甲状腺相关眼病常见中医证候及证候要素的现代文献研究*

上海中医药大学附属曙光医院(上海，200021)

石晶琳

甲状腺相关眼病常见中医证候及证候要素的现代文献研究*

上海中医药大学附属曙光医院(上海，200021)

石晶琳

通过检索2001～2015年《中国学术期刊全文数据库》收录的有关甲状腺相关眼病(TAO)的中医辨证文献及未发表的相关研究生论文，建立数据库，进行统计分析，总结其中医证候和证候要素特点。从纳入分析的文献中共获取22个证候类型，频率大于5%的证候依次为：肝火亢盛、脾虚痰湿、肝肾阴虚、肝郁气滞、瘀血阻络、痰瘀阻滞；提取证候要素共计17个，其中病位类3个，为肝、脾、肾；病性类13个，频率大于5%的依次为痰凝、血瘀、阴虚、火、气滞。目前TAO的辨证分型主要集中在肝火亢盛、脾虚痰凝、肝肾阴虚等证型，证候要素主要围绕痰、血瘀、气滞。相对于辨证分型，证候要素较为简约，从构成证候的要素入手进行TAO证型研究能够抓住疾病的辨证特征。

甲状腺相关眼病 中医证候 证候要素 循证医学

甲状腺相关眼病(thyroid-associated ophthal-mopathy, TAO)是由存在于甲状腺和眼眶球后结缔组织的交叉抗原——促甲状腺激素受体引起的自身免疫性疾病[1]，20%～50%甲状腺疾病如甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、桥本氏甲状腺炎患者会发生相关眼症，表现为上睑迟落、闭合不全、突眼征、眼肌增粗、球后脂肪细胞增生，引起限制性斜视、复视，暴露性角膜炎和视神经病变等[2]，目前临床上采用的治疗方案有大剂量激素冲击和球后放疗，疾病后期则需采取增加眼眶容积的眶减压手术[3]。祖国医学对TAO有独到的认识，并在长期的临床辨证施治中形成了具有特色的治疗体系，运用中医理法方药对TAO各期进行辨证论治在临床上也取得了显著效果[4- 5]。分析整理TAO中医药辨证特点和规律，对于构建TAO中医治疗体系具有实际意义。本研究从构成证候的要素入手，进行证候研究，为本病的中医证候及治疗规范化提供依据。

本研究遵循循证医学原则，从文献整理入手，通过对TAO的证候分析，总结本病常见证候及证候要素分布规律，以期为TAO证候的标准化研究提供依据。总结汇总临床辨证症情及证候要素，现将结果报告如下。

文献资料与方法

1.文献来源与处理

通过《中国学术期刊全文数据库》(CNKI)检索收录其中涉及TAO中医症状的文献，包括文献研究和临床研究，及未发表的相关研究生论文，纳入分析。以“甲状腺相关眼病”或“TAO”或“Graves眼病”为题名或关键词进行一次检索，然后分别在检索到的文章中用“中医”或“证候”或“辨证分型”、“辨证论治”为检索词进行二次检索。结果共下载符合本课题要求的相关文献113篇。文献纳入标准：文章内容涉及到西医临床诊断明确的TAO的中医证候或中医症状。若文章内容雷同，判断为同一研究后，选择资料最完整的文献进行研究。

将文献中涉及到的中医证候、症状选出，分别粘贴至word文档中，并附上该文献的题目、杂志名称、期刊号、页数、作者名称等文献信息。1篇文章成1段。挑选过程遵循2人独立挑选原则。共有符合纳入标准的文献87篇。证候(症状)条目共36条。文献检索均采用2人独立背靠背检索方式进行。

2.文献数据库的建立

按照全国科学技术名词审定委员会审定公布的《中医药学名词2004》[6]对文献中辨证分型的名称进行规范。对于《中医药学名词2004》中不涉及的证候名称再按照《中医诊断学》[7]、《中医证候鉴别诊断学(第二版)》[8]进行规范。如肝热湿阻归为肝火亢盛。

按照《中医诊断学》分析证候含义，参考《中医证候规范》以及与证候要素相关的文献研究，将符合证候分解为基本证候，即证候要素。如肝郁脾虚，经分解后其证候要素就是肝郁、脾虚。

用EpiData2.0建立数据库，由2人分别独立进行数据录入，数据录入后经二次检验，修改至两个数据库完全一致。将EpiData2.0的数据库导出为SPSS格式，应用SPSS18.0软件再次建立统计数据库，进行统计分析。

结 果

1.证候类型的分布

从纳入分析的文献中共获取27个证候类型，经过证候规范后归纳为22个证候类型。其累计出现的频次为153次，以下每个证候的出现频率为其出现频次/总频次的百分比。

出现频次在10次以上的证候类型计7个，其出现的总频数为123次，累计频率为80.39%，依据出现频次及频率的高低分别为：肝火亢盛(24次，15.68%)、痰瘀阻滞(23次，15.03%)、脾虚痰湿(19次，12.41%)、肝肾阴虚(19次，12.41%)、肝郁气滞(16次，10.45%)、肝郁脾虚(11次，7.19%)、瘀血阻络(11次，7.19%)。

