黄文政教授辨证治疗血尿临床经验总结

周慧杰，王耀光，张云龙

(1.天津中医药大学，天津 300073；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193；3.菏泽市中医医院，山东 菏泽 274000)

黄文政教授辨证治疗血尿临床经验总结

周慧杰1，王耀光2*，张云龙3

(1.天津中医药大学，天津 300073；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193；3.菏泽市中医医院，山东 菏泽 274000)

黄文政教授从事中医内科临床50年，在肾脏病及其他杂病方面有着丰富的临床经验。黄文政教授认为血尿可由感受外邪、七情内伤、饮食不节、禀赋不足、劳伤久病及外伤等多种原因导致，把血尿病机归结为热伤血络，迫血妄行；瘀血留滞，血不归经；气虚不摄，血溢脉外三大类，总的概括为热、瘀、虚。临证施治时强调辨清虚实，结合血尿病机特点及多年临床经验，把血尿分为虚、实、虚实夹杂三大类，分别给予相应方药灵活辨证治疗。黄文政教授治疗血尿经验可归结为：祛除诱因，灵活使用止血药，活血化瘀，顾护肾阴及疏利少阳三焦。

血尿；病因病机；辨证论治；经验总结

黄文政(1941-)，十一五全国名老中医传承研究项目专家，第二批、第四批老中医药专家学术经验继承指导老师，国家中医药管理局优秀临床人才研修项目指导老师，享受国务院政府特殊津贴。从事中医内科临床50年，在肾脏病及其他杂病方面有着丰富的临床经验，现总结黄教授辨证治疗血尿经验如下。

血尿是指尿中混有血液，甚或伴有血块的病证，因出血量多少不同，尿液呈现淡红色、鲜红色、或茶褐色。血尿分为肉眼血尿和镜下血尿，是一种比较常见的病证，关于血尿的论述，最早源于《内经》，称之为“溺血”“溲血”，直至东汉末年，张仲景的《伤寒杂病论》首次提出了“尿血”病名。传统中医学依据排尿时是否伴有疼痛，把血尿分为“尿血”和“血淋”，小便时不痛，或有轻微胀痛者为“尿血”，痛(滴沥刺痛)者为“血淋”。本文章所论述的血尿不局限于传统医学所认定的“尿血”和“血淋”，凡是现代医学所称的尿路感染、肾小球肾炎、尿路结石、肾结核、泌尿系肿瘤、泌尿系结构畸形以及全身性疾病如血液病、结缔组织病等出现的血尿都可以参照血尿来辨证治疗。上述引起血尿的疾病，依据临床表现及体征，可归属于中医学的“血证”“血淋”“石淋”“水肿”“虚劳”“癌病”等范畴[1-6]。

1 血尿的病因病机

黄文政教授认为血尿可由感受外邪、七情内伤、饮食不节、禀赋不足、劳伤久病、外伤等多种原因导致。其病机可以归结为热伤血络，迫血妄行；瘀血留滞，血不归经；气虚不摄，血溢脉外三大类，总的病机概括为热、瘀、虚。

1.1 热

热邪是导致血尿产生的主要原因。《素问·气厥论》：“胞移热于膀胱，则癃，溺血。”《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治篇》：“热在下焦者，则尿血。”《太平圣惠方·治尿血诸方》：“夫尿血者，是膀胱有客热，血渗于脬故也，血得热而妄行，故因热流散，渗于脬内而尿血也。”

热邪分虚实也分五脏。①心火亢盛。《诸病源候论》云:“心主于血，与小肠合，若心象有热，结于小肠，故小便血也。”心火亢盛，移热小肠，导致血络灼伤，血从小便而出。②肝经郁热。《医学心悟》曰：“肝主疏泄，肝火盛，亦令尿血……平肝，加味逍遥散主之。”或情志剧烈变动；或嗜好烟酒，多食肥甘，蕴热化火，或外感六淫之邪不解，邪入肝胆郁而化火，肝火过胜，疏泄失司，阴血妄行，血由尿道而出，发生尿血[7]。③脾胃热盛。《证治汇补·溺血》：“胞中或脾经，湿热之邪，乘所胜而下传水府……俱使热乘下焦，血随火溢。”《温病合编·热侵膀胱》：“热侵膀胱者，其邪在胃，胃热灼于下焦，在膀胱但有热而无邪，惟令小便赤色而己，其治在胃。”因嗜食肥甘炙煿之品或平素阳盛体质，易生湿化热，形成湿热实证。脾胃热实，湿热之邪移于下焦，损伤血络，出现血尿。④肺卫热盛。《血证论·尿血》：“尿血，治心与肝不愈者，当兼治其肺，肺为水上之源，金清则水清，水宁则血宁”。经脉上“肾足少阴之脉……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，夹舍本。”五行上“肺金乃为肾水之母”。肺卫热盛，母病及子，循经热迫于肾，灼伤血络，出现血尿。⑤阴虚火旺。《寿世保元·溺血》：“尿血，因心肾气结所致，或忧劳房室过度而得之，实由精气滑脱，阴虚火动，营血妄行耳”。肾为先天之本，内寓元阴元阳。感受外邪、饮食不节、七情内伤、劳倦久病均会损及肾之阴阳，而阳常有余，阴不足，故肾阴亏损较为常见。肾阴不足，水火失济，相火妄动，灼伤脉络，出现血尿。血尿的病位虽在肾与膀胱，但与心、肝、脾、肺也有着密切关系。此外，血液生化于脾，受藏于肝，总统于心，输布于肺，化精于肾，脉为血之府，任何影响五脏功能障碍的因素，均可导致血溢脉外而成尿血[8]，故五脏皆可导致血尿。论虚实，以肾脏之虚火常见，其他四脏均以实火为多。

