1例扩张型心肌病合并心力衰竭患者的药学监护

李艳娇，闫荟羽，宋燕青（吉林大学第一医院药学部，吉林 长春 130021）

·临床药师园地·

1例扩张型心肌病合并心力衰竭患者的药学监护

李艳娇，闫荟羽，宋燕青（吉林大学第一医院药学部，吉林 长春 130021）

1例44岁男性患者，因胸闷、乏力入院，给予强心、利尿、延缓心肌损伤、营养心肌、降尿酸等对症支持治疗。住院期间临床药师对患者进行药学监护，包括药物重整、心衰治疗方案的优化、延缓心肌损伤药物的建议、血压、心率、电解质、肝肾功能、左西孟旦、中成药、高尿酸血症的监护，以及对患者进行用药教育，并根据监护结果调整治疗方案，最终患者好转出院。

临床药师；扩张型心肌病；心力衰竭；药学监护

[KEY WORDS]Clinical pharmacist; Dilated cardiomyopathy; Heart failure; Pharmaceutical care

扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是一种以单侧或双侧心室腔扩大，心肌收缩功能减退为特征的心肌疾病，临床常以心律失常、渐进性心力衰竭为主要临床表现，是心力衰竭的第三位主要原因。我国扩张型心肌病的发病率为19/10万，男性多于女性（2.5 : 1），可见于各年龄段（20 ～ 50岁），平均发病年龄为40岁，近年发病率呈增长趋势[1]。若不及时治疗，其5年病死率高达50%，是严重威胁人类健康的疾病之一[2]。对DCM的治疗目前尚缺乏有效而特异的手段，临床上治疗目标主要是改善症状、预防并发症的发生和延缓病情发展、提高患者生存率。笔者参与一例扩张型心肌病合并心力衰竭患者，整个治疗过程并进行用药指导及药学监护，探讨临床药师对此类患者的药学服务切入点。

1 病例概况

患者，男性，44岁，身高170 cm，体质量60 kg。6年前无明显诱因出现乏力症状，并逐渐加重，自觉活动耐量减退，后逐渐感觉胸闷，就诊于某院，给予强心、利尿、对症及支持治疗后好转。半年前，上述症状加重，平素活动受限，夜间偶有不能平卧、憋醒症状。病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛。饮食及睡眠差，近期体重未见明显下降。

既往史：否认高血压、冠心病等慢性病史；否认食物及药物过敏史；否认吸烟饮酒史。家中有两位兄长患有DCM。

既往用药史：盐酸依那普利片20 mg，bid；酒石酸美托洛尔片最大剂量为300 mg·d-1；间断口服地高辛、呋塞米、螺内酯（具体剂量不详）。

入院查体：T 36.5 ℃，R 18次·min-1，BP 119/79 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），HR 70次·min-1，无颈静脉充盈。听诊右下肺可闻及明显干啰音，叩诊心脏浊音界增大，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外侧3 cm处，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

实验室检查：肝功能：白蛋白32.6 g·L-1；肾功能：尿素9.02 mmol·L-1，肌酐141.4 μmol·L-1，尿酸687 μmol·L-1，B型钠尿肽2500 pg·mL-1；甲功三项测定：游离T423.32 pmol·L-1；D二聚体、心肌损伤标志物、血常规、凝血常规、血脂、空腹血糖等检查未见明显异常。

心脏彩超：EF 14%，全心增大，肺动脉增宽，室壁搏动弥漫性减弱，左室舒张功能机收缩功能减低，肺动脉压力增高，二尖瓣重度返流，三尖瓣中度返流，肺动脉瓣轻度返流，心包腔微量积液。

临床诊断：①DCM心功能Ⅲ级；②高尿酸血症；③低蛋白血症。

2 主要治疗经过

患者入院时主要症状为憋闷、乏力，偶有夜间不能平卧，入院后完善相关检查，根据2016年美国心脏协会相关指南[2]及《中国心力衰竭诊断与治疗指南2014》[3]，治疗上给予强心、利尿、延缓心肌损伤、营养心肌等对症支持治疗。