出现频次在5～9次的证候类型计1个，为阴虚阳亢，其出现的总频数为5次，累计频率为3.26%。

出现频次在1～4次的证候类型计14个，总频数为25次，累计频率为16.34%。其中频数为4次的证候类型3个，分别是肝胆火炽、气郁化火、气阴两虚，各自所占的频率为2.61%；频数为2次的证候类型1个，为气郁痰阻，所占频率为1.30%；频数为1次的证候类型10个，各占频率为0.65%。

2.证候要素的分析

从纳入分析的文献中共提取出证候要素16个，其出现的累积总频数为252次。其中病位类证候要素3个，出现的累积频数为83次，频率为32.94%；病性类证候要素13个，出现的累积频数为169次，频率为67.06%。

病位类证候要素的出现频次及频率从高到低依次为：肝(41次，16.27%)、脾(25次，9.92%)、肾(17次，6.75%)

病性类证候要素的出现频次及频率从高到低依次为：痰凝(30次，11.90%)、血瘀(28次，11.11%)、阴虚(19次，7.57%)、火(18次，7.14%)、气滞(18次，7.14%)、脾虚(16次，6.35%)、肝郁(15次，5.95%)、气虚(6次，2.38%)、阳亢(6次，2.38%)、湿(5次，1.98%)、风(4次，1.59%)、阳虚(3次，1.19%)、寒(1次，0.40%)

讨 论

中医学对TAO的认识最早可见于隋代巢元方《诸病源候论》，“目珠子脱出候”中首次提到了眼位异常的病因病机，“目是脏腑阴阳之精华，宗脉之所聚，上液之道，肝之外候，凡人风热痰饮，渍于脏腑，阴阳不和，肝气蕴积生热，热冲于目，使目睛疼痛，热气冲击其珠子，故令脱出。”至宋元时期《秘传眼科龙木论·鹘眼凝睛外障》中首次提出“鹘眼凝睛”概念，对症状的描述较为清晰，“此眼初患之时，忽然痒痛泪出，五轮胀起皆硬，难以回转，不辨人物，此疾皆因五脏热壅，冲上脑中，风热入眼所致，宜服泻肝汤、抽风散立效。”清代《证治准绳·杂病·七窍门》及《目经大成·鱼睛不夜》又对其进一步补充完善，提出“其状目如火炽，绽大于脾间，不能敛运转动。若庙塑凶神之目，犹鹘鸟之珠，赤而绽凝者。凝，定也。乃三焦关格阳邪实盛亢极之害。风热壅阻，诸络涩滞，目欲爆出矣”；“此症项强，面赤燥，目如火，胀于睑间，不能开闭，若野庙凶神，与花缸变鱼之目，凸而定凝，故曰鱼睛不夜”。精准地描述了“突眼征”的症状特点：上睑退缩、上睑迟落、结膜充血、水肿、眼球突出、眼球活动受限。

历代医家多认为本病的病因与情志、饮食、外感等因素有关。本病标在目，本在肝，与肾、脾有关，病理产物为痰、瘀。“肝气盛，为血有余，则病目赤。”肝火灼目，目失濡养，则目赤肿痛、羞明畏光;肝火灼津成痰，痰瘀互结于目，则眼目肿胀突出；火热上灼于目，火热博结，灼津炼液成痰，痰热互结而致目赤目突；病久耗气伤阴，气虚无以推动血行，使血滞脉络成痰，瘀血痰滞于肝窍而致目突难消。治法上，早期清肝泻火，行气化痰;中后期活血通络，化痰散结。

综合研究结果提示了本病病机演变过程。本病早期因情志所伤，忧忿气结，肝失疏泄，因此“肝郁气滞”及“肝郁脾虚”与“肝郁”相关证型共17.64%。继之可因病邪侵袭及体质易感因素不同，部分患者表现为“肝火亢盛”或“肝胆火炽”，眼部主症为目赤肿痛；部分患者肝木侮土，脾虚失健，转化为“肝郁脾虚”、“脾虚痰湿”、“气郁痰阻”证型，眼症见痰湿凝结致眼睑肿胀；脾主肉轮，脾虚而见胞睑后退，上睑迟落，闭合不全。后期病久津伤液耗，致“肝肾阴虚”，视物不清。病久气虚无以推动血行，使血滞脉络成瘀，瘀血、痰湿壅滞于肝窍而致目突难消。

