当归拈痛汤加减联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎的随机对照研究

葛林，石志敏

(唐山市中医医院，河北 唐山 063000)

中西医结合

当归拈痛汤加减联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎的随机对照研究

葛林，石志敏

(唐山市中医医院，河北 唐山 063000)

目的：观察当归拈痛汤加减联合甲氨蝶呤治疗活动期类风湿关节炎(RA)的临床疗效及对血清中IL-1、IL-6、TNF-α的影响。方法：将80例活动期类风湿关节炎患者随机分为治疗组和对照组，治疗组40例给予当归拈痛汤加减联合甲氨蝶呤治疗，对照组40例给予甲氨蝶呤治疗。治疗3个月后观察临床疗效对及对血清中IL-1、IL-6、TNF-α的影响。结果：治疗后治疗组总有效率为90.00%，对照组总有效率为70.00%，两组治疗前后血清IL-1、IL-6、TNF-α的比较有统计学意义(P<0.05)，治疗后治疗组较对照组在血清IL-1、IL-6、TNF-α明显降低，有显著性差异(P<0.05)。结论：当归拈痛汤加减联合甲氨蝶呤能降低活动期类风湿关节炎血清中IL-1、IL-6、TNF-α的水平，明显提高其临床疗效，值得进一步推广。

当归拈痛汤；甲氨蝶呤；类风湿关节炎；活动期

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是以关节滑膜慢性炎症、关节的进行性破坏为特征[1-2]。是一种以对称性多关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病。目前西医治疗RA的原则是抗炎止痛药缓症状，甲氨喋呤(MTX)是应用最广泛的传统改善病情药物[3]。甲氨喋呤长期应用不良反应多，本人应用当归拈痛汤加减联合甲氨蝶呤治疗活动期类风湿关节炎提高其临床疗效，减轻西药的副作用，取得了较好的疗效，现报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2014年6月—2015年8月于唐山市中医医院就诊符合纳入标准的患者。病例总数为80例，采用随机数字表的方法，随机分为治疗组40例，对照组40例。其中治疗组男17例，女23例；平均年龄(46.48±11.07)岁，平均病程(58.20±5.08)月；对照组男15例，女25例；年龄平均(48.57±9.98)岁，平均病程(59.15±4.17)月。2组患者在年龄、性别、病程方面比较无显著性差异，具有可比性。

1.2 诊断标准

①西医诊断标准参照美国风湿病协会 ( FDF) 于 1987年修订的类风湿关节炎的诊断标准[4]；②中医诊断标准采用2002年《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]制订的类风湿关节炎湿热兼瘀血阻滞证候辨证标准。

1.3 纳入标准

①符合西医诊断标准；②符合中医诊断标准；③年龄18～75岁；④签署知情同意书。

1.4 排除标准

①合并心、肝、肾严重功能不全者；②孕妇及哺乳期妇女；③有肿瘤、精神疾病患者，有系统性红斑狼疮、严重的骨关节炎等重叠其他风湿性疾病者；④不配合治疗，未签署知情同意者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

在口服甲氨喋呤(MTX)片的基础上口服当归拈痛汤加减方(当归15 g,羌活10 g,防风10 g,升麻5 g,猪苓12 g,泽泻10 g,茵陈10 g,陈皮10 g,黄芩10 g,葛根15 g,苍术15 g,白术15 g,苦参10 g,知母10 g,甘草5 g,全蝎5 g,地龙15 g,黑豆15 g)，每日1剂，水煎至200 mL，每日2次，小口温服。由我院煎药室煎药。

2.2 对照组

甲氨喋呤片(上海信谊药厂，批号:H31020644，2.5 mg×100片)，每周1次，每次15 mg。口服3个月。

2.3 观察指标

2.3.1 检测两组患者治疗前后血清IL-1、IL-6、TNF-α水平

以酶联免疫吸附双抗夹心法(ELISA) 检测IL-1、IL-6、TNF-α水平。

2.3.2 参照ARA推荐的ACR标准

①(10 cm目视模拟标尺法) 关节压痛数目、关节肿胀数目、关节疼痛程度；②(10 cm目视模拟标尺法)患者对疾病活动性的综合评价、医生对疾病活动性的综合评价；③采用美国健康评定调查提问HAQ评价患者生活能力[6]。

