加压试验在采集大隐静脉桥血管中的应用

朱贵军，张 慧，蔡巍巍，严 哲

加压试验在采集大隐静脉桥血管中的应用

朱贵军，张 慧，蔡巍巍，严 哲

目的 观察加压试验在采集大隐静脉桥血管中的应用及安全性。方法 选择我院2012年10月—2015年9月行冠状动脉旁路移植术(CABG)中应用加压试验采集大隐静脉桥血管病例126例，男81例，女45例；年龄33岁～81岁。术中使用桥血管采集左乳内动脉及大隐静脉，采集大隐静脉时应用加压试验间断小切口。术中观察桥血管大体质量及术后效果进行相关性分析。结果 全组126例病人良好，术中应用加压试验顺利，桥血管无破损，术后无因静脉桥血管质量而发生大出血病例，其中1例皮下瘀血，经引流后好转，无切口感染病例，术后随访无近期心血管事件发生。结论 CABG已成熟，且大隐静脉桥血管采集方法较多，但大隐静脉桥血管的质量及远期效果有待进一步研究。

冠心病；冠状动脉旁路移植术；大隐静脉桥血管；加压试验；小切口

随着我国人口老龄化，冠状动脉粥样硬化性心脏病(CAD)发病率逐年升高，常用的治疗方法有药物治疗、介入治疗及外科冠状动脉旁路移植术(CABG)。药物治疗局限性显而易见，介入治疗存在近期再次梗死的风险，相对来说，CABG较可靠。CAD发病群体有老龄化及年轻化发展趋势，尤其老龄化严重，高龄是心脏外科手术的独立危险因素，并非禁忌[1-2]。进一步完善手术吻合技术及桥血管材料研制一直没有停止。因此桥血管材料优良决定CABG质量及远期效果。本研究主要探讨CABG桥血管制备，保证切口微创同时更好地保护桥血管，为延长大隐静脉桥血管的远期通畅率提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2012年10月—2015年9月行CABG中应用加压试验采集大隐静脉桥血管病例126例，男81例，女45例；年龄33岁～81岁。病人术前行冠状动脉造影术，显示冠脉多支病变，且难以支架植入；术前心脏及四肢常规彩色多普勒检查，明确心功能及四肢血管情况；常规心电图检查；合并室壁瘤病人行心脏CTA。126例病人均诊断明确，部分病人术前合并其他疾病：高血压病60例，糖尿病31例，瓣膜病12例，小腿静脉曲张9例，脑梗死11例，左心衰竭3例。

1.2 手术方法 病人术中均采集左乳内动脉及大隐静脉，个别年轻病人同时采集桡动脉，术前Allen试验阴性，术前常规行下肢血管超声检查，选择合适桥血管，采集大隐静脉均应用加压实验，且下肢皮肤切口为间断小切口。术中尽可能使用无接触(no-touch)技术[3-4]。采集大隐静脉从大隐静脉足侧内踝上1 cm处纵行切开皮肤3 cm～4 cm，找到大隐静脉主干后，以钝头剪刀沿大隐静脉走形向近端钝性分离，游离并用血管钳夹闭远端，静脉剪离断大隐静脉，远端结扎，近端插入橄榄头针，注入含肝素生理盐水并以适当压力扩张管腔，右手持含有肝素生理盐水的20 mL注射器，接入橄榄头针尾端，缓慢加压注水，左手在切口上缘向近心端缓慢按压移行，若该段大隐静脉无分支，加压注水会有明显阻力；反之没有。经左手在皮肤外移动按压确定侧支血管的准确位置(定位点)，在定位点近端距该点1 cm处切皮2 cm～3 cm，上下左右游离大隐静脉，结扎或钛夹处理侧支，由于定位准，基本多可直接结扎，且不过分牵拉大隐静脉，之后沿隧道带橄榄头针一起通过，以此类推，根据术中情况，确定所需大隐静脉长度，该方法皮肤切口更微创，但不均匀，切口皮下及皮肤均连续缝合。完成静脉采集后，将大隐静脉保存于含罂粟碱血管保护液中，有助于保持桥血管远期通畅[5]。

