脊柱内镜两种术式治疗腰骶椎间盘突出症的疗效比较

孙海滨 ，邱玉金 ，李明泽 ，盖 利 ，张恒维

（1.潍坊医学院；2.潍坊医学院附属医院 脊柱外科，山东潍坊 261000）

经皮脊柱内窥镜下腰椎间盘摘除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD） 在临床上已取得较大成就[1]。然而针对腰5/骶1间隙上很多技术有其局限性，尤其在高髂脊、小关节突增生、横突肥大等条件下，穿刺困难。Ebrahei发现L5/S1 椎间隙非常大，平均为 31mm（12～40mm）；并且这个椎间节段仅有骶神经通过，使得此段椎管的空间较其它空间更大。2012年白一冰教授在原有TESSYS技术基础上增大穿刺的头倾角，创立椎间孔镜（broad easy immediate surgery，BEIS）具有更宽广的适应证、手术野、拓展空间[2]。

1 临床资料与方法

1.1 研究对象

入组标准：我科自2014年3月～2016年2月收治的因L5/S1椎间盘突出症行“椎板间隙入路”及“BEIS入路”椎间盘突出髓核摘除术患者。分为“椎板间隙入路组”及“BEIS组”。

排除标准：①年龄 ＞65岁；②术前存在严重腰椎不稳；③术前手术节段存在MODIC改变或Pfirrmann分级≥6级；④术前邻近节段Pfirrmann分级≥5级。

纳入患者共98例，椎板间隙入路组36例，男21例、女 15例；年龄 14～56岁，平均 31±0.5岁；BEIS组62例，男40例、女22例；年龄18～62岁，平均35±0.5岁。2组年龄及性别无显著差异。

1.2 手术方法

1.2.1 椎板间隙入路

患者取俯卧位，定位L5/S1椎间盘，透视下对腰部穿刺点进行体表金属定位（画线标记），通过影像学资料确定手术穿刺针的进针角度并标记穿刺点。C臂透视下定位L5/S1间隙，用2%利多卡因给予局部麻醉直至小关节突及其周围组织，在C臂透视下将穿刺针尖置于棘突连线正中央，侧位置于LS/S1椎间隙中后1/3处，给予美兰：碘海醇1：4的混合液约2ml行椎间盘内髓核造影剂染色，依次置入工作套管，最后置入7.5mm套筒，透视见位置满意后行镜下操作。

1.2.2 BEIS入路

患者取侧卧位。标记棘突中线，C臂透视定位L5/S1间隙，透视下对腰部穿侧部位进行体表金属定位（画线标记），L5/S1向左旁开约12cm（视患者体型而定），标记穿刺点。穿刺点皮肤、深筋膜分别给予2%利多卡因3ml、9ml，麻醉成功后，术前再次核对患者信息无误后，给予穿刺，经C臂透视下确认穿刺针位于下位椎体上关节突尖部与下位椎体后上角，确认穿刺针位置满意后，给予关节突周围2%利多卡因麻醉，将穿刺针紧靠上关节突前方进入椎间盘内，注入美兰：碘海醇（1：4）的混合液约2ml给予椎间盘内髓核造影剂染色，置入导杆，顺导杆旋入1～3级逐级套管，将上关节突前上部用三级套筒钻逐级打磨，将椎间孔扩大，直至套管足以进入椎间孔，并将关节突骨面磨平，完成椎间孔成形术。继而在C臂透视下将工作套管置入，透视正位工作管道尖端到达棘突连线，侧位工作管道尖端到达椎体后缘连线，将工作管道置入并透视确认位置工作套管末端到达硬膜囊及神经根腹侧，行镜下操作。

表1 2组OKI评分、JOA评分、腰骶最大前后屈伸角度、腰椎侧屈活动角度结果比较

1.2.3 术后处理

2组患者术后返回病房，对症药物治疗，密切关注患者双下肢感觉及肌力变化情况，术后d2在腰围保护下下地活动，无其他意外情况术后d3出院，出院后带腰围2个月。术后6周门诊复查。

1.3 评价标准

患者术后随访12个月，观测患者术后规定时间（oswestry disability index，ODI）评分及（japanese orthopaedic association scores，JOA）评分。同时监测患者术后3个月、6个月、12个月腰椎最大前后屈伸活动度及侧屈活动度。

1.4 统计学方法

应用SPSS19.0软件进行统计学处理。患者手术效果及术后腰椎活动比较采用t检验。

2 结果

患者术后规定时间脊柱ODI评分、JOA评分及腰椎最大前后屈伸及侧屈角度见表1。可见患者术前及术后规定时间的ODI评分、JOA评分、患者腰椎过伸过屈角度及最大侧屈角度，均无统计学差异（均P＞0.05）。2组患者术后腰痛及下肢疼痛症状均较术前明显缓解，术后改善率均＞90%，术后腰椎活动度均能达到正常值。