1.TAO的常见中医证候类型

甲状腺相关眼病的有关文献中证候分型、辨证思路围绕病位肝、脾、肾。数据统计发现，本病辨证有正虚、邪实、虚实夹杂，疾病后期涉及到肝肾阴虚。本病虽与甲状腺疾病相关，但辨证有别于甲状腺疾病，早期可与甲状腺疾病的辨证相同。甲状腺疾病的辨证分型以“气阴两虚”居多，占38.93%；“阴虚”占24.595，“痰气郁结”占11.48%[9]。本次研究中，甲状腺相关眼病“气阴两虚”证型分布比率较低，仅为2.61%，说明在甲状腺疾病早期主要以乏力、多汗、心慌、怕热等气阴耗伤致气阴两虚的表现为主，待累及眼时，为疾病发展后期致血瘀、痰凝，也提示我们辨证施治时宜适当健脾化痰、活血化瘀，治疗早期即进行眼症的防治。

2.TAO常见的中医证候要素

针对病位的证候要素集中在肝、脾、肾，病性类证候要素是痰凝、血瘀、气滞、火、脾虚。根据证候要素对疾病进行分析、辨证，有助于我们从症候的关键点对疾病证候进行分析。结合证候要素对疾病再进行病症分析，更具连贯性。病本在肝，主藏血上奉于目，主疏泄调畅气机。情志不遂，疏泄失畅，气郁化火，复受肝火炽灼，目无所养，则目赤胀痛，畏光流泪；肝气郁久化热，痰火互结，循肝脉上结于目，则眼球外突，眼睑水肿，上睑迟落；肝气不舒，影响脾运，水湿聚而成痰，气滞痰凝，痰湿壅滞于目而见胞睑肿胀，结膜水肿；目为宗脉之所聚，若气机失调，气血运行无力，血行不畅，瘀滞经络。可见痰和瘀是本病主要的病理因素。证候要素分布中“痰凝”和“血瘀”各占11.90%、11.11%。

本研究针对TAO的辨证要素进行总结提炼，提示临床病情分析，有助于短时间内掌握病机要素及病情观察。

[1] Geniece M, Lehmann, Steven E, et al. Immune Mechanisms in Thyroid Eye Disease[J]. THYROID. 2008,18(9):959- 965.

[2] Hiromatsu Y, Eguchi H, Tani J, et al. Graves′ ophthalmopathy: epidemiology and natural history[J]. Intern Med. 2014,53(5):353- 360.

[3] Hahn E, Laperriere N, Millar BA, et al. Orbital radiation therapy for Graves′ ophthalmopathy: measuring clinical efficacy and impact[J]. Pract Radiat Oncol. 2014,7(4):233- 239.

[4] 陈继东，赵勇，徐文华，等. 清肝泻火方联合激素治疗甲状腺相关眼病急性期临床观察[J].新中医, 2015，1(1):182- 184.

[5] 王雁秋，黄平. 中医药治疗甲状腺相关眼病概况[J]. 浙江中医杂志, 2010, 45(5):387- 389.

[6] 中医药学名词审定委员会. 中医药学名词2004[M]. 北京：科学出版社，2004:81- 107.

[7] 李灿东，吴承玉. 全国中医药行业高等教育“十二五”规划教材 [M]. 第九版.北京：中国中医药出版社，2015: 117- 197.

[8] 姚乃礼. 中医证候鉴别诊断学[M].第二版. 北京：人民卫生出版社，2005: 827- 875.

[9] 程煜，魏军平，林江涛. 甲状腺功能亢进109例临床分析[J]. 辽宁中医药大学学报， 2014，16(10):168- 173.

Common Patterns and Pattern Elements of Thyroid-associated Opthalmopathy: A Modern Literature Study

Shi Jing-lin

(Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200021，China)

Through searching CNKI(2001-2015), database has been established to give statistical analysis about conclusion of traditional Chinese medicine(TCM) patterns and their characteristics by retrieving relative papers and undergraduate masters′ unpublished essays of TCM differentiation on thyroid-associated opthalmopathy (TAO). There have been 22 types of patterns, in whose frequency reach over 5% contain overabundant liver-heat, spleen-deficiency and phlegm-turbid stagnation, yin deficiency of liver and kidney, stagnation of liver-qi, obstruction of collateral by blood stasis, stagnation of phlegm and blood stasis. There have been 17 kinds of pattern elements, among which the elements of disease location reach 3 of liver, spleen and kidney. And features of diseases reach 13 elements of over 5% frequency including phlegm stasis, blocked blood, yin deficiency, heat, qi stagnation. Presently, differentiation patterns of TAO concentrate on overabundant of liver-heat, spleen-deficiency and phlegm-turbid stagnation, yin deficiency of liver and kidney. And the elements focus on stagnation of phlegm, blood stasis and qi stagnation. Compared with differentiation patterns, the precise, simple elements can be used to be key characteristics to research TAO pattern.

thyroid-associated opthalmopathy(TAO); traditional Chinese medicine patterns; patterns elements; evidence-based medicine

国家自然科学基金；上海中医药大学校级自然基金

R265

A

1006- 4737(2017)03- 0019- 04

2016- 12- 08)