王庆其论治汗出异常临证经验*

王秀薇 王庆其 王少墨 柳 涛 戴彦成

1 上海中医药大学附属龙华医院 上海 200032 2 上海中医药大学 上海 201203

专家传经

王庆其论治汗出异常临证经验*

王秀薇1王庆其2#王少墨1柳 涛1戴彦成1

1 上海中医药大学附属龙华医院 上海 200032 2 上海中医药大学 上海 201203

文章结合王庆其治疗汗出异常的四则医案，分析总结王氏的临证经验。王氏认为，汗出之异常，乃机体阴阳失衡所致，或阴虚，或阳亢，或阳虚，或气虚皆是汗出异常的病机，临证治疗汗出异常，当充分理解“阳加于阴谓之汗”之意，细辨阴阳之虚实，方可因症施药，才可药到病除。

汗出异常 王庆其 名医经验

正常的汗出是机体对外界环境以及气温变化而调整内环境的一种自动调节方式，属生理现象。然而，因外邪或者自身出现的脏腑功能紊乱、气血阴阳的失调而导致的异常汗出或无汗，则为病理性。针对患者汗出多少的异常情况，上海中医药大学王庆其教授根据《素问·阴阳别论》“阳加于阴谓之汗”[1]的理论，以平衡阴阳的方法进行治疗，临床取得了良好疗效。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅。现结合王师治疗汗出异常验案四则，将其临证经验总结介绍如下。

1 平肝潜阳治多汗

田某，女，88岁。初诊：2013年9月26日。患者近1月来汗出增多，尤其是活动或紧张后皮肤发热，多汗明显。刻诊：乏力，寐差，胃纳差，大便硬，头胀，夜间盗汗，口干，舌质红、苔薄腻，脉细。诊为肝阳偏亢，阴虚发热。治以平肝潜阳，滋阴退热。处方：知母、黄柏、地骨皮、五味子、生地、柏子仁、枳实、枳壳、藿梗、苏梗、八月札各12g，煅龙骨、煅牡蛎、火麻仁各30g，川黄连、灯芯草、莲子心各6g，远志9g，茯神、胡頽叶、焦麦芽、焦谷芽各15g。14剂。二诊：10月10日。患者诉汗出减少，皮肤发热减，大便通畅。仍胃纳差、乏力。舌质红、苔薄白，脉细。处方：知母、黄柏、龟版、五味子、焦山栀、石斛、麦冬、枳实、枳壳、藿梗、苏梗各12g，地骨皮、柏子仁各15g，珍珠母、炒谷芽、炒麦芽各30g，麻黄根、瘪桃干各20g。14剂。每日1剂，水煎分两次温服。药后患者汗出大减，皮肤轻微发热。续以原方加生地、牛膝各15g，山萸肉12g，巩固治疗。患者半年后因夜间睡眠障碍再次就诊，汗出已痊愈。

按：汗出乃阳气作用于阴液所致，若阳亢有余，则汗出不绝。阳亢者，有火热之邪，临证患者伴有发热、汗出口干、便秘，舌红、苔黄，脉滑数或洪数，治疗常以白虎汤清气分之热。然本例患者王师辨以肝肾之阴虚，不能敛收亢奋之肝阳，即属阴虚阳亢之虚阳之邪，故伴头晕、口干、便秘、舌质红，少苔或苔光，脉细数，或弦细等。患者年逾耄耋，阴虚于下，阳亢于上，因此，王师予以平肝潜阳之法治之，用龟版、龙骨、牡蛎潜阳，生地、五味子滋阴，知母、川柏、地骨皮、麦冬、石斛甘寒养阴清热，柏子仁养心阴，治疗后，患者汗出减少，皮肤灼热现象也明显好转。辨证准确，药证合拍，故疗效满意。

