临床药师对基于肺源性心脏病患者药学监护分析与思考

王艳丽，焦 萍，朱 曼（.西安市北方医院，陕西 西安 70043；.解放军总医院药学部临床药学中心，北京 00853）

临床药师对基于肺源性心脏病患者药学监护分析与思考

王艳丽1，焦 萍1，朱 曼2（1.西安市北方医院，陕西 西安 710043；2.解放军总医院药学部临床药学中心，北京 100853）

1例55岁女性患者，有慢性阻塞性肺疾病30年，诊断为肺源性心脏病、右心衰、心功能Ⅲ级、Ⅱ型呼吸衰竭；慢性阻塞性肺疾病急性加重；心律失常，心房纤颤伴Ⅱ度房室传导阻滞。入院给予头孢呋辛抗感染；吸入用硫酸沙丁胺醇溶液及吸入用布地奈德混悬液扩张气管，减轻炎症反应；螺内酯片、呋塞米注射液降低前负荷，硝酸甘油注射液降低后负荷，盐酸多巴胺注射液改善心衰，华法林钠片抗凝等治疗后，患者气喘、气短、咳嗽缓解，病情稳定后出院。临床药师对患者进行药学监护，针对患者治疗过程中可能出现的药物间潜在的相互作用、中药注射剂的合理使用、药品不良反应的发生、患者用药教育等方面主动与医生沟通，并提出优化方案。

临床药师；肺源性心脏病；药学监护

[KEY WORDS]Clinical pharmacist; Pulmonary heart disease; Pharmaceutical care

慢性肺源性心脏病是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，导致肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，进而引起右心扩张、肥大伴或不伴左心衰的心脏病。该病发展缓慢，但死亡率较高，治疗中常规应用利尿剂、正性肌力药物、ACEI等药物。本文拟通过1例肺源性心脏病患者治疗方案合理性评估、药疗医嘱适应证、用法用量、潜在药物相互作用的评估和分析，探讨临床药师在临床药学服务中的切入点，从而优化治疗方案，促进合理用药。

1 病例概况

患者，女性，55岁，30余年前开始每年冬季受凉后均出现咳嗽、咳痰、气喘，咳嗽以夜间明显，痰为白色黏痰，量不多，不易咳出，每年发作2 ～ 3次，每次发作约3个月，每遇换季、受凉时出现，天气转暖后好转，严重时住院治疗，曾多次住院诊断为慢性阻塞性肺疾病，给予抗炎、平喘（具体药物不详）治疗后好转，但易复发。3 d前患者上述症状再次复发，气喘气短、咳嗽，伴口唇发绀，双下肢水肿，食纳明显减退，但可平卧，伴乏力，为求进一步治疗，于2016年9月4日以慢性阻塞性肺疾病收治入院。

患者既往体健，否认药物、食物过敏史及药品不良反应处置史。否认肝炎、结核等传染病史。

入院查体：T 36.8 ℃，P 50次·min-1，R 20次·min-1，BP 110/60 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。双肺呼吸音低，可闻及干湿性啰音。口唇发绀，双下肢凹陷性水肿。

辅助检查：凝血（2016年9月4日）：凝血酶原时间17.70 s，INR 1.40。肝功能（2016年9月4日）：碱性磷酸酶142 U·L-1，γ-谷氨酰基转移酶55 U·L-1，总胆红素28 µmol·L-1，直接胆红素13 µmol·L-1，B型前脑尿钠肽3829 pg·mL-1。血常规未见异常。心电图（2016年9月4日）：异位心律，心率52次·min-1，心房纤颤伴Ⅱ度房室传导阻滞。超声心动图（2016年9月5日）：肺动脉高压（轻度），左室充盈异常，LVEF 0.72。血气分析（平卧，吸氧2 L·min-1）（2016年9月4日）：pH 7.373，PaCO261.2 mm Hg，PaO296.2 mm Hg，SaO298%，HCO3-36.5 mmol·L-1。

入院诊断：1）肺源性心脏病、右心衰心功能Ⅲ级、Ⅱ型呼吸衰竭；2）慢性阻塞性肺疾病急性加重；3）心律失常，心房纤颤伴Ⅱ度房室传导阻滞。

2 主要治疗经过

患者有30年的慢性阻塞性肺疾病病史，入院前有双下肢水肿，心电图提示异位心律，心房纤颤伴Ⅱ度房室传导阻滞，超声心动图提示肺动脉高压（轻度），左室充盈异常，血气分析提示PaCO261.2 mm Hg，诊断为：1）肺源性心脏病、右心衰心功能Ⅲ级、Ⅱ型呼吸衰竭；2）慢性阻塞性肺疾病急性加重；3）心律失常，心房纤颤伴Ⅱ度房室传导阻滞。