除了五脏之热，热邪还常兼夹湿邪，形成湿热病邪，影响着气机运行与精血津液的正常输布。湿热病邪胶合难解，蒙上流下，可弥漫三焦，偏于下焦膀胱者，可见小便色赤，淋漓不畅，灼热刺痛。湿热交蒸，蕴酿成毒，易诱发和加重病情。若湿热化燥，深入营血，则迫血妄行而出现除血尿外还伴发其他部位紫斑或出血的血证。如出血过多，可引起气随血脱之危象，应给予警惕。

1.2 瘀

瘀血既为病理产物，又是致病因素。热盛血动，迫血妄行，或脾不摄血，肾失封藏或外伤损及脉络，形成离经之血，未出体外，无论新旧均为瘀血；气机不畅，血运瘀滞；热邪煎熬血液，粘滞为瘀；气虚血行迟滞而留瘀；久病入络，久病必瘀。瘀血阻络，血不归经，溢于脉外是血尿病经久不愈的重要原因。

1.3 虚

《景岳全书·血证》：“盖脾统血，脾气虚则不能收摄；脾化血，脾气虚则不能运行，是皆血无所主，因而脱陷而妄行。”《医学衷中参西录·理血论》：“中气虚弱，不能摄血，又秉命门相火衰弱，乏吸摄之力，以致肾脏不能封固，血随小便而出也。”中焦脾气亏虚，统血无力，或肾虚不固，血失藏摄，血渗膀胱而出现血尿。故因虚致血尿者责之于脾、肾亏虚。

2 辨证论治

虽然热、瘀、虚是血尿产生的主要病机，但临床中因受患者体质、环境、饮食及用药等多方面因素影响，往往造成热、瘀、虚夹杂存在，并兼夹湿、毒等病邪，最终呈现病理的错综复杂，给临床治疗带来了一定难度。结合血尿产生的病机以及多年临床经验，黄文政教授提出，血尿分虚、实、虚实夹杂三大类，故治疗血尿一定要辨清虚实。实证：以热、瘀为多。因热尿血者以凉血止血为主，兼以清热解毒或清热利湿。因瘀尿血者以化瘀止血为主。虚证：以脾、肾亏虚多见。脾虚统血无力者以补中健脾，益气摄血为主。肾虚分气虚和阴虚，肾气不固者以补肾固涩为主，阴虚火旺者以滋阴降火，凉血止血为主。虚实夹杂证：临证之时应虚实兼顾，调整阴阳气血之平衡。同时应注意祛除诱发因素，尤其外感和热毒，及早干预截断病势发展，故治疗应把握急则治其标，祛邪务尽的原则。黄教授结合临床病证，总结血尿常见证型如下。

2.1 实证

2.1.1 心火亢盛，热移小肠证

小便赤涩刺痛，心胸烦热，口渴面赤，渴欲冷饮，口舌生疮，舌红苔薄，脉数。治法：清心养阴，利水通淋，方剂：导赤散加减。生地黄，通草，竹叶，莲子心，车前草，赤茯苓，小蓟，白茅根，生甘草。

2.1.2 肺卫热盛证

发热恶风，口燥咽干，甚或咽喉肿痛，咳嗽，小便色赤或镜下血尿，舌红苔薄白或黄，脉浮数或弦数。治法：清上滋下，凉血止血。方剂：银翘散加减。金银花，连翘，黄芩，元参，生地黄，石苇，蝉蜕，僵蚕，女贞子，旱莲草，荠菜花。热毒壅结，咽喉、乳娥红肿热痛严重者以五味消毒饮为基础方加牛蒡子，板蓝根，重楼。

