全消化道多发印戒细胞癌1例

杜春梅，马志明，刘 昊，王旭东

(吉林大学第二临床医院 胃肠营养及疝外科，吉林 长春130041)

全消化道多发印戒细胞癌1例

杜春梅，马志明，刘 昊，王旭东*

(吉林大学第二临床医院 胃肠营养及疝外科，吉林 长春130041)

1 临床资料

患者男，50岁，因“突发上腹疼痛10天”于当地医院行胃镜检查示多发溃疡，病理提示印戒细胞癌，为求手术治疗就诊于我院。查体：腹平软，上腹部、脐周深压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征(-)，腹水征(-)。实验室检查：中性粒细胞百分比：76.6% 、淋巴细胞百分比 13.4%、淋巴细胞计数：0.8×109/L、红细胞压积50.4%、便潜血(化学法、胶体法)：阳性；天冬氨酸转氨：13 U/L、间接胆红素：14.00 μmol/L,糖类抗原199(CAl99):510.6 U/ml、癌胚抗原(CEA)：7.87 ng/ml，凝血酶原时间12.8 s、D-二聚体：1.45 μg/ml、纤维蛋白原：4.42 g/L,丙氨酸转氨酶(ALT)、乳酸脱氢酶(LDH)、直接胆红素均无异常。我院复查胃镜示：贲门、胃角、十二指肠球部、十二指肠降段多发隆起性病变，分别取病理均证实为印戒细胞癌；胃CT示胃窦部小弯侧、十二指肠壁增厚。肝右叶见类圆形低密度影，考虑肝囊肿。

治疗：患者无心血管、呼吸系统严重疾病，完善各项术前检查后，全麻下行剖腹探查术，取上腹部正中左侧绕脐切口，长约18 cm，切开入腹。探查：未见明显腹水，肝、腹壁、盆腔、未触及明显肿物；自Treitz韧带开始探查小肠,见距离回盲部约15 cm回肠末端可见一类似癌结节肿物,继续探查结肠,见结肠肝曲水平可触及一肿物,大小约10 cm×5 cm,肿物质硬，未侵透浆膜,活动度差，与腹膜无粘连，结肠系膜内可触及多枚肿大淋巴结，最大者约为0.3 cm×0.5 cm；胃窦部小弯侧可触及一肿物，大小约1 cm×1 cm肿物，质硬，界限不清，活动度差，十二指肠降部可触及1.5 cm×1.5 cm，周围肠管僵硬。结合术前病理及检查,术中诊断：胃肿瘤、十二指肠肿瘤、结肠癌(肝曲癌)，术中与家属交代病情,如同期行全胃+胰头十二直肠切除术手术创伤及应激过大,故决定行升结肠癌姑息性切除术(右半结肠切除术)。手术过程顺利，术后病理回报：盲肠:印戒细胞癌，伴粘液腺癌，浸润肠壁全层，其他处盲肠:印戒细胞癌，浸润黏膜下层，回肠:印戒细胞，浸润浅肌层，阑尾浆膜面见癌累及，切缘及大网未见癌，盲肠周围(30/37)、回肠周围(6/12)淋巴结均见癌转移。免疫组化：BRAF V600E突变特异性抗体(VE1)(Ventana免疫组化增强扩增试剂盒)(-)、PMS2(+)、EGFR(灶+)、CDX2(+)、Ki67(阳性率70%)、P53(阳性率70%)、MLH1(+)、MSH6(+)、MSH2(+)、HER-2(-)、HER-2(-)、CK7(-)、CK20(+)、CDX2(+)。术后2周，患者恢复良好，给予洛铂联合替吉奥化疗2周期后复查胃肠镜示:胃角小弯侧见大小约1.5 cm隆起糜烂；十二指肠球部及降部见多发增生性病变，大者约1.5 cm，表面糜烂；距肛门65 cm处见吻合口呈环周糜烂样改变(取病理)，局肛门63-15 cm间多处增生性病变直径0.5-1.2 cm之间，部分表面糜烂，于距肛门60 cm、2 0cm及15 cm处分别取病理；另于距肛门39 cm处见一大小约0.6 cm×0.6 cm亚蒂息肉，取病理。病理回报：(胃角)黏膜慢性炎伴急性活动，(十二指肠)印戒细胞癌。(吻合口，结肠距肛门30 cm，直肠距肛门15 cm)黏膜慢性炎，(结肠距肛门60 cm，20 cm)印戒细胞癌。患者家属经充分了解病情，考虑经济因素，未进行后续化疗，随访2个月，患者因多器官功能衰竭死亡。

