自体血液回输在凶险性前置胎盘手术中的应用

肖 婧 ，闫秋菊 ⋆，王宇祺 ，丁志刚

（1.首都医科大学附属北京妇产医院 手术室；2.麻醉科，北京 100026）

术中自体血液回输是指利用血液回收装置，将患者手术失血进行回收、抗凝、滤过和洗涤等处理，然后回输给患者本人，该技术很大程度避免了同源异体血的输注，减少输血相关并发症[1]。目前国际上的观点认为，产科术中回收式自体输血可以安全使用，并能够减少异体输血及其相关并发症，必要时应考虑使用[2]。本文回顾分析我院30例凶险型前置胎盘和胎盘植入患者，她们在剖宫产术中应用自体血液回输，探讨其对于产科大出血患者的临床应用价值。

1 材料和方法

1.1 材料

自体血回输机：万东康源BW-8200B型。一次性白细胞过滤器：双威FTS-RC102型号。血液通过重力作用依次通过的进液室、过滤层和出液室，进液室的纤维层的最大孔径为45μm，出液室的纤维层的最大孔径为25μm，其通过微小孔径的滤过和化学吸附来实现过滤。其他主要试剂和耗材见表1。

表1 主要试剂和耗材

1.2 方法

1.2.1 研究对象

选取本院2016年1月～2017年10月接受手术治疗的30例凶险性前置胎盘患者作为研究对象。术前确诊为前置胎盘和/或胎盘植入，剖宫产术中行自体血回输。胎盘娩出后采集母体静脉血、储血罐中洗涤前、洗涤后和通过白细胞滤器过滤后血样本，比较采集血样本中胎儿鳞状上皮细胞、甲胎蛋白、组织因子、内皮素-1、组胺和胎儿红细胞的含量。

1.2.2 手术过程

术前患者家属签署剖宫产及血体血液回输手术知情同意书、麻醉知情同意书。所有患者均未使用术前用药，入手术室后开放两条上肢静脉通路，局麻下行桡动脉穿刺连续监测动脉血压，右颈内静脉穿刺，术中采用多参数心电监护仪连续监测心电图、动脉血压、心率、血氧饱和度。麻醉后手术医生消毒铺巾，娩出胎儿和胎盘，同时行自体血液回输，缝合子宫，手术结束继续在手术室留观，输血结束后返回病房。

表2 各项指标监测结果（n=30，±s）

表2 各项指标监测结果（n=30，±s）

注：* 与母体静脉血比较，P＜0.05，# 与洗涤后比较，P＜0.05。

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1.2.3 自体血液回输

自体血液回输设备由经过专业培训的护士进行操作，预先向回收装置中充入150ml肝素钠生理盐水（肝素浓度为500U/ml），从切皮开始回收术野血，储血罐内的抗凝血通过过滤装置将组织碎片、凝血块、脂肪等大部分滤除，当储血罐中血液＞800ml时，血液进入离心、分离及生理盐水清洗等自动化程序，清洗液的量根据手术野收集的血液清洁度而定，同时将清洗液、抗凝剂、游离血红蛋白、细胞碎屑、脂肪等杂质分离到废液袋内，所得压缩红细胞悬液自动泵入储血袋中，后连白细胞滤过器充分过滤，回输至患者。

2 结果

本组患者年龄30±6.0岁，体重75±9.5kg。 体外研究30例患者，平均出血量2150.3±223.4ml、平均回输血量1746.6±250.9ml；回收血红蛋白压积：31.3±4.8（%），使用白细胞滤器 30～38 个；手术时间 60～260min，平均 90±14.5min。术后未发生和自体输血相关并发症。