2.1.3 下焦湿热证

小便频数，黄赤灼热，尿色鲜红，淋漓涩痛，舌红苔黄，脉数。治法：清热利湿，凉血止血，方剂：小蓟饮子加减。小蓟，藕节，蒲黄，生地黄，麦冬，茜草，生侧柏，白茅根，六一散，苎麻根。血淋、尿血，每耗阴血，故对于病久或偏于血虚者，以五淋散来辨证加减。小蓟饮子和五淋散均可治血淋，前者侧重清热凉血，治以下焦热盛为主。后者侧重养血通淋，用于血虚血淋者。若湿热偏重，方选八正散或柴苓汤。八正散重在利湿通淋，柴苓汤偏以疏利三焦。黄教授提出八正散和柴苓汤均可治疗湿热下注之热淋，然柴苓汤较八正散可以减少热淋复发率，并能有效降低尿白细胞。下焦湿热蕴毒者，加用蒲公英，红藤，败酱草。若湿热久蕴，熬尿成石，遂致石淋者，治以利水通淋，滑窍排石。方选石苇散合四金汤加减。依据多年临床经验，黄教授临证之时，常在通淋排石的基础上配伍少许温阳药如巴戟天、肉苁蓉，鼓动肾气，助膀胱气化从而增加膀胱蠕动以利排石，同时配伍破血通经药以消结石，如穿山甲。

2.1.4 下焦瘀热证

小便鲜红或尿中见血，尿后灼热疼痛，病情反复不愈，舌红苔薄或舌黯有瘀斑，脉弦涩。治法：泻热逐瘀，化瘀止血。方剂：瘀热轻症，治以桂枝茯苓丸加减(桂枝，茯苓，牡丹皮，桃仁，萹蓄，冬葵子，王不留行)；重症治以桃核承气汤加减(桃仁，大黄，桂枝，萹蓄，瞿麦，冬葵子，王不留行，甘草)，同时配伍三七、茜草、蒲黄等化瘀止血利尿。

2.2 虚证

2.2.1 阴虚火旺证

小便短赤带血或镜下血尿，因受热或劳累而诱发，排尿疼痛不甚，或无疼痛，颧红潮热，腰膝酸软，舌红苔少，脉细数。治法：滋阴降火，凉血止血，方剂：轻症以知柏地黄丸加减(生地黄，茯苓，泽泻，牡丹皮，山萸肉，知母，黄柏，白茅根，茜草)。重症以茜根散加减(茜草，生侧柏，黄芩，生地黄，麦冬，阿胶，女贞子，旱莲草，生地榆，藕节炭，苎麻根)。前方偏于滋阴补肾，后方侧重于养阴清热，凉血止血。因肝为罢极之本，同时肝肾同源，故对伴有情绪抑郁，易疲乏，无力者(以女性多见)，可选用滋阴养血疏肝之滋水清肝饮加减治疗。若同时伴有卫表不固者(以小儿多发)，表现为：平素无明显不适，易外感、劳累，镜下血尿反复发作，舌红苔薄，两寸脉弱，尺脉滑大。治以益气固表，滋阴清热凉血，方选玉屏风散合知柏地黄丸加减。

2.2.2 脾不统血证

久病尿血，甚或兼见其他部位出血，神疲倦怠，面色少华，短气，少食，舌质淡，脉细弱。治法：健脾补中，益气摄血，方剂：归脾汤或补中益气汤加减。生黄芪，太子参，白芍，当归，熟地黄，阿胶，升麻，仙鹤草，棕榈炭。

2.2.3 肾气不固证

久病尿血，尿色淡红或镜下血尿，遇劳加重，头晕耳鸣，腰脊酸痛，舌质淡，脉沉弱。治法：补肾固涩。方剂：无比山药丸加减。熟地黄，山药，山茱萸，杜仲，巴戟天，肉苁蓉，菟丝子，五味子，仙鹤草，蒲黄炭。

2.3 虚实夹杂证

2.3.1 气阴不足，湿热内蕴证

尿频，尿急，尿色黄赤，或镜下血尿，尿时疼痛不甚或无痛，疲乏无力，口舌干燥，舌红苔薄黄，脉弦细。治法：益气养阴，清热利湿，方剂：清心莲子饮加减。生黄芪，太子参，黄芩，柴胡，麦冬，地骨皮，车前子，莲子，苎麻根，地锦草。若伴小腹冷痛，表现为上热下寒者，配伍小茴香，肉桂，效果不佳者可再增附子、细辛。

2.3.2 阴虚湿热互结，瘀血阻络证

肉眼血尿或镜下血尿满视野，如洗肉水样，舌红少苔或苔花剥，脉细弦。治法：养阴、清热利湿，化瘀止血。方剂：猪苓汤合化血丹。猪苓，茯苓，阿胶，泽泻，滑石，煅花蕊石，三七，血余炭。

