1例经口咽前路松解后路复位融合术治疗小儿鹅颈畸形围手术期护理

王 珊，马殿群

（首都医科大学附属北京儿童医院 骨科，北京 100045）

1例经口咽前路松解后路复位融合术治疗小儿鹅颈畸形围手术期护理

王 珊，马殿群

（首都医科大学附属北京儿童医院 骨科，北京 100045）

患儿男性，6岁8个月，以”走路不稳进行性加重6个月”为主诉入院。否认头颈部外伤史。入院查体：步态不稳，双下肢肌力3～4级，右下肢肌力减弱较明显。 CT示“颅底-寰枢椎节段骨性椎管狭小，硬膜囊受压”。入院诊断：寰枢椎固定性前脱位合并延脊髓病。先试行全麻下颅骨牵引复位，牵引重量 5kg（体重 30kg），持续 15min，颅骨牵引10d，拍颈椎侧位片未见明显复位。遂于全麻下行“一期经口咽前路松解后路复位融合术”。术后头颈胸支具固定枕颈部，带气管插管送入PICU，呼吸机辅助呼吸，抗感染、鼻饲、口腔护理等，术后d4拔出气管插管，转回骨科病房继续鼻饲及口腔护理，术后d7拔出鼻饲胃管，咽后壁一期愈合。下地行走步态较术前稳定。

1 术前护理

（1）颅骨牵引护理：患儿取卧位，在头部两侧放置沙袋，保持头颈部处于正立位。牵引过程中注意始终保持牵引绳、头、颈和躯干成一直线。观察颅骨牵引针孔处渗血、分泌物及其周围皮肤情况，保持头部皮肤清洁。牵引重5kg，保持牵引锤悬空，牵引绳上不能放置任何物品，以免影响牵引效果。告知家长维持有效牵引的重要性，牵引重量根据病情遵医嘱调节．不可随意增减。（2）心理护理：患儿年龄较小，语言表达能力差，常表现为哭闹、抗拒治疗。我们每天安排讲故事、听音乐、学唱儿歌等互动环节，责任护士每天给配合治疗的患儿床头贴卡通贴纸以示鼓励，充分调动了患儿治疗的积极性。（3）口腔护理：术前3d每日用 0.02%醋酸氯己定于三餐后及睡前漱口，每次5ml。由于手术为口腔入路，口咽部结构复杂，因此术前请口腔科医生会诊，彻底消毒牙齿及牙龈。术前了解有无鼻窦炎、牙龈炎、咽喉炎等口腔鼻腔疾患，如有相关疾病，需及时处理。

2 术前训练

（1）呼吸系统训练：如：深呼吸、吹水泡训练、吹气球或吸气锻炼器练习及有效咳嗽练习。（2）排便训练：行床上大小便训练，防止术后排便排尿困难。（3）张口训练：在护士指导下使患儿最大限度张大口腔，使口腔周围的肌肉松弛，防止术中长久撑开口腔导致下颌关节脱位及肌肉痉挛。（4）表达训练：训练患儿学习用手势及写字交流，也可以使用面部表情表达不适感，以代替术后的发音困难。

3 术后护理

本例术后的特殊护理包括：（1）病情观察：严密监测生命体征，注意呼吸频率、节律、深浅度，氧饱和度保持＞95%。密切观察有无呛咳、声音嘶哑，并与术前对比；观察颈部有无血肿。发现异常及时报告医生；观察四肢动度，感觉情况。（2）呼吸道护理：保持呼吸道通畅，掌握正确的吸痰方法：每次吸痰≤15s；密切观察血压、呼吸、氧饱和度，如有异常，立即停止吸痰。每4h雾化吸入1次，湿化痰液，促进排出。（3）口腔护理：术后0.9%氯化钠 40ml加庆大霉素 16万单位，1次/h口腔喷雾，每日消毒喷雾器并更换喷雾液，口喷前清除口腔分泌物，先试喷，确认有雾。喷雾冰箱保鲜，24h有效。术后7d停止，每日早晚各行一次口腔护理。（4）营养支持：胃管在术后护理尤为重要，以减少感染几率。术后d5鼻饲温开水，每次约200ml，3次/d；术后d6鼻饲全营养素，每次200ml，3次/d，注入全营养素前后应注入适量温开水，保持胃管的通畅，防止堵塞。 根据患儿情况逐渐增加。5～7d拔除胃管后进流食、半流食至普食。（5）体位护理：术后寰枢椎相对稳定，翻身时戴好颈托，勿使颈部过伸或旋转，保持头、颈、躯干平行；拔除伤口引流管后5～7d可坐起，佩戴支具可下床活动。（6）功能锻炼：指导患儿尽早活动，如练习深呼吸、上肢及下肢运动，减少并发症，并增强患儿及家长信心。

4 出院指导

术后佩带支具3～4个月。避免颈部活动，禁止做低头、仰头、旋转等动作，避免长时间看电视、看书，防止颈部疲劳，避免高枕、软枕，保持颈部功能位。术后3个月禁止负重，抬重物；坚持功能锻炼。

5 讨论

经口咽前路松解及后路融合手术以感染为较常见的并发症，Jones等[1]报道伤口感染率可高达 31．6%，我们认为预防感染最主要的措施在于：患儿年龄小，配合程度，心理护理以及术前准备充分，严格的口腔消毒，术中动作轻柔、准确、细致，严格无菌操作，术后精心口腔护理，并加强抗感染和全身支持疗法。感染是完全可以避免的，本例患儿无感染发生。我们的护理对促进患者的康复起到了重要的作用，达到了预期效果。

[1]Jones DC，Hayter JP，Vaughall ED，et al．Ompharyngeal morbility following transoral approaches to the upper cervical spine[J]．Int J Oral Maxillofac Surg，1998，27 （4）：295-298.

2017-02-27

2017-04-28