张小元主任辨证治疗肛瘘术后难愈性创面验案举隅

胡春阳(甘肃中医药大学附属医院 肛肠科，甘肃 兰州 730000)

张小元主任辨证治疗肛瘘术后难愈性创面验案举隅

胡春阳
(甘肃中医药大学附属医院 肛肠科，甘肃 兰州 730000)

目的：介绍张小元主任运用中医药辨证内外施治在肛瘘术后难愈性创面方面的经验。方法：应用萆薢渗湿汤加减内服，清愈汤外洗治疗湿热浸淫型难愈性创面；以活血散瘀汤加减内服，活愈汤熏洗外治并创面撒布龙血竭散治疗气血瘀滞型难愈性创面；以阳和汤加减内服，促愈方熏洗外治治疗阳虚血亏型难愈性创面。结果：在治疗肛瘘术后难愈性创面方面，张小元主任采用辨证内外施治，屡获良效。结论：运用中医药对肛瘘术后难愈性创面进行辨证分型，内外施治，可以提高创面愈合率、缩短创面愈合时间，显著提高疗效。

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肛瘘是肛肠科的常见疾病，是肛管直肠因肛门周围间隙感染、损伤、异物等病理因素形成的与肛门周围皮肤相通的一种异常通道。其主要表现为流脓、疼痛、肛周瘙痒、排便不畅以及其他症状如出血、便秘等。

手术是目前治疗肛瘘的主要方法，创面多为开放性，因肛瘘发病部位的特殊性及解剖结构，创面感染、分泌物、创缘反应、肉芽组织生长等因素均可影响创面愈合,所以创面愈合常常成为治疗肛瘘过程中的重点和难点[1]。难愈性创面就是指患者手术后肉芽组织生长缓慢，创面愈合延迟，甚至还有扩大趋势的创面。

张小元主任医师为全国中医肛肠名专家，中华中医药学会肛肠分会常务理事兼副秘书长，中国医师协会肛肠分会常务理事，甘肃中医药大学硕士研究生导师，甘肃省名中医。从事肛肠病诊治和研究30 a余，积累了丰富的经验，擅长诊治环状混合痔、复杂性肛瘘、习惯性便秘、直肠脱垂等疑难杂症。尤其在治疗肛瘘术后难愈性创面方面，采用辨证内外施治，屡获良效，颇有心得。现将张主任治疗肛瘘术后难愈性创面的经验介绍如下。

1 湿热浸淫型

刘×，男，36岁，干部，2014年6月20日以高位复杂性肛瘘入院。完善相关检查后，22日行复杂性肛瘘切开挂线术，术后创面换药常规用0.01 %新洁尔灭棉球消毒清洗后，甲硝唑纱条外敷引流，无菌纱块包扎固定，换药1次/d。7 d后橡皮筋脱落。12 d左右开始出现以创口为中心的肛周皮肤潮红，散在红色丘疹，并伴分泌物增多，滋水淋漓，疼痛瘙痒难忍。肛检：肉芽组织松软，轻度水肿，呈粉红色透亮态。舌红，苔黄腻，脉滑数。辨证属湿热浸淫，治宜清热利湿止痒，方药以萆薢渗湿汤加减口服。药用：萆薢30 g,苦参10 g,薏苡仁30 g,黄柏15 g,赤苓20 g,泽泻10 g,苍术12 g,甘草6 g。同时配以清愈汤熏洗治疗，换药以清愈汤浓煎所制备纱条填压。治疗5 d后，患者肛门疼痛瘙痒症状明显减轻，肛检：分泌物减少，创面周围红肿及丘疹消退，肉芽组织紧实红润。舌淡红，苔白腻，脉滑。内服方去苦参、赤苓，加黄芪20 g,白及10 g,白术10 g,茯苓12 g,外用换药改用玉红油纱条。患者又经8 d内服、外洗、换药后，痊愈出院。

按语：复杂性肛瘘术后的开放性创口，面积较大，且处于排便的肛门部位，新生的肉芽组织质地脆弱，表皮细胞易于脱落，因而对外界理化刺激的抵抗较弱，易受到污染与刺激而分泌物增多。张老师辨此证属湿热浸淫型，热重于湿，内服方药以萆薢渗湿汤加减清热利湿止痒。方中苦参清热燥湿；萆薢、苡仁、泽泻、赤苓分利湿热；再配以清膀胱湿热、泄肾经相火、解毒疗疮的黄柏，加强清利湿热的效力。外用方清愈汤为张老师所创三愈汤之1号方，方药主要有金银花、土茯苓、泽泻、蒲公英、薏苡仁、芒硝等，坐浴湿敷，加强清热除湿之效。二诊时创面坏死组织完全脱落，热已退，湿未清，当健脾益气，利湿收敛生肌，方中白及收敛生肌，党参、白术、茯苓益气托毒，助其肉芽组织新生。换药由水剂纱条改为油剂纱条，亦为创面营养生肌之用。

