国医大师段富津教授活用“三参丹饮”治疗胸痹验案举隅

2017-01-14唐明哲李志翔牛丁忍毕珺辉段富津指导

中医药学报 2017年2期

关键词：胸痹心痛病案

唐明哲，李志翔，牛丁忍，毕珺辉，段富津(指导)

(黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040)

名医经验

国医大师段富津教授活用“三参丹饮”治疗胸痹验案举隅

唐明哲，李志翔，牛丁忍，毕珺辉*，段富津(指导)

(黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040)

胸痹是以发作性性或持续性心胸闷痛为主要表现的常见疾病，段富津教授认为该病虚证以气虚为多，实证以血瘀为最，然临床实践中多见虚实夹杂之证。气为血之帅，气行则血畅，气虚鼓动无力，常见血瘀，临床上气虚血瘀型胸痹心痛亦不在少数。通过对段富津教授运用“三参丹饮”加减治疗气虚血瘀型胸痹的验案进行剖析，以示其的临证思路和用药特点，为临床上治疗气虚血瘀型胸痹提供参考及思路。

段富津；三参丹饮；胸痹

段富津，教授，博士研究生导师，国医大师，全国第二、第三、第四、第五批名老中医药专家学术经验继承指导老师，黑龙江省名老中医。临证60余载，擅治中医内、妇、儿科及诸多疑难病证，尤其对胸痹、痹证、消渴病及温热病等有较为独到的诊疗经验。

胸痹，是以发作性或持续性心胸闷痛为主要表现的疾病[1]。胸痹在《内经》中称为心痛，《灵枢·五邪》中云：“邪在心，则病心痛”。汉代张机首提“胸痹”之病名，并在《金匮要略》中以“胸痹心痛短气病脉证治”篇进行了专门论治。

病因病机方面，《素问·调经论》云：“厥气上逆，寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒。”《素问·脉要精微论》亦云：“涩则心痛”，说明阴寒内盛，胸阳痹阻，阴占阳位，则心脉凝泣不通，是造成胸痹的主要病机。张机将胸痹的病因病机归纳为“阳微阴弦”，即胸阳不足，阴邪搏结所致，为本虚标实之证。汉后到金元时期，不少医家多将心痛与胃脘痛混淆。明清时期，对胸痹的认识有了极大的提高。如叶桂《临证指南医案·心痛》云:“心痛、胃脘痛确是二病……亦有因胃痛及心痛者”明确对心痛及胃脘痛进行了区分，同时说明心痛确实有表现为胃痛者，临床不能忽视。《症因脉治·胸痛论》云:“内伤胸痛之因，七情六欲，动其心火，刑及肺金，或怫郁气逆，伤其肺道，则痰凝气结；或过饮辛热，伤其上焦，则血积于内，而闷闭胸痛矣。”提出痰凝、气滞、血瘀都可致胸痹。随着对本病的广泛深入认识，认为胸痹病因主要与寒邪内侵、饮食不节、情志内伤及久病体虚等有关；其主要病机为心脉痹阻[2-9]。

治疗上《内经》提出了针刺的穴位及方法，虽未给出方药，但《灵枢·五味》已有“心病宜食薤”的记载，为后世方药的创立奠定了基础。汉代张机创造性的运用宣痹通阳法治疗胸痹，现今仍指导着临床实践。宋代《太平惠民和剂局方·治诸气方》中提出了“苏合香丸”治疗心痛，至今仍广泛的用于临床。明清时期一家总结前人经验，提出以活血化瘀法治疗胸痹，如丹参饮、血府逐瘀汤的应用，疗效颇丰。

本病分虚证、实证，段师认为虚证以气虚为多，实证以血瘀为最[10]，然临床实践中多见虚实夹杂之证。气为血之帅，气行则血畅，气虚鼓动无力，常见血瘀，临床上气虚血瘀型胸痹心痛亦不在少数。

“三参丹饮”由白参、生黄芪、川芎、丹参、三七、龙血竭、当归组成，其功效益气养心、行气活血。方中以白参为君药，以补不足之气。生黄芪补中气、固表气，为臣药，与君药相伍，白参偏于补中气，黄芪偏于固表气，二者相伍，补一身内外之气。三七功善化瘀止血，与参芪相伍，达益气活血之效，为臣药。当归补血和血，川芎为血中气药，擅能活血利气，祛瘀止痛；丹参善入心经，有活血化瘀止痛之功；血竭散瘀定痛，四药共助三七活血化瘀止痛，且活血而不伤血，共为佐药。以上诸药合用，共达益气养血，活血止痛之效。本方是段师根据多年临证诊治气虚血瘀型胸痹心痛的经验化裁而来，据临证观察，疗效良好[11]，且在2012年申报黑龙江省食品药品监督管理局医疗机构制剂，与2014年获得批准文号：黑药制字Z20141012。现枚举段师灵活运用“三参丹饮”治疗胸痹案三则。

