1例磺胺类过敏卡氏肺孢子虫肺炎合并巨细胞病毒感染患者的护理

范 华，刘永涛

（中日友好医院 急诊科，北京 100029）

1例磺胺类过敏卡氏肺孢子虫肺炎合并巨细胞病毒感染患者的护理

范 华，刘永涛

（中日友好医院 急诊科，北京 100029）

1 病例资料

患者男性，59岁，因“发热9d伴干咳，活动后气短、喘息3d”于2017年1月25日以Ⅰ型呼吸衰竭、间质性肺炎就诊于外院。予抗感染、平喘化痰、激素治疗未见明显缓解，为进一步诊治于2017年1月26日收入我院急诊重症监护室。入院检查示：GM试验阳性、白细胞3.15×109/L、PCT 0.27ng/ml、 血 气 pH 7.45，PO271.4mmHg，PCO230.7mmHg，胸部CT示双肺间质性炎症，患者既往有肾病综合征。给予抗真菌、抗病毒、激素支持和保肾降压治疗。

呼吸内科会诊建议送检痰涂片行人肺孢子菌核酸 （PCPPCR）、人巨细胞病毒核酸（CMV-PCR）检查，给予磺胺脱敏疗法。1月28日病理回报：检查均为阳性。明确诊断为肺孢子菌肺炎、巨细胞病毒感染。患者于1月28日转入呼吸二部继续对症治疗，后呼吸平稳，双肺呼吸音清，活动后轻微气喘，感染指标基本正常，于2月14日出院。

2 护理

2.1 正确留取痰标本

本病经病原学检查发现卡式肺孢子虫包囊和滋养体方可确诊。为保证病原学检出率和PCR阳性筛出率，痰标本要严格按要求采集。可通过3%高渗盐水雾化后诱导咳痰、支气管肺泡灌洗和纤支镜肺活检取痰。因患者神志清醒，不能配合肺泡灌洗和活检取痰，故采用雾化诱导咳痰。留取标本前患者禁食，用复方氯己定含漱液清洁口腔。护士抽取雾化液时严格无菌操作，雾化吸入15～20min后拍背，嘱患者深呼吸数次后收腹用力咳嗽，将深部的痰咳到无菌痰盒内。痰量≥3ml，及时送检。留取时避免唾液和口咽部分泌物混入。

2.2 加强低氧血症的观察与护理

（1）加强低氧血症的观察：护士重点观察其呼吸频率和指尖血氧饱和度的变化，观察患者面色、胸廓起伏、干咳和喘息的严重程度。遵医嘱及时抽取动脉血气，监测血氧和二氧化碳指标。（2）给予适当的氧疗：此患者有气短、喘息等症状，故给予患者双鼻道导管持续吸氧，根据血氧调节氧流量于3～7L/min。氧疗开始前先清洁鼻腔，调节好氧流量后再置于患者鼻孔处，过程中需要调节氧流量时，先将鼻导管取下，调好流量后再与患者连接。氧疗期间保持鼻腔清洁、湿润，及时用棉签或湿毛巾清洁鼻腔分泌物。吸氧过程中注意观察患者的脉搏、血压、精神状态有无波动。有严重的低氧血症或病情危重时应给予无创正压通气或气管插管接呼吸机辅助通气，以保证血氧水平[1]。患者2月8日复查血气中氧分压升至88mmHg，逐渐降低氧流量，出院时停止吸氧。（3）保持呼吸道通畅：护士每2h给予患者翻身、拍背，指导患者有效咳嗽排痰。必要时遵医嘱雾化吸入及应用排痰仪。

2.3 正确合理用药

（1）磺胺脱敏疗法的应用与护理：该患者磺胺过敏，于1月26日起试用脱敏疗法。联磺甲氧苄啶片（复方制剂，每片含磺胺甲噁唑0.2g、磺胺嘧啶0.2g及甲氧苄啶80mg）1 片溶入 500ml温水中，即刻口服 2ml、1h 20ml、2h 200ml，患者无不适反应。3h后给予口服1片，4h后口服2片，次日口服2片Bid，之后逐日增加，2月1日加到足量4片tid，同时口服碳酸氢钠片1000mg tid。磺胺是治疗肺孢子虫的首选药物，因此应足量补液并给予碳酸氢钠以碱化尿液预防结晶发生[2]。护士应密切观察患者生命体征、有无皮疹及发热，有无血尿、结晶尿，同时密切监测肾功能。此药需每日固定时间给予，还需分开喂服以免影响药效。（2）卡泊芬净与更昔洛韦的应用与护理：卡泊芬净配制前需冰箱冷藏保存，配制时d1单次70mg负荷剂量，随后每天单次50mg，在无菌条件下先加入10.5ml无菌注射用水溶解，后加入250ml无菌生理盐水或乳酸林格氏液中，如每日剂量为50mg及以下可配制到100ml容积液中，缓慢静脉输注约1h。本品不得使用任何含有右旋糖的稀释液，因其在此液中不稳定。不良反应包括皮疹、颜面肿胀、瘙痒、温暖感或支气管痉挛，因此输注过程中要严密观察有无不良反应发生。PCP肺炎合并巨细胞病毒感染使用更昔洛韦250mg q12h抗病毒治疗。诱导期按体重计算1次5mg/kg q12h，每次静滴＞1h，给予 14～21d，维持期 1 次 5mg/kg qd，肌酐清除率低时减少剂量和频次。必须严格按时间遵医嘱使用。此药常见不良反应为骨髓抑制、中枢神经系统症状、皮疹、恶心呕吐、静脉炎等，要严密观察患者精神症状、皮肤及血管情况等、监测血常规，发现不良反应立即告知医生，及时减量或停药[3]。

[1]张自茹，洪艳丽，王玲玲.卡氏肺孢子虫肺炎的护理进展[J].护理研究，2014，28（11）：3976-3977.

[2]徐慧敏，蔡洪文，李天元，等.磺胺类药物过敏和交叉过敏的研究进展[J].中国药理学与毒理学杂志，2012，26（6）：897-900.

[3]赖香菊.更昔洛韦注射液治疗婴儿巨细胞病毒感染36例的不良反应观察及护理[J].中国药业，2013，22（9）：79.

2017-04-12

2017-05-22