2 结 果

126例病人手术效果良好，术中应用加压实验顺利，桥血管制备完整、无破损，术后无因静脉桥血管质量而发生大出血病例，切口愈合率高，全组1例皮下淤血，经引流后好转，无切口感染病例，术后随访无近期心血管事件发生，中远期随访未见有切口感染、裂开情况，微创同时，更大程度保证桥血管质量，操作简单、明了，手术过程中避免盲目性操作。

3 讨 论

目前常用桥血管有3种：乳内动脉、桡动脉及大隐静脉。乳内动脉及桡动脉均有局限性，大隐静脉应用广泛[6]，大隐静脉存在诸多不足，如动静脉匹配问题、静脉抗压能力、远期通畅率低等。

随着CABG技术的成熟应用，大隐静脉的广泛应用，大隐静脉桥血管制备采集方法包括：传统长切口、间断小切口及内窥镜技术，目的是保证桥血管质量及尽可能减小切口，减轻病人因切口带来痛苦。

传统采用全程切开采集大隐静脉，下肢皮肤切口较长，术后并发症发生率较高[7-8]，一旦出现严重下肢并发症，病人痛苦增加，不利于早期活动和术后恢复。

内窥镜技术制备大隐静脉桥血管在心脏中心均有应用，由于其技术方法本身局限，存在诸多操作困难，同时可能有体内二氧化碳潴留和酸中毒风险，难以推广，内窥镜技术制备大隐静脉桥血管长期通畅率仍有待于大样本、多中心、长期的随机研究证实[9]，且手术费用昂贵也是一重要原因。

与传统长切口及微创内窥镜方法比较，间断小切口避免皮下组织暴露及减少淋巴组织损伤等因素，从而减少术后切口并发症，有利于切口愈合[10]，不但具备创伤小、操作简单快速、无需特殊器械等优点，且可减少病人术后疼痛和不舒适感，切口美观。间断小切口获取静脉，尽管在美观和切口愈合方面优于常规全程开放获取，但由于其技术方法本身局限，会产生操作困难，切口皮肤因术中过度牵拉造成边缘坏死、水肿和疼痛等。操作过程会严重损伤大隐静脉桥血管，对于经济条件稍差病人也是一种相对可取的方法，一定程度上改善切口愈合，减少并发症，满足部分低收入病人群体的美观需求[11-13]。

随着外科技术不断进步，CABG在我国得到推广、普及，一般心胸外科都在开展。CABG数量不断增加，临床问题凸显，尤其是静脉桥的远期通畅率，近年来二次CABG病人也呈增加趋势，桥血管质量是首要原因。有报道[14-15]，大隐静脉桥血管质量与桥血管远期效果有相关性。本研究应用加压注水试验配合间断小切口采集制备大隐静脉桥血管方法，避免内窥镜制备静脉桥学习曲线，同时也减少一般小切口带来的创伤。应用加压注水实验能有效确定大隐静脉分支，定位准确，避免过度牵拉对组织及血管造成的损害，经过临床观察及总结，加压注水试验配合间断小切口采集制备大隐静脉桥血管方法有较好前景。减轻传统长切口给病人带来的痛苦；避免昂贵内窥镜技术给病人带来经济压力；去除单纯间断小切口给CABG埋下的隐患。尽可能以不接触为原则。

尽管CABG已日益成熟，而且大隐静脉桥血管采集方法较多，但制备采集过程的风险及大隐静脉桥血管的质量与桥血管远期效果的相关性还有待进一步研究。

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(本文编辑薛妮)

郑州大学附属洛阳中心医院(河南洛阳 471009)，E-mail：1245828464@qq.com

引用信息：朱贵军，张慧，蔡巍巍，等.加压试验在采集大隐静脉桥血管中的应用[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(5)：632-634.

R542.2 R256.2

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.05.038

1672-1349(2017)05-0632-03

2016-05-03)