1 病案一

王某某，男，56岁，2011年11月8日初诊。左胸部刺痛2年余，劳累后加重。胸闷气短，神疲乏力，自汗，寐差多梦，大便秘结，2日一行。舌略暗有瘀斑，苔白，脉弦缓无力。西医检查示：CT示心脏右冠脉硬斑块形成，心脏左冠脉前降支混合斑块形成，心脏左冠脉回旋支软斑块形成。诊断：冠心病，中医诊断为胸痹心痛(气虚血瘀型)，治疗以益气活血为主，方用“三参丹饮”加减：白参15 g，生黄芪30 g，当归15 g，川芎15 g，丹参20 g，三七粉3 g，血竭粉7 g，姜黄15 g，瓜蒌15 g，郁金15 g，元胡15 g，枳壳15 g，桃仁15 g，炙甘草15 g。7付。日1付水煎，早晚分服。二诊：2011年11月15日。胸痛减，仍寐差，原方加炒酸枣仁20 g。7付。三诊：2011年11月22日。胸痛明显缓解，胸闷热，二诊方加牡丹皮15 g，赤芍15 g。7付。四诊：2011年11月29日。近1周胸不痛，时自汗出，三诊方加煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g。7付。五诊：2011年12月6日。症不著，近2周未发心痛，仍用三诊方。14付。

2 病案二

宋某某，男，64岁，2012年4月5日初诊。心前区疼痛5年余，近2月加重。心前区疼痛胸痛彻背，甚则不得平卧，西医建议支架治疗。气短乏力，语声低微，心悸怔忡，少寐，唇紫暗，舌淡暗，苔白，脉缓无力。西医检查示：心电图ST段改变，提示心肌供血不足。造影示前降支管腔阻塞70%。诊断：冠心病，中医诊断为胸痹心痛(气虚血瘀型)，治疗以益气活血为主，方用“三参丹饮”加减：白参15 g，黄芪30 g，当归15 g，川芎15 g，丹参20 g，姜黄15 g，炒酸枣仁20 g，柏子仁20 g，三七粉3 g，血竭粉7 g，五味子15 g，炙甘草15 g。7付。日1付水煎，早晚分服。二诊：2012年4月12日。心胸疼痛明显好转，已能平卧，舌仍暗，原方加赤芍15 g。14付。三诊：2012年4月19日。一周内未见明显疼痛之症，但活动后汗出尤甚，二诊方黄芪加5 g。14付。四诊：2012年4月26日。近2周心胸疼痛未发，诸症基本消失，仍用三诊方以巩固疗效。14付。

按语：气为血之帅，气行则血畅，气虚鼓动无力，血行迟滞，瘀阻血脉，故发胸痛。劳则耗气，故活动后疼痛加重。胸闷气短、神疲乏力，舌淡，脉无力均为气虚之象。气虚卫气不固，腠理疏松，故自汗出。舌暗有瘀斑为瘀血之象。

上述二案既见气虚之象，又见血瘀之征，为气虚血瘀并重之证，故治以益气活血，均施以“三参丹饮”加减疗之。方中人参、黄芪、炙甘草合用，取保元汤之意，补一身内外之气，且益气能助血行，共为君药，其中炙甘草既补气合参、芪为君，又调和诸药为使。“一味丹参散，功同四物汤”，丹参、血竭为臣，活血祛瘀。当归、川芎能养血活血，治一切血病，二药相合名为芎归汤，又称佛手散，此方既能祛瘀不伤正，又能祛瘀新生；姜黄活血行气止痛；三七能散瘀定痛，共为佐药。在病案一中，舌见瘀斑，可见瘀血较重，故加桃仁以活血祛瘀，且有润肠通便之效；气行血畅，故加姜黄、元胡既能活血，又能行气止痛；瓜蒌、枳壳能理气宽胸，行胸膈滞气，血随气行，亦能宽肠通便。二诊时患者胸痛症状缓解，效不更方，仍寐差，加酸枣仁以养心安神。三诊时，因瘀久化热，患者见胸中闷热，加牡丹皮、赤芍以凉血活血，且可清虚热。四诊时表气仍虚，卫外不固，故自汗出，加煅龙牡以收涩敛汗，并能重镇安神。服药1月后，气虚得补，瘀血渐消，诸症不著，继服14剂以固疗效。病案二中，因心气亏虚，瘀血内停，心失所养，故见心悸、失眠。加炒酸枣仁、柏子仁以养心安神；五味子既补五脏之气，又能收敛欲散之气，有补而不失之妙。服药1周后，心胸疼痛大减并能平卧，但舌仍暗，故加赤芍以除血痹，散恶血。三诊时，诸症基本消失，但见动则汗出，故重用黄芪以增益气固表之功。