2.3.3 气阴不足，湿热内蕴，瘀血阻络证

肉眼血尿或镜下血尿，尿时不痛，病程较久，反复发作，劳累、外感后加重，疲乏气短，或伴尿蛋白，水肿，舌红苔薄黄，脉细弦。治法：疏利少阳，益气养阴，清热利湿，活血化瘀，方剂：自拟方肾疏宁加减。生黄芪，太子参，麦冬，柴胡，黄芩，丹参，萹蓄，山萸肉，白花蛇舌草，生地榆，苎麻根。

3 体会

黄文政教授治疗血尿经验可归结为以下几方面。

3.1 祛除诱因

血尿的发生与加重往往与诱发因素密切相关，尤其对于肾性血尿患者，更应注意避免及祛除诱因。感染为常见诱发因素，根据感染部位不同，选用不同的针对性药物，如IgA肾病血尿患者易出现咽喉不适，故治疗上偏于疏风清热利咽。

3.2 灵活使用止血药

依据血尿严重程度，分层次选用力度不同的凉血止血药。地锦草、荠菜花止血力弱，小蓟、茜草止血力中，苎麻根、生地榆、白茅根止血力强。对于血尿病证不应见血即行固涩，应审证求因，必伏其主，而先其所因。《医学心悟》：“凡治尿血，不可轻用止涩药，恐积瘀于阴茎痛楚难当也。”故对于血尿患者，不应过早使用收敛固涩药物，如仙鹤草、棕榈炭。血尿严重者，可选用性味酸、涩但有止血化瘀之效的煅花蕊石。化瘀止血药中多选用三七、蒲黄炭、琥珀粉。

3.3 活血化瘀

因血瘀为血尿病顽固不愈的重要原因，故治疗中应重视活血化瘀药的使用，如活血利水之品蒲黄、血余炭等。凉血活血之丹参、泽兰、益母草等。对于病久，瘀血顽固严重者，可应用虫类药破血通经，如穿山甲，地龙、土鳖虫，全蝎等。

3.4 顾护肾阴

尿血、血淋，每耗阴血，而精血同源，故易出现肾阴不足，引起虚火妄动加重血尿，所以治疗上强调顾护肾阴，用药往往配伍女贞子、旱莲草、生地黄等。

3.5 疏利少阳三焦

应用于肾性血尿。少阳枢机不利是慢性肾脏病发生、发展的重要病理环节。少阳枢机不利，气、火、水都为之郁，则可致脏腑功能失调，三焦水道不利。水肿、淋浊、尿血、癃闭、关格，变证丛生[9]。黄教授以疏利少阳为中介融益气养阴、活血解毒、清热利湿为一炉，治疗慢性肾炎104例，取得总有效率88.46%的良好疗效，对消除水肿，降低蛋白尿、血尿，提高血浆蛋白，减少感染等方面均发挥了明显作用[10]。

[1] 王若溪,杨洪涛.现代名老中医辨治血尿特色探讨[J].中医药学报，2014，42(3)：45-46.

[2] 王丽彦,张佩青.张佩青教授运用参芪薏苓汤治疗肾性血尿/蛋白尿经验[J].中医药学报，2015，43(3)：96-97.

[3] 苑海刚,赵大鹏,安立文,等.四君子汤辅助治疗原发性膀胱透明细胞癌2例[J].中医药学报，2015，43(4)：72-73.

[4] 薛丕良，蒋鹏娜，王新伟，等.隋淑梅老中医五脏辨证论治肾性血尿的经验总结[J].中医药信息,2015,32(6):59-60.

[5] 马晓鹏，宋立群，陈雅超，等.从伏邪论治肾性血尿[J].中医药信息,2015,32(3):80-81.

[6] 王丽彦，张佩青.张佩青教授应用加味理血汤治疗慢性肾病血尿经验[J].中医药信息,2016,33(2):64-65.

[7] 王耀光.平肝清热法治疗肾性血尿有良效[N].中国中医药报,2006-09-01(005).

[8] 姚瑶,石君华.邵朝弟从五脏论治血尿的经验[J].湖北中医杂志,2010,32(3):32-33.

[9] 王耀光,黄文政.黄文政教授三焦学术思想论治肾病探讨[J].中医药通报,2012,11(5):24-27.

[10] 黄文政,曹式丽,何永生,等.疏利少阳标本同治法治疗慢性肾炎临床及实验研究[J].天津中医,2000,17(1):6-9.

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2016-05-16

2016-11-16

国家“十一五”科技支撑计划项目“黄院长学术思想、临床研究”(2007BAI10B01-005)；国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设 “黄文政学术经验传承工作室” 项目(2007BAI10B01-007)

周慧杰(1987-)，女，博士研究生，研究方向：肾脏病的中医药治疗，名老中医学术经验传承。

*通讯作者：王耀光(1963-)，男，博士，博士生导师,研究方向：肾脏病的中医药治疗。

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1002-2392(2017)02-0107-04