入院完善相关检查，初始治疗方案给予注射用头孢呋辛钠（明可欣，1.5 g，q 8 h，ivgtt）抗感染；给予鼻导管吸氧，氧流量2 L·min-1进行控制性氧疗；给予吸入用硫酸沙丁胺醇溶液（万托林，5 mg，qd，氧气雾化吸入）及吸入用布地奈德混悬液（普米克令舒，2 mg，qd，氧气雾化吸入）扩张气管，减轻炎症反应；在控制心衰方面，根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》，右心衰竭的药物治疗原则为减轻右心室前后负荷、增强心肌收缩力，维持窦性节律等。给予该患者螺内酯片（使尔通，40 mg，qd）、呋塞米注射液（60 mg，qd，ivgtt）降低前负荷、硝酸甘油注射液（10 mL，qd，ivgtt）降低后负荷、盐酸多巴胺注射液（20 mg，qd，ivgtt）增强心肌收缩力改善心衰；患者合并有房颤，给予华法林钠片（2.5 mg，qd）预防血栓形成。同时给予参附注射液（20 mL，qd，ivgtt）强心，红花注射液（复洛，30 mL，qd，ivgtt）活血预防静脉血栓等辅助治疗。

患者入院后第4天，痰培养回报肺炎克雷伯菌，药敏结果（2016年9月8日）：对左氧氟沙星、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮等均敏感。依据痰培养及药敏试验结果调整为盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液（彼来信，300 mg，bid，ivgtt）抗感染治疗，5 d后因患者胃部不适，更换为注射用头孢他啶（达力舒，2 g，bid，ivgtt）。2016年9月9日患者诉气短、咳嗽、咳痰有所好转。2016年9月14日因患者频发室性早搏，给予盐酸胺碘酮片（0.1 mg，bid），2016年9月14日监测患者凝血功能提示INR 3.3，遂停用华法林钠片，2016年9月18日监测患者INR 2.1，再次加用华法林钠片，后因医保费用有限，未再监测INR。经治疗后患者症状明显好转，于2016年9月24日出院，出院时患者肝、肾功能正常，血钾在正常范围内。

临床药师针对该病例，在治疗过程中积极配合医生，密切关注患者病情变化，结合疾病特点，药物特征，对患者进行全程药学监护。对患者治疗过程中可能出现的药物间潜在的相互作用、中药注射剂的合理使用、药品不良反应的发生、患者用药教育等方面主动与医生沟通，提出优化方案。

3 临床药学监护

3.1 关注潜在的药物相互作用，及时优化给药方案

3.1.1 华法林的潜在药物相互作用及药物剂量调整 华法林是目前应用最广泛的口服抗凝药，主要用于深静脉血栓、肺栓塞、心肌梗死、心房颤动、术后栓塞等。与肝素相比，其作用强且稳定，口服有效，应用方便，价格便宜，作用持久。但其治疗窗较窄[1]，临床使用时，华法林与多数药物和食物均存在潜在的相互作用[2-5]，会使患者的INR升高或者降低，导致出血[6]或者疗效不佳。临床上一般将INR控制在2.0 ～ 3.0。

该患者因心房纤颤使用华法林，有抗凝、预防缺血性脑卒中的适应证。同期合并使用的左氧氟沙星经肝药酶P450代谢，存在潜在的药物相互作用。文献报道显示[7-8]，左氧氟沙星可引起华法林INR升高，但作用机制尚不明确，可能与左氧氟沙星抑制细胞色素P450介导的代谢从而降低华法林的清除率有关。该患者在2016年9月8日– 9月13日期间同时使用华法林、左氧氟沙星，2016年9月14日患者的INR明显升高，立即停用华法林。

胺碘酮与华法林合用时[9]，胺碘酮及其代谢产物使肝代谢的立体选择性改变，并通过抑制CYP1A2活性，使R-华法林不能转化为R,S-1-华法林醇以及R,S-华法林不能氧化成酚类代谢产物，尤其是抑制S-华法林不能转化成其主要代谢产物S-7-羟基华法林，导致血液中S-华法林浓度增高。胺碘酮还可以引起S-和R-华法林清除率降低, 使两种华法林的血浆浓度均显著增高，导致PT时间明显延长。此外，螺内酯可诱导华法林代谢，降低华法林血药浓度[10]。该患者于2016年9月18日再次加用华法林，与胺碘酮、螺内酯同时使用至出院，在此期间主管医生并未给患者监测INR，但患者也未出现瘀斑和出血点等出血征兆。临床药师建议临床在使用华法林抗凝治疗，联合左氧氟沙星、螺内酯及胺碘酮时必须注意及时监测INR并调整华法林剂量，避免出血相关等不良反应的发生，但因医保费用超标，临床医生未采纳该意见。

