急性心肌梗死患者的梗死范围。川芎：临床研究证实川芎能显著抑制脑缺血患者体内血小板的激活、减少纤维蛋白原，降低血液粘滞度、抗栓；在急性冠脉综合症患者的治疗中可显著降低炎症因子。红景天：红景天中最重要的有效成份之一红景天苷具有护肝，清除氧自由基，改善循环，抗疲劳等药理作用。红景天苷能抑制TNF-α、IL-6、IL-1β炎症因子的生成，并呈现剂量依赖性，同时还能减少NO、PGE2的合成，因此，红景天苷在体外实验中,具有良好的抗炎功效。三七粉：三七粉主要有效成分有PNS、PDS、PTS以及三七氨酸等，现代研究表明三七粉有明显的抗炎作用，PNS能抑制因组胺、5-羟色胺、缓激肽、醋酸、二甲苯等增多而引起的毛细血管通透性升高。同时对二甲苯和巴豆油引起的小鼠耳部肿胀，对因蛋清、5-羟色胺胶等引起的大鼠足跖肿胀及大鼠棉球肉芽肿的形成均有明显的抑制作用。地龙：临床上具有抗炎、降压、抗凝溶栓、抑制中枢、直接抗癌、解热、利尿平喘、抗心律失常的作用。研究表明地龙能显著增强巨噬细胞免疫活性，提高小鼠运动耐受性和细胞保护作用。荷叶具有降脂、抑制细菌生长、利尿、解热、通肠毒、解痉等多种药理作用。荷叶中富含的黄酮类物质，成为大多数氧自由基的清除剂，可以明显增高SOD(超氧化物歧化酶)的活力，抑制MDA(脂质过氧化物丙二醛)及0X-LDL(氧化低密度脂蛋白)的生成；研究证实荷叶中所含的生物碱有显著降脂功效,临床肥胖症的治疗每获良效。可见，熄风养阴剃络方对高血压属阴虚血瘀者的疗效具有现代药理学的研究基础。

4 验案举隅

石某某，女，78岁，退休干部，2015年2月6日初诊。主诉：反复头晕头痛20余年，加重3天。现病史: 患者20年前因情绪而发头晕、头痛，于当地医院查BP：178/105 mmHg，诊断为高血压病，规律服用缬沙坦胶囊80 mg、硝苯地平控释片30 mg qd，血压控制在150～170/80～90 mmHg之间，头晕头痛改善不明显。1年来患者感手足时有麻木，腰酸乏力，失眠烦躁、手足心热明显，未予特殊重视。近3天觉症状加重，遂来郭师门诊。刻诊：神清，精神一般，头晕，无视物旋转，偶有视物模糊，无黑朦晕厥，头痛，无恶心呕吐，手足时有麻木，口干、腰酸乏力、失眠、烦躁，寐差，大便2日1行，质偏干，小便正常。舌质暗红，有瘀斑，脉弦涩。查体: BP 172/92 mmHg，HR 82次/min；心肺听诊无明显异常。神经系统检查：四肢肌力、肌张力正常，共济运动可，无锥体束体征。实验室检查：心电图：1)窦性心律；2)左心室高电压；3、STv4-v6低平。头颅未见明显异常。血液检验：WBC 8.39×109/L，CRP 13.0 mg/l,IL-6 71.3 pg/ml，IL-8 135.2 pg/ml，TNF-α 82.4 pg/ml，有冠心病病史5年。西医诊断:1)高血压病2级；2)冠心病。中医诊断: 眩晕，阴虚阳亢夹瘀。治法：平肝熄风，益气养阴，活血通络。方药：制黄精 20 g，天麻15 g，钩藤15g(后下)，生地黄 12 g，玄参15 g，川芎10 g，红景天20 g，葛根 20 g，枸杞子15 g，三七粉(冲服)5 g，地龙10 g，瓜蒌仁10 g，酸枣仁20 g，柏子仁15 g，煅龙骨、煅牡蛎各20 g。7 剂，水煎服，每日1 剂，早晚分服。2015年2月13日二诊：患者头晕、头痛较前改善，仍觉手足麻木、腰酸乏力明显，复查指标：WBC 7.90×109/L，CRP 9.00 mg/l,IL-6 52.3 pg/ml，IL-8 110.9 pg/ml，TNF-α 60.9 pg/ml，原方加用白蒺藜15 g，杜仲15 g，怀牛膝10 g，继服7剂。药后手足麻木感、腰酸乏力症状明显好转，2015年2月20日三诊。患者诸症好转，但视物稍模糊，复查指标：WBC 6.90×109/L，CRP 6.5 mg/l，IL-6 45.7 pg/ml，IL-8 23 pg/ml，TNF-α 23.4 pg/ml，加用菊花10 g，枸杞加量至20 g。三诊后患者头晕头痛症状基本缓解，随诊血压平稳。

按语：该患者年近八旬，形体瘦削，中年以后工作劳累，罹患此病，出现头晕、头痛、踩棉花感、烦躁等久劳致阴虚阳亢、肝阳化火之症；日久耗伤肾阴，阴虚则致血瘀，则出现手足麻木、舌暗红、有瘀斑。郭师以胡天麻、钩藤、龙骨、牡蛎平肝熄风潜阳；生地黄、枸杞子、制黄精养肝肾之阴；酸枣仁、柏子仁安神；三七粉、川芎、地龙、红景天活血通络；并随症适当配以杜仲、怀牛膝等补肾之品，共奏平肝熄风、益气养阴，活血通络之功。

血瘀所致高血压病，历代医家多有论述，如南宋·杨士瀛首倡血瘀眩晕之说，在其论著《仁斋直指方中》中写道：“瘀滞不行，皆能眩晕”；明·虞抟《医学正传·眩运》亦提出“血瘀致眩”的观点；唐容川《血证论·瘀血》中也有“瘀血攻心，头痛眩晕，神气昏迷，不省人事”的论述。郭师认为血瘀之病因，寒邪、热邪、痰湿、外伤均可导致血瘀的形成。高血压病多有肝肾阴虚之症，《读医随笔》云：“阴虚必血滞”，可形成阴虚血瘀证；郭师认为血瘀是高血压病重要病理因素，早期因情志不调而致气滞血瘀，后期因热邪伤阴而致阴虚血瘀，晚期气阴皆虚，气不帅血而致气虚血瘀、阳虚血凝，产生瘀血后作为致病因素又可使病情进一步加重。

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