本例患者入院时胸闷、乏力症状明显，双下肢无水肿，立即给予卡维地洛片（12.5 mg，qd）和盐酸依那普利片（20 mg，bid）延缓心肌损伤，呋塞米片（20 mg，bid）及螺内酯片（20 mg，bid）利尿治疗，米力农注射液10 mg强心治疗。临床药师询问患者用药史，与医生沟通后调整治疗方案为卡维地洛片（12.5 mg，bid）、盐酸依那普利片（10 mg，bid），其余不变。入院第2天，血尿酸结果回报尿酸687 μmol·L-1，遂停用呋塞米，调整螺内酯剂量（20 mg，qd），并增加中药注射液（心脉隆注射液300 mg + 5%葡萄糖注射液250 mL，bid，ivgtt）抗心衰治疗，同时临床药师建议给予别嘌醇缓释胶囊（250 mg，qd）及碳酸氢钠片（1 g，tid），并控制饮食，医师采纳。入院第3天，患者胸闷、乏力症状未见缓解，医师与药师商议，加用左西孟旦12.5 mg + 5%葡萄糖注射液245 mL，以11 mL·h-1速度泵入。入院第4天，患者乏力症状明显好转，于入院第5天停用米力农、左西孟旦，并加用芪苈强心胶囊（1.2 g，tid）。患者入院查体：血压119/79 mm Hg，HR 70次·min-1，入院第3天测血压95/64 mm Hg，HR 90次·min-1，建议增加卡维地洛片剂量为25 mg，bid，减少贝那普利剂量为10 mg，qd，医生采纳。出院时患者未诉胸闷、乏力症状，双下肢无水肿，饮食改善，大小便无明显异常，T 36.7 ℃，R 19 次·min-1，BP 93/61 mm Hg，HR 60次·min-1。

3 临床药学监护

3.1 药物重整

患者明确诊断为DCM病史7年，一直规律服药，对于DCM的治疗主要目的是延缓心肌损伤，因此规律服药很重要。入院第1天，药师询问患者用药史并与目前医嘱核对，发现该患者近期用药史与医嘱不符，遂与医生沟通，重整医嘱为卡维地洛片（12.5 mg，bid）、盐酸依那普利片（10 mg，bid）、呋塞米片（20 mg，bid）、螺内酯片（20 mg，bid）、米力农注射液10 mg（3 mg + 0.9%氯化钠注射液 20 mL静推，7 mg +0.9%氯化钠注射液 100 mL静滴）。

3.2 心衰治疗方案的调整

入院第1天给予呋塞米、螺内酯利尿，米力农强心治疗，入院第2天，血生化示尿酸687 μmol·L-1。询问病史，患者既往尿酸水平一直在550 μmol·L-1左右，未超过600 μmol·L-1，考虑呋塞米可减少尿酸排泄，升高血尿酸，遂停用呋塞米，螺内酯给药剂量调整为20 mg，qd，并增加中药注射液心脉隆抗心衰治疗。入院第3天，患者胸闷、乏力症状未见好转。临床药师建议可给予钙增敏剂左西孟旦增强心肌收缩力，医生采纳该建议给予左西孟旦注射液。入院第4天，患者胸闷、乏力症状明显减轻。入院第5天，停用左西孟旦。

3.3 延缓心肌损伤药物的建议

目前，用于延缓心肌损伤的药物主要为神经内分泌抑制剂，包括ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，且推荐应用到目标剂量。入院第3天测BP 95/64 mm Hg，HR 90次·min-1，血压偏低，心率偏快，建议增加卡维地洛剂量为25 mg，bid，同时减少贝那普利剂量为10 mg，qd，医生予以采纳。

3.4 血压、心率及电解质的监护

患者所用的药物包括依那普利、卡维地洛、左西孟旦、螺内酯均有降压的作用，同时对心率也有影响，患者入院时测BP 119/79 mm Hg，HR 70次·min-1，入院第3天测BP 95/64 mm Hg，HR 90次·min-1，调整给药方案后，监护BP 93/61 mmHg，HR 60次·min-1。

电解质紊乱是利尿剂的主要不良反应[4]，同时肾素-血管紧张素转换酶抑制剂也可能会导致电解质紊乱，特别是血钾离子，从而诱发心律失常。患者所应用的药物中呋塞米可能会导致血钾降低，螺内酯、贝那普利可能会导致血钾升高，三者合用时应严密监测电解质水平。入院时测血钾离子4.99 mmol·L-1，出院前复查血钾离子为 4.53 mmol·L-1。

3.5 肝功能、肾功能的监护

本患者住院期间应用多种药物进行治疗，无论是中药还是西药，都会不同程度的损伤肝功能和肾功能。因此，临床药师应密切关注患者的肝功能及肾功能变化，预防其肝肾毒性的发生。该患者入院第2天查肝功能、肾功能等指标均正常，出院前复查也未见明显异常。

3.6 左西孟旦的监护

钙增敏剂左西孟旦是一种新型的抗心力衰竭药物，主要通过增加心肌收缩蛋白钙敏感性（不增加细胞内的钙浓度）而增加心肌收缩力，但不影响心室舒张功能，同时，开放血管和心脏组织中的ATP敏感钾通道产生血管舒张作用，从而改善冠脉血流[5]。主要不良反应为头痛、低血压和心动过速，因此用药期间要严密监测血压、心率，尤其在用药初期。