3.1.2 识别并防范药物配伍禁忌，优化给药方案 目前，住院患者药物治疗多采用注射给药，常伴随多种注射剂配伍使用。但复杂的药物成份可使注射剂产生配伍变化，物理化学因素相互影响所造成的结果必然影响药物疗效[11]。该患者的药疗医嘱中5%葡萄糖注射液+硝酸甘油注射液+盐酸多巴胺注射液+10%氯化钾注射液+呋塞米注射液混合滴注，按照药物的药理作用及理化性质，该组液体存在明显的配伍禁忌。硝酸甘油的药物信息参考明确提示[12]，该药不能和其他药物混合使用，且不能使用塑料输液装置（塑料输液装置可吸附硝酸甘油，使其明显丢失）。但该患者使用的是塑料液体装置，且存在多种药物混合使用。多巴胺注射液的药品说明书明确指出：多巴胺与硝酸酯类药物混合，可减弱硝酸酯类的抗心绞痛及多巴胺的升压效应。同时多巴胺在碱性环境中不稳定，遇碱易分解，不宜与碱性药物合用，而呋塞米注射液为碱性较强的钠盐溶液，两者混合会使多巴胺的药效降低。此外，葡萄糖注射液为偏酸性溶液，与呋塞米存在配伍禁忌。该组液体多药之间存在配伍禁忌，临床药师查阅资料后，与临床医生及时沟通，建议临床选择正确的溶媒，单独使用每种药物，严格执行冲管程序，避免不良反应的发生，临床医生及时停用了该组液体。

3.2 严格把握中药注射剂适应证，监护并及时处置药品不良反应

近年来，随着中药注射剂种类的增加和临床应用的不断扩大，不良反应也有逐渐增多的趋势[13]。2008年卫生部出台了《关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知》，并于2010年6月颁布了《中成药临床应用指导原则》。指导原则指出，临床应用中药注射剂应严格把握适应证，并辨证施治。该患者有肺源性心脏病，参附注射液说明书中的功能主治中有回阳救逆，益气固脱，用于阳气暴脱的厥脱症（感染性、失血性、失液性休克等）的适应证，但其药疗医嘱中有呋塞米注射液、硝酸甘油注射液等减轻心脏负荷的药物。患者有心房纤颤，红花注射液说明书中的功能主治中有活血化瘀，用于闭塞性脑血管炎、冠心病、脉管炎的适应证，能活血预防静脉血栓，而药疗医嘱中已使用华法林抗凝血药。同时无论国内还是国外的心血管诊治指南，均未推荐使用中药注射剂作为强心和预防血栓形成的药物。因此，该患者使用两种中药注射剂，存在指证把握不严谨。

文献报道[14]，中药注射液用药前后应注意监测药品不良反应并及时处置。患者在2016年9月10日使用左氧氟沙星后，未进行冲管，直接给予红花注射液后莫菲氏管出现红色絮状物，立即停用红花注射液。该患者为农合病人，医保费用有限，使用的中药注射剂不仅加大了患者不良反应的发生率，也增加了患者的经济负担，因此临床药师建议临床使用中药注射剂应严格执行冲管，目前应停用中药注射剂，临床医师采纳建议并停用红花注射液，但参附注射液继续使用，并在其使用前后严格执行冲管。

3.3 关注药物对患者肝功能及电解质的影响，预防不良反应发生

该患者入院时肝功能存在异常，入院后使用的胺碘酮、左氧氟沙星两种药物均会引起消化系统不良反应，包括黄疸、血清转氨酶及总胆红素升高等。此外，患者使用的呋塞米注射液可引起电解质紊乱，如低血钾等。因此，治疗期间应定期监测患者ALT、AST、TB、DB等肝功能指标及血钾等电解质水平。该患者在治疗期间肝功能逐渐好转，肾功能正常，血钾在正常范围内。

3.4 及时给予患者出院用药教育，提高用药依从性

患者出院带药：华法林钠片（2.5 mg，qd），盐酸胺碘酮片（0.1 g，bid），呋塞米片（20 mg，bid），螺内酯片（20 mg，bid），氯化钾片（0.75 g，tid）。多数药物及食物对华法林INR[15]均影响较大，因此告知患者不能随意停药、加量或减量，同时建议患者在院外服用华法林期间，如需合并应用其他药物应在医生和药师的指导下使用。饮食中富含维生素K的食物对华法林的抗凝有拮抗作用，还有些食物如大蒜、生姜、葡萄柚等也可增强华法林的抗凝作用，因此建议患者在日常生活中应保持相对恒定的膳食结构，维持富含维生素K的摄入量在固定范围内，保持华法林的INR波动在要求范围之内；另外，服药期间注意观察是否出现牙龈、口腔黏膜、鼻腔出血等，及时复诊，规律监测INR。