2 补心安神治偏身汗出

韩某某，男，71岁。初诊：2014年2月20日。患者近1月来觉畏寒或半身冒热、汗出，交替时作，自测体温正常，便秘，夜寐失眠，舌质淡黯、苔白腻，脉弦细。既往有冠心病，心肌桥，经皮冠状动脉介入术（PCI）后，慢性心功能不全，高血压病3级（很高危）。王师诊为心阳不足，心神不安，治以补益心阳，镇静安神。处方：桂枝、枳实各12g，炙甘草、大枣、制大黄各9g，煅龙骨、煅牡蛎、火麻仁、葛根各30g，细辛6g。14剂。每日1剂，水煎分两次温服。二诊：3月6日。患者服药后，寒热交替次数减少，仍有多汗，便秘，头昏，患者尿酸高、高血脂，血压140/ 90mmHg,兼有怕冷，嗜睡。前方去细辛、大枣，制大黄增至12g,枳实用至15g,加天麻12g，钩藤15g，丹参、麻黄根20g，再进14剂。三诊：3月20日。患者服药后，寒热退，周身和，汗出减轻，胃纳正常，大便干，夜寐可，梦多。处方：柴胡、天麻、八月札、龟版各12g，丹参、生龙骨、生牡蛎、火麻仁各30g，全瓜蒌27g，薤白9g，茯苓18g，桑寄生、葛根、山萸肉、制大黄、枳实各15g。14剂。服药后随访，汗出未作，故停药。

按：《素问·宣明五气篇》言“五脏化液，心为汗”[2]，又《丹溪心法·自汗》“心之所藏，在内者为血，发外者为汗”[2]。由此观之，汗为阴液，由心血化之而来，故亦有“汗为白血”之谓。若心阳浮越于外，逼迫心血，亦可见汗出。本例患者半身汗出、时作寒热，伴夜间失眠、心悸，既往有心脏病变，且有怕冷、嗜睡等症，故王师诊为心阳不足，心神失养，以桂枝和营通阳，甘草温中补虚，龙骨、龟版、牡蛎安神定志，天麻、钩藤平肝潜阳，丹参养心和血，葛根升阳敛汗，火麻仁、枳实、制大黄通腑理气，调畅气机。经治后，患者心阳敛藏，营卫和调，汗出自减。

3 益气养阴治自汗盗汗

夏某某，女，73岁。初诊：2015年1月10日。患者自汗、盗汗1年余。以上半身汗出，头、颈、背为主，汗出如雨，动则加重，时有泛酸，舌质嫩红、苔根腻，脉弦细。既往有子宫下垂病史。近1年来，颈部肌肉抽搐，外院诊断痉挛性斜颈，服巴氯芬片（力奥来素）5mg，盐酸文拉法辛缓释胶囊（怡诺思）治疗。王师诊为气阴不足证，治以益气养阴为主。处方：黄芪、煅龙骨、煅牡蛎各30g，桂枝、甘草各6g，白芍、五味子各12g，大枣9g，麻黄根、山萸肉各20g，胡頽叶15g。14剂。每日1剂，水煎分两次温服。复诊：1月24日。汗出减十之三四，晨起爽快，仍有口干，寐可，大便畅，舌淡红、苔薄腻，脉细。上方加焦山栀12g，胡黄连9g，龟版12g。服药后上半身出汗基本消失。

按：玄腑亦称汗孔，气为启闭玄腑之枢纽，气虚者卫外不固，以致汗泄或汗漏不已，汗出伤阴，加之年高阴亏，故又有盗汗之症。本例患者汗出，动则加剧，结合其既往有子宫下垂史，气虚之证明显，且患者盗汗、脉细，又兼有阴虚。故王师辨为气阴两虚，治疗以益气养阴之法。处方中重用黄芪补气；煅龙骨、煅牡蛎功擅潜阳；患者以上半身出汗为主，少佐桂枝温通经脉，增黄芪之功效；白芍、五味子、山萸酸收益阴敛汗；麻黄根、胡頽叶敛汗效佳，大枣、甘草调和护胃。诸药合用，共奏益气潜阳、养阴敛汗之功，故药后汗出立减。二诊时由于患者仍有口干，故用胡黄连、栀子清退虚热，龟版养阴填精以收功。