2.3.3 检测治疗后的不良反应

肝肾功能血糖、血常规情况；胃肠道反应、咳嗽。

2.4 疗效判断标准

2.4.1 采用ACR 标准判定疾病

①关节压痛数②关节肿胀数③患者对疼痛的评价④患者对疾病活动性的综合评价⑤医生对疾病活动性的综合评价⑥患者对生活能力的自我评价⑦血沉。各项指标百分比率：[(治疗前值-治疗后值/治疗前值)×100%，ACR20标准：①②改善大于等于20%、④⑤⑥⑦中至少3项大于等于20%；ACR50标准：①②改善大于等于50%、④⑤⑥⑦中至少3项大于等于50%；ACR70标准：①②改善大于等于70%、④⑤⑥⑦中至少3项大于等于70%。

2.4.2 中医症候疗效判定标准

项目为：关节疼痛程度、关节肿胀程度、关节发热程度、关节压痛程度、关节屈伸不利程度、乏力、口渴等全身症状，根据无、轻度、中度、中度分别记(0、2、4、6)分。采用尼莫地平法计算，显效为证候积分减少大于等于70%；有效为证候积分减少大于等于30%、小于70%；无效为证候积分减少小于30%。

2.5 统计方法

采用SPSS17.0软件进行分析，计数资料用卡方检验，计量资料方差分析，等级资料用Radit分析。

3 结果

3.1 两组患者治疗效果比较

治疗组总有效率90.00%，对照组总有效率为70.00%，两组治疗效果总有效率比较有显著性差异(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗效果比较(例)

注：与对照组比较，*P<0.05

3.2 两组患者中医症候疗效比较

治疗组中医症候疗效改善总有效率为92.50%，对照组中医症候疗效改善为总有效率为70.00%，两组中医症候疗效改善总有效率比较有显著性差异(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者中医症候疗效比较

注：与对照组比较，*P<0.05

3.3 两组治疗前后血清中细胞因子水平比较结果见表3。

表3 两组治疗前后血清中细胞因子水平的比较±s)

注：与本组治疗前比较，★P<0.05；与对照组治疗后比较，▲P<0.05

3.4 两组患者不良反应情况比较

治疗组与对照组在肝功能损伤、肾功能异常、血常规异常、胃肠道反应、咳嗽方面的发生率分别为：2.50%、7.50%，2.50%、7.50%，0.00%、5.00%，5.00%、15.00%，2.50%、10.00%，两组各自比较有显著性差异(P<0.05)。见表4。

4 讨论

类风湿关节炎以关节肿胀、晨僵、疼痛、畸形和功能障碍为主要临床表现的自身免疫性疾病，其反复发作，缠绵难愈[7-9]。类风湿关节炎在中国的发生率为0.34%，致残率高，严重影响患者的生活质量及生活能力，给患者家庭造成严重的负担，西药治疗以非甾体抗炎药、糖皮质激素、免疫抑制剂为主，但是药物的副作用大，有的患者无法耐受，或者出现严重的不良反应[10]，本研究应用当归拈痛汤加减联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎取得了较好的效果以及在不良反应发生率方面均低于对照组(P<0.05)，该病归属于中医“痹病”“历节风”范畴,历代医家对“痹病”“历节风”都有一定的研究,《黄帝内经》中提出痹症与风湿密切相关，但是痹症久治不愈就会化热生瘀，入络脉、耗伤气血。《类证治裁·痹证论治)中云“久痹不愈，必有湿痰败血瘀滞经络”，现代研究认为该病的致病因素是湿、瘀，湿、瘀是其发病过程中的病理产物，贯穿于该病的整个发病过程，正气亏虚为类风湿关节炎之本[11]。当归拈痛汤出自金代名医张元素的《医学启源》，为湿热疼痛之圣方，当归拈痛汤加减方治疗类风湿性关节炎，兼顾了上述的病机。方中防风、升麻、葛根祛风升阳化湿通达气机。羌活，疏风胜湿、通利关节使湿邪从表而出，茵陈清利湿热，使湿邪从下而出。黄芩、苦参清热燥湿使湿热之邪上下分消。猪苓、泽泻淡渗利水泄热，地龙性寒味咸，具有清热平肝，止喘，通络之功。地龙止咳喘，可以有效的减少甲氨喋呤咳嗽副作用的发生[12]。全蝎，性平、味辛，具有熄风止风、通络止痛的效果。黑豆具有补肾祛湿的作用。全药共达到温补肝肾、祛湿活血通络之功[13]。