3 病案三

王某某，女，68岁，2009年5月21日初诊。冠心病史多年，胸闷气短，偶左胸疼痛，常夜间发作，畏寒，四肢不温，乏力。舌淡略暗，苔白，脉沉无力略迟。心电图示：ST段改变，心动过缓。诊断：冠心病，中医诊断为胸痹心痛(气虚血瘀兼阳虚型)，治疗以益气温阳，活血通络为主，方以“三参丹饮”加减：白参15 g，黄芪25 g，桂枝15 g，附子10 g，川芎15 g，薤白15 g，赤芍15 g，当归15 g，姜黄15 g，丹参10 g，三七粉3 g，炙甘草15 g。14付。日1付水煎，早晚分服。二诊：2009年6月4日。好转，但仍乏力，胃胀。上方黄芪加5 g，加砂仁15 g。14付。三诊：2009年6月18日。好转，胃转舒，偶胸中微闷。仍用上方。14付。四诊：2009年7月2日。症状消失，手足转温。上方附子减4 g。14付。

按语：胸痹多年，久病气虚，血行瘀滞，不通则痛，故见胸闷气短，左胸疼痛。气虚日久，心阳不足，胸阳不振，故见畏寒肢凉，乏力。舌淡，苔白，脉略迟，均为心阳不足之征。《医门法律》云：“《金匮》论胸痹心痛……然总因阳虚，故阴得乘之”。胸痹日久，心阳不足，胸阳不振，血行不畅，故治以温阳益气兼以活血通络，方以“三参丹饮”合参附汤加减治之。方中人参大补元气；附子，大辛大热，善温补元阳，《本草求真》称其：“其性走而不守，通行十二经，无所不至，为补先天命门真火第一要剂”。二药相配，名参附汤，善温补阳气，使阳能化气，气能升阳，使肾阳上通于心，心中阳气大振，共为君药。黄芪可助人参补气；桂枝善温通经脉，通阳化气，能助附子温补肾气，温阳气通血脉；薤白味辛性温，能理气宽胸，通阳散结，三药共为臣药。赤芍、丹参活血祛瘀止痛，丹参性寒，与前两案中相比用量少，为恐复伤阳气；当归养血和血，使之活血不伤血；川芎、姜黄均能行气活血止痛，共为佐药。使以甘草调和药性。诸药相配，益气助阳，温通气血，阳气足，胸阳振，胸痹愈。二诊时，仍气短，究其药证，乃补气之力不足，故黄芪增加用量。因阳气不足，气机不畅，故见胃胀，加砂仁以行气醒脾。服药6周后，诸症基本消失，恐附子久服过燥，故减其用量，并嘱服药2周，以巩固疗效。

病案一、二、三中患者均为气虚血瘀之证，但病案一中血瘀较重兼见气滞之征，段师施以补气活血为主，辅以行气之品，补本之不足，顾邪之所扰，然妙在行气之品既可使补药补而不滞，又助活血通便之功。病案二中气虚血瘀为主兼见血虚之象，辅以养血安神之品，且案中患者气虚较重，少用行气药防伤正气。病案三中患者久病见气虚血瘀兼阳虚之证，施以益气活血兼温阳之法，且温阳可助化气之功。段富津教授从事方剂学研究50余载，临证时精于辨证，处方灵活，提出“方贵权变”之说，在以上三例胸痹心痛案中可窥一斑。

[1] 王永炎，严世芸.实用中医内科学[M].上海：上海科学技术出版社，2012：227.

[2] 李冀,丁莹,王呈祥,等.浅谈心肌缺血再灌注损伤的中医新进展[J].中医药学报，2016，44(2)：105-107.

[3] 张晓燕,朱洁宜,李显筑.李显筑教授辨治胸痹经验[J].中医药学报，2016，44(6)：60-62.

[4] 李金洋,范金茹,王行宽.名老中医王行宽肝心同治胸痹心痛处方特色[J].中医药学报，2015，43(1)：93-95.

[5] 魏红玲，张明雪.从肝论治胸痹的证机浅析[J].中医药信息, 2016,33(3):60-62.

[6] 李金洋，龚后武，范金茹，等.基于频繁项集和关联规则挖掘名老中医王行宽肝心同治胸痹心痛遣方规律[J].中医药信息, 2015,32(1):53-57.

[7] 何仲瑾，马峰，张涛，等.脑钠肽或脑钠肽前体、肌钙蛋白与胸痹心痛中医证型相关性的研究[J].中医药信息, 2017,34(1):83-87.

[8] 王中雨，潘军英.浅析心肌缺血再灌注损伤之证治[J].中医药信息,2017,34(1):80-82.

[9] 郑珂，赵明.温阳活血法治疗70例冠心病心绞痛的临床观察[J].中医药信息,2015,32(2):92-94.

[10] 李冀，段凤丽.中国现代百名中医临床家丛书·段富津[M].北京：中国中医药出版社，2007：21.

[11] 唐明哲，韩淑丽，段富津.三参丹饮治疗不稳定型心绞痛气虚血瘀证的临床观察[J].医学美学美容，2014(7):225.

2016-04-12