4 养血补气治无汗

邹某，女，32岁。旅居澳大利亚。初诊：2014年12月27日。患者不出汗20余年，自幼素体少汗，即使大伏天或桑拿1小时，亦仅头、上唇微微汗出。胃纳可，夜寐安，便秘，大便3～4日1行，无腹胀，无口干口苦；经水35日1行，量适中，无血块，无痛经。舌质淡红、苔薄腻，脉滑小涩。辅助检查：性腺内分泌指标正常，垂体核磁共振（MRI）正常。王师诊为气血不足之证，治以养血补气为主。处方：黄芪、生地、生白芍、生白术、瓜蒌子、火麻仁各30g，桂枝、当归、槟榔各12g，大枣9g，生姜、细辛各3g，甘草6g，枳实15g。14剂。每日1剂，水煎分两次温服。复诊：1月10日。9剂药后，桑拿20分钟时颈部、背部、胸部汗出较多，随后颜面处汗出，桑拿1小时候四肢微微汗出。大便每日1次，夜寐可，舌质淡红、苔薄白，脉细数。效不更方，上方细辛改6g。再进14剂。

按：王师认为，汗的产生是因阳气之宣发而充身泽毛，阳中之卫气启闭汗之开泄，阴中之营气是汗液根本。本病患者，自幼汗出较少，论其机理是阳弱无力宣发，抑或是阴亏，汗源不足，无以供阳气宣发。结合患者自幼汗出较少，成年之后，经水延后，便秘，王师辨其阴液汗源不足所致，故治疗以补益气血为主，取“黄芪桂枝五物汤”“四物汤”为基础加减。方中当归、白芍、生地养血滋阴滋汗源，黄芪桂枝五物汤中芍药、甘草、大枣酸甘化阴，桂枝、生姜辛甘化阳；加黄芪益气托表，鼓舞阳气，补气升阳以启玄腑，使阴得阳则汗出。王师方中加一味细辛，其性温，味辛，归心、肾、肺经，走太少两经，外可助太阳发表，内助少阴温里，此处，少量细辛助黄芪、桂枝宣表发汗之功效。本案例中，王师重用生白术、生白芍、生地，其中白术健脾化生气血以滋汗源，白芍、生地养肝血生汗源，三药合用，共奏健脾养肝，滋养气血之效。

5 结语

临床上，对于汗出异常，常以出汗多论治，事实上，无汗出，亦是汗出异常之一。临证之际，王师无论汗出多，抑或无汗出，总以“阳加于阴谓之汗”为辨证立论的源头活水，认为汗出异常是机体阴阳之间的不调和，或阳亢于阴，或阳不能敛阴，或阳弱无力宣发。阳亢者，当平之、清之、泻之。实热之邪，宜苦寒泻之，如黄连、黄芩、黄柏、山栀等；虚热之邪，宜甘寒清之，如知母、石膏、芦根、麦冬、石斛之属；虚阳之邪，用介类之甘寒潜之，如龙骨、牡蛎、珍珠母、龟版等。阳气虚为主者，大剂黄芪补气收摄，桂枝、甘草和营通阳。又汗为阴液，汗出过多者，往往伤津耗液，若无汗者，更是阴液不足，所以王师在治疗汗出异常时，常标本兼顾，予以养血补血之品，如生地、五味子、山萸肉、白芍等滋阴养血以资汗源，白术健脾生血滋养汗源。

[1]王冰.黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，1963：52,152.

[2]朱震亨.丹溪心法[M].北京：人民卫生出版社，2005：166.

2016-11-16

国家中医药管理局全国名老中医专家传承工作室建设项目王庆其全国名老中医传承工作室，编号：国中医药人教发〔2013〕47号

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