表2示，母体静脉血和洗涤前、洗涤后、过滤后血样本各指标数据对比，储血罐内洗涤前血样本胎儿鳞状上皮细胞、甲胎蛋白、胎儿红细胞含量增高，组织胺含量降低（P＜0.05）；洗涤后样本甲胎蛋白、组织因子、组胺和内皮素-1含量显著降低，胎儿鳞状上皮细胞和胎儿红细胞的含量增高（P＜0.05）；过滤后样本甲胎蛋白、组织因子、组胺和内皮素-1含量降低（P＜0.05）。与洗涤后比较，过滤后样本胎儿鳞状上皮细胞、甲胎蛋白和胎儿红细胞含量降低（P＜0.05）。

3 讨论

自体输血最初于二十世纪70年代被应用于整形外科、心血管外科及神经外科，随后有诸多相关文献相继报道，时至今日该技术已经在很多学科得到了普遍应用[3]。但由于理论上存在着手术回收的自体血液可能导致医源性羊水栓塞和医源免疫性疾病的风险，使得产科回收式自体输血技术在临床的应用得到了一定限制[4]。输血主要有同种异体血和自体血液回输2种方法，同种异体血的输注可引起输血错误、感染、过敏、免疫抑制和肺损伤等严重后果。

3.1 术中出血量的计算

剖宫产术中出血量涉及到羊水量，羊水量的可粗略用胎儿娩出前储血罐内的回收量来计算，术前预计出血量大于血容量20%且前置胎盘和（或）胎盘植入＞80%的患者，本研究计算出血量采用的方法，根据自体血液回输机统计出血量和术中所有敷料的出血量总和，准确且具有较高的可信度。

3.2 羊水检测指标的选择

与产科自体血液回输的安全性相关的2个问题：（1）羊水成分是否能够被有效去除；（2）是否存在理论上的羊水栓塞的风险[5]。目前羊水栓塞的机制尚不明确，依据以往文献，认为产科自体血液回输的安全性主要取决于洗涤后血样本与母体静脉血对比，各检测指标的含量是否有差异，白细胞滤器的有效性主要取决于洗涤后与过滤后各个指标含量的对比，本实验主要选择与母体静脉血和洗涤后血样本进行对比。

3.3 胎儿红细胞免疫

由于自体血液回收机无法识别胎儿或母体红细胞，因此回输的血液中可能混有胎儿红细胞。加用白细胞滤过器不能去除自体血中的胎儿红细胞。正常孕妇产前血中胎儿红细胞含量为0.48ml，分娩后可达9ml[1]。目前认为自体血中含有的胎儿红细胞对母体不具有临床意义，使用自体血发生同种异体免疫反应的风险与正常分娩相似[6]。

3.4 自体血液回输的并发症

智能化的自体血回收机和白细胞滤器的联合使用能够有效去除羊水成分、甲胎蛋白、组织因子、组胺、内皮素-1[7]。羊水或胎粪污染的血液经自体血回收机洗涤回输后，本组没有发生羊水栓塞。术中回收式自体输血对胎盘前置和胎盘植入患者Hb、Hct水平及凝血功能无明显影响。因此，在剖宫产术中发生难治性大出血时，可考虑使用自体血回收机联合白细胞滤器对患者进行术中自体输血，该技术能够很大程度地避免异体血的输入，围术期无相关并发症发生，对于产妇的转归有着绝对的优势。

[1]邢娜.术中回收式自体输血技术在产科的应用[D].郑州大学第一附属医院.2014.4-19.

[2]林桂梅.术中回收式自体输血技术用于产科手术临床价值研究[J].中国卫生标准管理，CHSM07：191-192.

[3]孙彩霞.自体输血在外科手术病人中的应用效果[J].青岛医药卫生，2011，43（4）：271-272.

[4]罗培欣，朱宇宁.回收式自体输血在剖宫产中的应用进展[J].中国输血杂志，2016，29（8）：867-868.

[5]谭华，陈新忠.产科回收式自体输血新进展[J].现代实用医学，2016，28（2）：141-144.

[6]张小群.产科领域自体血输血的适应证与有用性的研究[J].日本医学介绍，2002，23（11）：516-518.

[7]车辑.自体输血的临床应用[J].中国临床医生杂志，2014，42（11）：13-14.