4 小结

该患者多种基础疾病并存，入院治疗药物品种多达10余种，药物间的配伍禁忌、药物对患者肝肾功能的影响、长期服用华法林及胺碘酮等药物间潜在相互作用、服药的依从性均是影响治疗效果的主要因素。在临床治疗中，该类患者并不少见，他们因年龄较大，基础疾病较多，治疗药物品种复杂，均是药物潜在相互作用及发生药品不良反应的高危人群，给临床治疗带来一定的困难。临床药师作为治疗团队的成员，有责任对患者的药疗医嘱进行审核、发现潜在的药物相互作用、科学配伍药物、避免药品不良反应、提高临床治疗效果，为患者提供安全、有效、经济的药学服务。

[1] 刘梦林，万军，王梦龙．华法林对房颤患者抗凝治疗效果及安全性的Meta分析[J]．中国医药导报，2013，10（33）：101-103.

[2] Clark TR, Burns S. Elevated international normalized ratio values associated with concomitant use of warfarin and ceftriaxone[J].Am J Health Syst Pharm, 2011, 68(17): 1603-1605.

[3] Bohm NM, Crosby B. Hemarthrosis in a patient on warfarin receiving ceftaroline: a case report and brief review of cephalosporin interactions with warfarin[J]. Ann Pharmacother,2016, 46(7-8): e19.

[4] 孟菲.华法林的药物相互作用案例分析[J].中国现代药物应用，2011，5（23）：88-89.

[5] 孙云川，王昕，秦明照，等.药物相互作用致心房颤动患者INR异常升高的病例分析及文献复习[J].临床药物治疗杂志，2013，11（3）：48-50.

[6] Zhang K, Young C, Berger J. Administrative claims analysis of the relationship between warfarin use and risk of hemorrhage including drug-drug and drug-disease interactions[J]. J Manag Care Pharm, 2006, 12(8): 640-648.

[7] 郑策，梅丹.影响华法林抗凝血作用的有关因素[J].药物不良反应杂志，2007，9（4）：256-261.

[8] 顾永丽，葛卫红，于锋.华法林与抗菌药物相互作用的研究进展[J].中国医院药学杂志，2013，33（20）：1708-1710.

[9] 刘玲，潘德锋，尚振海.临床药师参与1例胺碘酮致华法林INR升高的药学监护及文献回顾[J].临床合理用药，2016，9（10）：45-46.

[10] 张晋萍，徐虹.1例房颤患者服用华法林期间INR值异常波动的药学监护[J].中国药物应用与监测，2013，10（5）：271-273.

[11] 魏敏杰，杜智敏.临床药理学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2016：110.

[12] 张象麟.药物临床信息参考[M].成都：四川科技出版社，2004：434-436.

[13] 陈昆.我院中药注射剂不良反应调查分析与对策[J].临床医药文献杂志，2017，4（8）：1558-1559.

[14] 别磊，柴乃俊，常成，等.基于文献的红花注射液安全性研究[J].中国中医药信息杂志，2014，21（11）：37-41.

[15] 戴烨，汪宇.华法林的用药教育[J].临床合理用药，2013，6（1）：77-78.

Analysis and consideration of pharmaceutical care on the patient with pulmonary heart disease by clinical pharmacist

WANG Yan-li1, JIAO Ping1, ZHU Man2(1. Northern Hospital of Xi'an, Xi'an 710043, China; 2. Clinical Pharmacy Center of Pharmacy Department, PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

One 55-year-old female patient with chronic obstructive pulmonary disease for 30 years was hospitalized and diagnosed as pulmonary heart disease, right heart failure, NYHA classⅢ, typeⅡ respiratory failure, acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, arrhythmia, atrial fi brillation with Ⅱ degree atrioventricular block. After admission, combined treatment including cefuroxime for anti-infection, salbutamol sulfate solution for expansion of the trachea, budesonide suspension for reducing inflammatory reactions, spironolactone tablets and furosemide injection for reducing cardiac preload, nitroglycerin injection for reducing cardiac afterload, dopamine hydrochloride injection for improving heart failure, warfarin sodium tablets for anticoagulation were given to the patient. The patient was improved and discharged with stable condition. Clinical pharmacist performed pharmaceutical care during the course of therapy through paying close attention on the potential drug interaction, the rational use of traditional Chinese medicine injections, the incompatibility of liquids, adverse drug reaction, communication with doctors,medication education, etc.

R969.4

A

1672 – 8157(2017)05 – 0281 – 04

朱曼，女，副主任药师，主要从事临床药学工作。

E-mail：zhucindy301@189.cn

王艳丽，女，副主任药师，主要从事临床药学工作。

E-mail：wangyanli0524@126.com

2017-07-21

2017-09-01）