表4 两组患者不良反应情况比较±s)

注：与对照组比较，*P<0.05

综上所述，当归拈痛汤加减联合甲氨蝶呤治疗活动期类风湿关节炎与对照组随机对照研究，在治疗效果、中医症候疗效、血清中细胞因子水平、不良反应情况比较，治疗组优于对照组(P<0.05)，这样的中西医结合治疗活动期类风湿关节炎优势明显、安全可靠，值得进一步推广，但是仍需要多中心、大样本研究。

[1] 王涛,林静,狄舒男,等.乌头汤及其拆方对60例寒湿型类风湿性关节炎TNF-α、IL-6的临床疗效观察[J].中医药学报，2016，44(1)：85-87.

[2] 代巧妹,梁慧,云雨,等.中药单体抗实验性类风湿性关节炎滑膜血管生成作用研究进展[J].中医药学报，2016，44(5)：87-89.

[3] 张庆丽,杨卫彬,杨静,等.类风湿关节炎中西医药现代研究[J].医学综述，2015,21(16):2992-2995.

[4] Smplen J S,Steiner.Therapeuutic strategies for rheumatoid arthritis[J].Nture Review Drug Discovery,2003,2(6):473-488.

[5] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社，2002:115-119.

[6] 张腾文,付新利,李公明.除湿化瘀汤联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎临床观察[J].成都中医药大学学报，2015,38(3):77-80.

[7] 于莹,张功,黄海量,等.针药并用治疗类风湿性关节炎临床选穴用药规律分析简[J].江苏中医药，2016,48(1):73-75.

[8] 朱洁宜,吴鑫宇,周海纯,等.中医药治疗类风湿关节炎的研究进展[J].中医药信息,2015,32(1):115-117.

[9] 吴鑫宇,高彦宇,朱洁宜,等.乌腺金丝桃对类风湿关节炎大鼠NO及VEGF表达的影响[J].中医药信息,2016,33(4):4-6.

[10] 孙素平,周青华.类风湿关节炎生存质量评价研究进展[J].辽宁中医药大学学报，2011,13(3):24-26.

[11] 唐先平，胡荫奇.“痰瘀相关”与类风湿关节炎[J].中华中医药杂志，2005,20(3):173-176.

[12] 张智敏，谢刚.郭志雄运用虫类药治疗癌性疼痛经验[J].四川中医，2010,28(11):3-4.

[13] 江云东,林勇,邓显之.虫类药物在临床中的应用[J].华西医学，2010,29(2):391-395.

Randomized Controlled Study of Danggui Niantong Decoction Combined with Methotrexatein the Treatment of Rheumatoid Arthritis

GE LIN,SHI Zhi-min

(TangshanTraditionalChineseMedicineHospital,Tangshan063000,China)

Objective: To observe the effect of Danggui Niantong decoction combined with methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis (RA) and the influence on serum IL-1, IL-6, TNF-α. Methods: 80 cases of patients with active rheumatoid arthritis were randomly divided into a treatment group and a control group.In the treatment group 40 cases were treated by Danggui Niantong decoction combined with methotrexate therapy, and in the control group 40 cases were treated by methotrexate for the treatment. After 3 months of the treatment, the clinical efficacy and the effect on IL-1, IL-6 and TNF-α in serum were observed. Results: After treatment,in the treatment group the total effective rate was 90.00%,and in the control group the total efficiency was 70.00%. In two groups before and after treatment the serums IL-1, IL-6, TNF-α were statistically significant (P<0.05) After treatment in the treatment group the serums IL-1, IL-6, TNF-α were more significantly reduced,with a significant difference compared with those in the control group(P<0.05). Conclusion: Danggui Niantong decoction combined with methotrexate can reduce serum IL-1, IL-6 and TNF-α levels of rheumatoid arthritis at active stage, and can significantly improve the clinical efficacy,which is worthy of further promotion.

Danggui Niantong decoction; Methotrexate; Rheumatoid arthritis; Activity

2016-01-29

2016-08-20

2015年度河北省中医药管理局科研计划课题(2015241)

葛林(1973-)，男，副主任药师，研究方向：经典方剂的配伍规律及临床应用。

R593.22

A

1002-2392(2017)02-0084-03