2 讨论

本例中贲门、胃角、十二指肠球部、十二指肠降段、回肠末段、盲肠、结肠肝曲、乙状结肠多发印戒细胞癌。笔者认为，鉴别本例患者是消化道多原发癌还是消化道多处转移癌是指导后续治疗关键。胃癌、结肠癌转移均以腹膜、肝脏转移为主，消化道内转移不多见[1]。消化道内转移发生机制可能与血行播散和直接种植有关。在内镜下一般表现为黏膜下层结节样病变，而黏膜层一般尚完整，较少表现为息肉样变，内窥镜下活检阳性率低[2]。以往临床上对于胃癌及其结直肠转移的诊断大多数依靠胃肠道造影、病理组织学诊断以及血清学癌症相关标志物等进行诊断，仅有1/3的患者在术前诊断原发癌的同时可以发现消化道内转移。肠道转移癌CT下表现为肠管向心性增厚，钡灌肠检查可见结肠节段性狭窄。近年来，MSCT检查诊断已经成为较为成熟的一种检查手段[3]。胃癌肠道转移的常见部位为升结肠与直肠，较少累计小肠。结直肠癌胃转移的病例更是罕有报道[4]。本例术中未见明显腹水及腹膜结节，没有直接证据表明属于直接种植转移，而血行播散转移以黏膜下膨胀性生长为主，本例术前术后内镜病理均为黏膜组织见癌成分。因此本例为消化道内转移癌可能性较小。

多原发癌又称重复癌(MPC)是指同一宿主单个或多个器官同时或先后出现两个或两个以上的的原发恶性肿瘤，依据原发癌确诊的时间间隔将重复癌分为同时性重复癌(不超过6月)和异时性重复癌(超过6月)[5]。重复癌的诊断目前多数学者沿用1932年Warren和Gales提出的诊断标准 ：每个肿瘤均为恶性；每个肿瘤有其独特的细胞形态特征；排除彼此互为转移的可能[6]。本例中患者贲门、胃角、十二指肠球部、十二指肠降段、回肠末段、盲肠、结肠肝曲、乙状结肠均为独立生长癌灶，且均以黏膜息肉隆起病变为主，故互为转移可能性较小，但本例各肿瘤均为印戒细胞癌成分，仅盲肠处有粘液腺癌成分，细胞学形态特征独特性不强。因此笔者认为本例为全消化道同时性多原发印戒细胞癌可能性大，但仍不能排除胃癌肠道转移或结肠癌胃、小肠多发转移。

近年来,重复癌的报道有日益增多之势,但三重癌乃至三重以上的多重癌仍罕见报道。重复癌和转移癌在治疗原则和预后均有较大差异。前者应尽可能采取根治疗法，预后较好，而后者多只能姑息处理，预后一般较差[7]。本例中，仅依据胃镜及病理诊断，实施手术，未详细追问病史、术前未进行腹部全面检查，导致回肠、结肠病变漏诊，是值得我们反思和同行借鉴的地方。在临床工作中应更加警惕重复癌存在的可能,要对同一器官或系统进行仔细的检查，以免遗漏第二肿瘤的可能；另一方面应注意鉴别重复癌和转移癌，既不对转移癌过度治疗，也不要将重复癌误诊为转移癌而使患者错失根治机会[8]。

本例属于罕见消化道多发肿瘤，同时性多原发全消化道印戒细胞癌可能性大，不除外胃印戒细胞癌肠道多发转移或结肠印戒细胞癌胃肠道多发转移。因十二指肠、贲门、结肠多处病灶，一方面难以鉴别重复癌与转移癌，一方面手术范围、创伤大，手术风险高，故治疗上以姑息性治疗为主，术后坚持规范化疗可能改善患者预后。

[1]Katon RM,Brendler SJ,Ireland K.Gastric linitis plastica with metastases to the colon: a mimic of Crohn's disease[J].Journal of Clinical Gastroenterology,1989,11(5):555.

[2]Lockhart M,Lopez R,Nath H.Rosai and Ackerman's Surgical Pathology[M].9th ed.Edited by Juan Rosai.St.Louis,MO: Mosby,2004:3080.

[3]Jang HJ,Lim HK,Kim HS,et al.Intestinal metastases from gastric adenocarcinoma: helical CT findings[J].J Comput Assist Tomogr,2001,25(1):61.

[4]高 震.胃癌及其结直肠转移瘤的MSCT诊断和临床意义[D].山东大学,2015.

[5]Goldstein NS,Long A,Kuan SF,et al.Colon signet ring cell adenocarcinoma:immunohistochemical characterization and comparison with gastric and typical colon adenocarcinomas[J].Applied Immunohistochemistry & Molecular Morphology Aimm,2000,8(3):183.

[6]Moertel CG,Dockerty MB,Baggenstoss AH.Multiple primary malignant neoplasms.Introduction and presentation of data[J].Cancer,1961,14(3):221.

[7]Warren S,Gates O.Mutiple primary malignant tumors.Asurvey of the literature and a statistical study[J].Am J Cancer,1932:16:1358.

[8]王 婧,李 琴,赵志海,等.多原发恶性肿瘤的诊疗进展[J].医学综述,2011,17(10):1490.

2016-09-18)

*通讯作者

1007-4287(2017)10-1839-02