老年髋部骨折患者的术前神经阻滞镇痛进展

刘 楠，尹毅青

（中日友好医院 手术麻醉科，北京 100029）

髋部骨折是导致老年人残疾、死亡的主要原因之一。据统计，＞80岁人群中女性和男性发生髋部骨折分别占1.29%和0.63%，1年死亡率分别为25%和33%[1]，且老年人发生髋部骨折后活动能力恢复困难，能完全恢复术前活动能力的仅占1/3[2]。髋部骨折后剧烈的疼痛会导致谵妄、抑郁、睡眠障碍等加重患者负担，且疼痛导致的制动状态还增加心肺不良事件的发生率。2014年美国骨科医师协会根据目前已发表的关于＞65岁的患者髋部骨折治疗的系统性回顾，制定了《老年髋部骨折管理》的指南，其中强烈推荐应用神经阻滞技术改善老年髋部骨折患者的术前疼痛[3]。本文就神经阻滞技术用于老年髋部骨折患者术前镇痛做一综述。

1 常用的神经阻滞技术

髋部的感觉由股神经关节支、闭孔神经关节支、坐骨神经、股方肌神经、臀上神经、臀下神经、肋下神经传导支配，没有单一的注射点能够同时阻断所有的支配神经，且髋部手术后的疼痛还有来自手术切口的软组织疼痛，由股外侧皮神经传导支配。以下简述4种常用的神经阻滞镇痛方法：

1.1 股神经阻滞

股神经是腰丛最大的分支，来源于L2-L4神经，股神经的关节支支配髋关节和膝关节。

Lee等[4]将急诊室内的47例老年髋部骨折患者随机分为股神经阻滞组和对照组，并评估阻滞前以及阻滞后15min、0.5h、1h、2h、3h 和 4h 的疼痛评分，结果发现阻滞前两组疼痛评分无明显差异，而阻滞后股神经阻滞组的疼痛评分明显低于对照组，阻滞后股神经阻滞组96%的患者疼痛评分＜4分，而对照组仅有41%的患者疼痛评分＜4分，且股神经阻滞组的静脉吗啡使用量明显减少，证实股神经阻滞简单易行、成功率高，相比于传统的单纯静脉吗啡镇痛起效迅速、副作用少，尤其适用于基础状况差（ASAⅢ-Ⅳ级）的老年患者。Luger等[5]将连续股神经阻滞和硬膜外阻滞分别应用于急诊室里的老年髋部骨折患者，发现连续股神经阻滞和硬膜外阻滞均能提供有效的镇痛，术前、术后2组之间的疼痛评分和镇痛药物累计使用量无明显差异，且术前、术后两组患者血清最高肌钙蛋白T含量均显著低于对照组，术前、术后2组患者血清最高肌钙蛋白T含量无明显变化，证明连续股神经阻滞与硬膜外镇痛同样能为高龄髋部骨折患者提供安全有效的术前镇痛且相比于硬膜外阻滞更加易于实施。

近年来多项研究证实了股神经阻滞用于老年髋部骨折患者术前镇痛起效迅速、作用稳定、副作用少，能够明显减少阿片类镇痛药物的累计使用量[6]。但目前尚无大样本的临床随机对照试验可证明股神经阻滞用于老年髋部骨折患者术前镇痛能够减少围术期不良事件（呼吸抑制、低血压、恶心、呕吐等）的发生[7]。股神经位置较浅表，接受抗凝治疗患者也可实施，但股神经阻滞主要适用于大腿到膝关节前内侧的镇痛，因此单纯的股神经阻滞不能为髋关节部位提供完善的镇痛效果。连续股神经阻滞用于基础状况差的高龄患者因持续应用大剂量局麻药物，需要进行持续监测、定时评估，保证安全，且需防止脱落、误拔、感染。

1.2 髂筋膜间隙阻滞

髂筋膜间隙阻滞是相对简单的阻滞技术，最早在1989年由Dalens等应用于临床，目标神经为股神经、股外侧皮神经和闭孔神经。

Williams等[8]对比了急诊室内接受标准镇痛联合髂筋膜间隙阻滞镇痛的50例患者与仅接受标准镇痛的69例患者的疼痛评分，发现阻滞后静息和活动状态下髂筋膜间隙阻滞组较对照组疼痛明显缓解，静脉吗啡累计使用量较少，髂筋膜间隙阻滞组患者呼吸抑制的发生率较低，证明了老年髋部骨折患者术前实施髂筋膜间隙阻滞的安全有效性。多项研究进一步证实了髂筋膜间隙阻滞用于老年髋部骨折患者术前镇痛的效果[9～12]。 Mouzopoulos等[13]的研究发现，术前实施髂筋膜间隙阻滞镇痛的髋部骨折患者围术期谵妄的发生率明显较低，为10.78%，而对照组谵妄的发生率为23.8%，且髂筋膜间隙阻滞组谵妄的持续时间明显短于对照组。Mangram等[14]统计了急诊室中108例老年髋部骨折患者，其中44例接受了连续髂筋膜间隙阻滞，发现连续髂筋膜间隙阻滞能够有效缓解疼痛，但平均住院日、围术期不良事件的发生率（深静脉血栓、心肌梗死、肺炎、中风、非计划重返ICU、尿路感染）、死亡率与对照组无明显差异。

