宫腔镜电切术并发水中毒的防治措施

彭 丽 彭 芳

·临床案例·

宫腔镜电切术并发水中毒的防治措施

彭 丽 彭 芳

目的 探讨宫腔镜水中毒的发生原因及预防措施。方法 对2例宫腔镜手术并发水中毒的病例进行分析, 并探讨防治措施。结果 2例患者经对症治疗后痊愈出院, 痊愈率为100%。随访无相关并发症发生。结论 宫腔镜手术水中毒的预防关键在于预防灌注液的吸收, 医务人员应提高认识,做好预防措施。

宫腔镜电切术；水中毒；防治措施

宫腔镜是一种不可多得的集透视宫腔内部改变、定位采集病变组织、有效开展宫腔内各种病变的妇科手术治疗方法之一。由于其具备不开腹、康复快等优势, 且不良反应(如微创伤、少出血等)又轻的特征［1,2］, 已在妇科手术领域得到广泛应用。宫腔镜手术的并发症较多, 其中并发急性水中毒较少见, 国内外报道其发生率均≤0.2%, 然而一旦发生,病情凶险, 常因治疗不及时而导致患者死亡［3］。因此一旦在术中发现血压下降、咳嗽、烦躁或患者自诉憋气或心慌等水中毒的现象, 则应采取及时有效的急救措施［4-6］。本文研究来自云南某高校第一附属医院妇产科2015年8月~2016年8月发生的2例宫腔镜手术并发水中毒案例, 以期进一步探讨宫腔镜手术并发急性水中毒的发生机制和临床特点, 为能及时采取妥善的防治措施以及对临床工作者提供一些可用的参考和建议。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取云南某高校第一附属医院妇产科2015年8月~2016年8月收治的2例腔镜手术并发水中毒患者, 术前无心、脑、肺部慢性病, 肾功能正常, 年龄24、31岁。2例患者中1例设为A, 1例设为B。患者A为宫腔粘连, 行宫腹腔镜联合手术；患者B为子宫肌瘤, 行宫腔镜手术。2例患者发生急性水中毒的情况：A患者水中毒发生时间手术开始45 min突发血压下降［65/37 mm Hg, (1mm Hg=0.133 kPa)］, 血氧饱和度降至75 %, 听诊双肺湿啰音, 胸闷气急, 咳粉红色泡沫痰(考虑肺水肿)。即测血钠为113 mmol /L、血钾3.85 mmol/L、血糖18.9 mmol /L。B患者水中毒发生时间手术结束后20 min出现头痛、恶心、呕吐、全身乏力等不适, 血压降至78 /43 mm Hg, 血氧饱和度85%, 即测血钠为118 mmol/L、血钾3.42 mmol/L、血糖13.6 mmol/L。

1.2 方法 2例患者均采用气管内全身麻醉。术中注入5%葡萄糖溶液膨宫, 膨宫压力均为100 mm Hg。

A患者立即暂停手术, 给予呼气末正压通气(PEEP), 5%氯化钠溶液100 ml静脉滴注, 呋塞米20 mg 静脉注射, 甲泼尼龙40 mg 静脉滴注对症治疗。症状快速缓解, 继续手术。其后手术经过顺利, 历时78 min, 术中出血60 ml, 膨宫液总入量13 L。手术结束时复查血钠127 mmol /L、血钾3.64 mmol/L、血糖11.7 mmol /L, 继续给予0.9%氯化钠溶液静脉滴注, 呋塞米20 mg 静脉注射治疗。术毕拔除气管插管, 患者意识清楚返回病房。术后3 d连续监测电解质和血糖, 均恢复正常。

B患者给予吸氧、0.9%氯化钠液静脉滴注、呋塞米20 mg静脉注射对症治疗, 症状快速缓解。术后第1天复查电解质、血糖正常, 于术后第3天出院。术后第7天及第10天随访,无相关并发症发生。

2 结果

2例患者经对症治疗后痊愈出院, 痊愈率为100%。随访无相关并发症发生。

3 讨论

3.1 急性水中毒的判断依据 当行宫腔镜手术全身麻醉时,患者突然出现血压升高或降低、呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰、肺部可闻湿啰音等肺水肿变化；出现烦躁、恶心、头痛、视力模糊、意识障碍等脑水肿变化；或发生严重心动过缓、室性心动过速、心室颤动和QRS波增宽, ST段抬高等心电图改变, 血生化和动脉血气等指标如血氧饱和度和血钠降低、血糖升高等上述异常情况时可作出急性水中毒的判断［7-10］。本文中仅1例患者清醒, 2例患者均表现出头痛、恶心、呕吐、全身乏力以及血压、血氧饱和度、血钠的下降和血糖上升。经采用利尿、纠正电解质紊乱等方法治疗, 使血糖、血钠、血钾水平均恢复正常, 提示上述急救方法能够有效改善水中毒症状, 当出现水中毒症状时此法可行。

3.2 急性水中毒的原因分析 宫腔镜手术麻醉期间灌洗液吸收过多、过快与发生急性水中毒关系密切。过高的灌洗压力可通过手术创面被切开的血管和淋巴管进入机体, 如进入的液体量少则可通过自身调节而不出现临床症状; 一旦进入的液体量多而快, 就会导致水中毒［11-13］。膨宫压是影响灌洗液吸收最主要的因素, 故应低于灌洗液大量经输卵管通过所需压或低于人体平均动脉压。建议以10.7~13.3 kPa为最适膨宫压, 10~30 ml/min为灌流液吸收速度, 1 h内为手术控制时间。同时以宫腔镜手术对内膜、肌层的破坏程度确定灌洗介质的吸收程度［14-16］。

3.3 急性水中毒的防治措施［17-20］①全面系统的术前准备, 包括术前评估、知情同意书签署以及患者和家属对术中情况把握度；②严格把控手术时间和麻醉深度；③最大限度减少术中出血, 并能有效止血；④为防止静水压升高, 应控制灌洗瓶高度<60 cm；⑤为确保宫腔壁内静脉窦压力, 减少灌洗液的吸收, 一定要维持血压稳定；⑥定期监测血生化和动脉血气；⑦预防性使用利尿药、3%~5%氯化钠注射液或糖皮质激素等。

综上所述, 宫腔镜手术水中毒的预防关键在于预防灌注液的吸收, 医务人员应提高认识, 做好预防措施。

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Prevention and treatment measures of hysteroscopic electric resection and water poisoning

PENG Li,PENG Fang.Department of Anesthesia, Dehong Mangshi People’s Hospital, Mangshi 678400, China

Objective To investigate the causes of hysteroscopic electric resection and its prevention measures.Methods Analysis was made on 2 cases of hysteroscopic surgery complicated by water poisoning,so as to investigate prevention and treatment measures.Results 2 patients were cured and discharged after symptomatic treatment, with cure rate as 100%.No complications occurred during follow-up.Conclusion The key to prevent the water intoxication in hysteroscopic surgery is to prevent the absorption of the perfusate, and medical personnel should improve their understanding and make preventive measures.

Hysteroscopic electric resection; Water poisoning; Prevention and treatment measures

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.19.079

2017-08-15］

678400 德宏州芒市人民医院麻醉科(彭丽)；大理大学药学与化学学院(彭芳)

彭芳