2 气血瘀滞型

卢××，女，48岁，职工，2016年3月11日以低位单纯性肛瘘入院。完善相关检查后，12日行单纯低位肛瘘切除术，术后换药用0.01 %新洁尔灭棉球消毒清洗后，甲硝唑纱条外敷引流，无菌纱块包扎固定，换药1次/d，17日患者正常出院。7 d后，患者复诊，自述伤口愈合不佳，肛检：创面肉芽组织色暗红，创缘质地较硬，肉芽组织不新鲜，水肿不显，生长极缓慢。舌质紫暗苔少，脉弦涩。辨证属气血瘀滞型，内服方药予活血散瘀汤加减。药用：黄芪15 g,当归尾10 g,醋柴胡15 g,桃仁9 g,赤芍10 g,川芎10 g,枳壳10 g,桔梗10 g,红花6 g,甘草6 g。并嘱患者门诊每日熏洗换药，以活愈方坐浴熏洗，龙血竭散换药。换药7 d后，肛检：创面红润新鲜，肉芽组织紧实，舌质暗红，苔白，脉弦。继以补中益气汤加减口服调理，创面换药改用玉红油纱条，治疗12 d后复查痊愈。

按语：术后创面肉芽组织色暗红，质地较硬，创缘较硬，肉芽组织不新鲜，水肿不显，舌质暗红，脉弦涩。张老师辨此证属气血瘀滞型，方药以活血散瘀汤加减内服以理气行气，活血化瘀，方中黄芪补益元气，气旺则血行；当归尾活血而不伤血；桃仁、红花、赤芍、川芎协同当归尾以活血祛瘀；醋柴胡疏肝解郁，与桔梗、枳壳同用，理气行滞。诸药合用，共奏行气化瘀之效。外用活愈汤为张老师所创三愈汤之2号方，主要以桃仁、红花、当归、滑石、黄柏、乳香、没药等药物组成，药物借助熏洗机加热使局部的气血经络温通，得以促进局部血运及创面愈合。在换药时，张老师又针对此种症型，清洁伤口后，用无菌纱布反复摩擦创面，以肉芽组织鲜红或微微出血为度，在达到清除陈旧肉芽组织的同时，刺激新一轮的创面愈合过程，使难愈创面获得了重新愈合的机会。创面撒布龙血竭散(血竭、乳香、没药、煅石膏等共研细末,过120目筛所制备)，正如《本经逢原》中所论述“血竭，助阳药中同乳香、没药用之者，取其调和气血，而无留滞壅毒之患”。诸法合用，使坏死物质转运和吸收，保证了创面愈合所需，达到了行气活血，化瘀生肌之效。

3 阳虚血亏型

刘××，男，73岁，退休，2015年11月18日以低位复杂性肛瘘入院。完善相关检查后，19 d在腰俞穴麻醉下行肛瘘切除术，术后创面换药用0.01 %新洁尔灭棉球消毒清洗后，甲硝唑纱条外敷引流，无菌纱块包扎固定，换药1次/d。25日患者正常出院。7 d后，患者门诊复诊，自述神疲乏力，恢复缓慢。肛检：创面肉芽组织缓慢，色苍白，轻度水肿，伴小便清长，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。辨证属阳虚血亏型，予阳和汤加减口服。药用：党参15 g,黄芪10 g,熟地30 g,炒薏苡仁30 g,鹿角胶9 g,麻黄3 g,桂枝6 g,当归10 g,炮姜炭3 g,生甘草5 g。同时配以促愈方每日门诊坐浴熏洗，换药用生肌玉红纱条填压。换药7 d后，肛检：创面红润，肉芽组织紧实，舌淡，苔白，脉沉。继以归脾汤加减调理，外治依同上法，治疗15 d后复查痊愈。

按语：创面肉芽组织苍白，轻度水肿，伴神疲乏力，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。张老师辨此证属阳虚血亏型，虚中挟湿。内服方药以阳和汤加减以温阳补血，散寒除湿。《疮疡经验全书》载：“治之(疮疡)须以温补之剂补其内，生肌之药补其外”。方中党参、黄芪甘温补气；熟地、鹿角胶温阳补血；炒薏苡仁健脾除湿；桂枝、姜炭辛热以温阳散寒，温通血脉；麻黄宣通散寒，使阳虚得补，营血得充而补其内。外用促愈方为张老师所创三愈汤之3号方，选乳香、没药、白芨、五倍子等组方，活血收敛生肌而补其外。配合生肌玉红纱条填压，“煨脓长肉”，使创面局部保持有利于愈合的湿润环境，促进肉芽组织的生长及表皮形成，从而达到创面愈合的目的。

[1] 张光哲，鹿晓理，刘 源，等.藻酸钙敷料在肛瘘术后创面的应用[J/CD].中华普外科手术学杂志·电子版，2012,6(1)：101-103.

修回日期：2017-03-26

本文编辑：张慧芳

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胡春阳(1976-)，男，2008年毕业于甘肃中医药大学中医外科学专业，硕士学历，主治中医师。现在甘肃中医药大学附属医院肛肠科工作。研究方向：中医肛肠的外治法研究。

2017-03-13