髂筋膜间隙阻滞的目标神经由外向内分别为股外侧皮神经、股神经和闭孔神经，由于局麻药在髂筋膜间隙内的扩散范围有限，通常髂筋膜间隙阻滞对闭孔神经的阻滞效果较差[15]。马艳辉等[16]比较了超声引导下单靶点与两靶点注射法用于老年髋部骨折患者髂筋膜间隙阻滞的效果，发现两靶点注射时闭孔神经阻滞起效更迅速，效果更完善，闭孔神经的阻滞使镇痛效果更佳。髂筋膜间隙阻滞效果良好，利于搬运和体位摆放[11]，且并发症少，Reavley等[17]对比了髂筋膜间隙阻滞与股神经阻滞用于急诊室髋部骨折患者镇痛的效果，发现两者几乎等效，但髂筋膜间隙阻滞更容易实施，急诊室护士也可轻松掌握[18]。为使阻滞效果完善髂筋膜间隙阻滞往往需要大容量的局麻药物，局麻药中毒风险大，尤其是年老体弱者，因而阻滞后需进行持续监测评估。

1.3 腰丛神经阻滞

腰丛神经阻滞又称为腰大肌间隙阻滞，腰丛的主要分支有髂腹下神经（L1）、髂腹股沟神经（L1）、生殖股神经（L1/L2）、股外侧皮神经（L2/L3）、股神经（L2-L4）和闭孔神经（L2、L3、L4）。 Chudinov 等[19]将 40 名老年髋部骨折术前患者随机分为连续腰丛神经阻滞组和哌替啶镇痛组，每间隔8h评估1次疼痛评分，发现术前8h、16h和术后16h、24h、32h连续腰丛神经阻滞组的疼痛评分显著低于哌替啶镇痛组，且患者满意度更高，证明腰丛神经阻滞是一种安全有效的围术期镇痛技术。

腰丛神经阻滞可同时阻滞股神经、闭孔神经关节支，且覆盖股外侧皮神经，因而镇痛效果更加完全，但需要注意的是，腰丛阻滞属于深部阻滞，穿刺针需进入深层肌肉内，因而局麻药中毒风险大于表浅阻滞技术，且进行抗凝治疗的患者慎用，腰神经根临近硬膜外腔，局麻药还有向硬膜外腔扩散的风险。由于其技术的复杂性、潜在的并发症且对于髋部骨折患者操作时体位摆放的困难，故选择腰丛神经阻滞术前镇痛时需权衡利弊。

1.4 闭孔神经阻滞

闭孔神经由腰丛发出，在腰大肌后方下降到骨盆，主要负责支配大腿内收肌群收缩及胭窝内侧皮肤的感觉，最早是用于治疗大腿内收肌痉挛和髋关节疼痛的方法，髋关节支通常由闭孔神经近端分出。

Rashiq等[20]对包含1422例患者的21个随机对照实验进行系统分析，发现闭孔神经和股外侧皮神经联合阻滞是治疗髋部骨折术后急性疼痛最有效的方式。尽管闭孔神经只支配股前内侧较小区域的感觉，但当股神经阻滞或股外侧皮神经阻滞与闭孔神经阻滞联合应用时可增强其镇痛效果。未来还需要更多的临床研究进一步探讨闭孔神经阻滞在髋部骨折患者中的应用价值。

2 现状和挑战

术前镇痛虽然能够有效缓解疼痛，提高患者生活质量，且副作用轻微，但目前重视程度和应用率仍然较低[21]，主要原因为受过专业培训的人员和相关设备的缺乏[22]。且目前尚无明确证据表明术前实施神经阻滞镇痛可以改善老年髋部骨折患者的长期结果。

老年髋部骨折患者由于并存疾病和合并症较多，围术期镇痛管理尤为困难，老年解剖标记不明显，神经阻滞常难以准确定位，异感定位要求患者保持清醒，神志淡漠或老年痴呆患者不能合作，易发生神经损伤[23]，且老年人对局麻药物耐量减低易发生局麻药中毒，对运动神经的阻滞可能影响患者的活动和术后恢复，因而需要更细致的个体化的局麻药使用方案。超声的应用可实现操作在实时引导下、直视下进针，使注药位置精确，减少局麻药使用量，增加阻滞成功率，减少穿刺风险，对于年老体弱、解剖结构异常、肥胖或神经功能障碍（如糖尿病以及外周神经病变）的患者优势更为明显。

3 小结

老年患者髋部骨折的发生率、死亡率高且多伴有重度疼痛，近年来多项研究将神经阻滞技术应用到老年髋部骨折患者术前疼痛的治疗并取得良好的镇痛效果，超声引导下股神经阻滞和髂筋膜间隙阻滞简单易行、安全有效，建议在急诊室内早期开展[24]。目前的研究主要观察、评估术前神经阻滞对患者疼痛评分和阿片类补救药物累计用量的影响，而少有涉及对患者长期结果影响的研究，未来需要高质量的研究进一步探讨术前神经阻滞镇痛对老年髋部骨折患者活动能力、心肺并发症、谵妄、住院时间、慢性疼痛、致残率、死亡率等的影响[3]。

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