3 讨论

目前临床上对于腰椎间盘突出症首选保守治疗，但仍有部分患者经严格保守治疗效果欠佳，不得不行手术治疗[3]。PELD与其它脊柱髓核摘除术治疗效果无明显差异，张西峰等[4，5]也证实了经椎板间隙入路技术及侧后路椎间孔镜技术治疗椎间盘突出的手术效果。有学者表明，将来脊柱内镜将有可能成为治疗腰椎间盘突出症的金标准[6]。

经皮椎间孔镜“BEIS”技术的优势有：随时保持与患者交流，避免损伤神经根；创伤小；内镜向尾侧倾斜度更大，利于处理向尾侧脱出游离的髓核[7]，而后路椎板间隙入路则不受髂嵴及其它骨性结构的阻碍。后路 “椎板间隙入路”大部分仅仅需纵行切开黄韧带，虽然部分患者需要切除少量的黄韧带，但国内大部分学者已报道对于脊柱的稳定性及腰椎的活动性无明显影响。

2组患者手术效果明显，通过统计2种术式对腰椎活动度的影响，2组患者术后腰椎活动度较术前均增大，考虑患者术前因疼痛较著，以致腰椎的前屈后伸及侧屈活动度降低，术后患者疼痛缓解，腰椎屈伸活动度恢复，但2组间数据比较无统计学差异。2组患者术后腰椎前屈、后伸及侧屈活动度均能达到正常值，表明2种术式对腰椎活动度影响相近，产生这种结果的原因可能是脊柱内镜工作通道小，对脊柱及周围结构磨损小，人体自身完全能够代偿因手术对脊柱及周围组织造成的损伤，所以对脊柱活动性影响微乎其微，也可能是因收集的样本数量偏小，随访时间较短，对腰椎活动的远期影响还待进一步监测。

对2种术式比较，侧路椎间孔镜BEIS技术适应证更加广泛，术野扩展空间更大，适于腰椎间盘突出症合并纤维环、髓核、黄韧带钙化等，可视下手术、标准规范流程操作[8]；有明确的手术结束的标准[9]。而后路椎板间隙入路目前有文献报道在内镜下切开或咬除黄韧带能有局部粘连或瘢痕组织形成[10]，且适应证较窄，对于高位脱垂型、极外侧型操作困难，黄韧带及周围组织粘连严重的患者风险明显加大，对于先天性椎板间隙发育异常及因椎间盘退变后导致的椎间隙变窄患者则不能采用椎板间隙入路，同时椎板间隙入路对神经根及硬膜损伤可能较大，风险较侧路椎间孔镜要明显升高。

[1]张西峰，张琳.脊柱内镜技术的历史、现状与发展[J].中国疼痛医学杂志，2015，21（2）：81－85.

[2]李嵩鹏，白一冰，李义凯.侧后路经皮脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症的应用进展[J].颈腰痛杂志，2014，35（3）：217-220.

[3]徐宝山，马信龙，夏群，等．椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症效果分析[J]．天津医药，2014，42（5）：470-472．

[4]张立岩，张西峰.经椎板间孔入路间断内窥镜下治疗L5、S1椎间盘突出症疗效分析[J].中国修复重建外科杂志，2011，25（10）：1164-1167.

[5]张西峰，张琳.脊柱内镜技术的历史、现状与发展[J].中国疼痛医学杂志，2015，21（2）：81-85.

[6]Gibson JN，Cowie JG，Iprenburg M.Transforaminal endoscopic spinal surgery：The future ‘gold standard’for discectomy?-A review[J].Surgeon，2012，10（5）：290-296.

[7]聂鸿飞，曾建成，宋跃明，等.经皮椎板间入路与经皮椎间孔入路内窥镜下椎间盘切除术治疗L5/S1椎间盘突出症的短期疗效比较[J].中国脊柱脊髓杂志，2016，26（3）：225-232.

[8]金晓峰，白一冰.椎间孔镜下脱出游离型腰椎间盘突出摘除术 39 例报道[J].浙江创伤外科杂志，2014，6（27）：66-67.

[9]管晓菲，范国鑫，吴信波，等.腰椎椎间孔狭窄症的影像学诊断和治疗进展[J].中国脊柱脊髓杂志，2015，25（6）：549-552.

[10]Kim CH，Chung CK．Endoscopic interlaminar lumbar discectomy with splitting of the ligament flavum under visual control[J]．Journal of Spinal Disorders＆ Techniques，2012，25（5）：125-133.