3.7 中药的药学监护

无论是DCM，还是心力衰竭，近年来对于中医辨证疗法也有了一定的进展，但仍缺少令人信服的多中心、随机、对照试验研究。心脉隆注射液、芪苈强心胶囊为临床常用的用于治疗心力衰竭的中成药制剂。心脉隆注射液主要成分为心脉隆浸膏，芪苈强心胶囊主要成分为黄芪、人参、丹参等。有文献研究表明[6-7]，这些药物用于治疗 DCM 可明显改善患者心功能。中成药制剂由于其成分复杂，极易导致过敏，主要表现为注射部位红肿、皮疹、寒战、发热等症状，应用时要严密监测，且心脉隆应用前要做过敏试验。患者心脉隆过敏试验阴性，且在用药期间也未出现与药物相关的过敏反应。

3.8 高尿酸血症的监护

高尿酸血症是心血管系统疾病发病和预后的危险因素[8]。该患者入院时尿酸值为687 μmol·L-1，无任何症状。临床药师认为虽然患者无痛风症状，但是鉴于高尿酸与心血管疾病的关系，应给予药物治疗（碱化尿液并抑制尿酸合成），同时嘱患者调整生活方式和饮食结构，多饮水、避免进食高嘌呤食物，如红肉类、动物内脏、海产品等富含嘌呤的食物。临床医生同意临床药师观点，给予别嘌醇缓释胶囊（250 mg，qd）及碳酸氢钠片（1 g，tid），同时控制饮食。入院第5天，复查尿酸328 μmol·L-1，恢复正常。

3.9 用药教育

心肌病合并心衰患者要十分强调休息及避免劳累，预防感冒。患者入院后查肝功白蛋白32.6 g·L-1，且合并有高尿酸血症，嘱咐患者低嘌呤饮食，多食谷物、高纤维蔬菜、水果、鸡蛋，豆腐等优质蛋白食物。出院后规律服药，尤其是卡维地洛及依那普利，可根据血压、心率调整给药剂量。出院后1周，临床药师对患者进行随访，无药物相关性不良反应发生，嘱患者定期复查。

4 小结

笔者对1例扩张型心肌病合并心力衰竭患者开展药学监护，临床药师对患者医嘱进行用药重整，对患者血压、心率、电解质、肝功能、肾功能、血尿酸及新型抗心衰药物及中成药制剂等进行重点监护。整个治疗过程中未出现与药物相关的不良反应。在改善患者心衰症状、延缓心肌重构及降低尿酸方面，临床药师结合患者的具体病情及用药情况协助医生进行用药调整，得到临床医生的认可，达到了治疗的目的，保证了用药的安全有效。在本病例的监护过程中，临床药师认为，作为疾病治疗中的一员，临床药师在具备较强的专科用药知识和医学基础知识外，还应注意加强对患者的用药指导和生活方式教育，提高患者治疗依从性，确保患者用药安全。

[1] 曲畅，唐靖一.扩张型心肌病的中医病因病机及治疗进展[J].中外医疗，2015，（7）：196-198.

[2] Bozkurt B, Colvin M, Cook J, et al. Current diagnostic and treatment strategies for specific dilated cardiomyopathies[J].Circulation, 2016, 134: e1-e69.

[3] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志，2014，42（2）：98-122.

[4] 李艳娇，宋瑛世，张欣，等.1例肺栓塞致右心衰竭患者的药学监护[J].中国药物应用与监测，2016，13（1）：30-32.

[5] 余星燕，邢坤.左西孟旦治疗心衰的临床研究进展[J].心脏杂志，2013，25（6）：739-741，745.

[6] 卢统庆，赵莹，李艳，等.心脉隆注射液改善扩张型心肌病左室射血分数的临床研究[J].中国药物经济学，2013，（4）：217-218.

[7] 吴辉，杨俊，丁家望，等.芪苈强心胶囊对扩张型心肌病患者心功能及高迁移率族蛋白B1表达的影响[J].中国循证心血管医学杂志，2014，6（3）：271-273.

[8] 心血管疾病合并无症状高尿酸血症诊治中国专家共识小组.心血管疾病合并无症状高尿酸血症诊治建议（第二版）[J].中国心血管病研究，2012，10（4）：241-249.

Pharmaceutical care on a patient with dilated cardiomyopathy and heart failure

LI Yan-jiao, YAN Hui-yu, SONG Yan-qing(Pharmaceutical Department, the First Hospital of Jilin University, Changchun 130021, China)

One 44-year-old male patient with chest tightness and fatigue was hospitalized. The patient was given symptomatic treatment including cardiac drugs, diuretics, delaying myocardial damage, myocardial nutrition support therapy and decreasing uric acid therapy. Pharmaceutical care was given to the patient by clinical pharmacist, such as drug reforming,optimization of medication regimen for heart failure, suggestion to delay myocardial injury, rational use of levosimendan and traditional Chinese medicine, medication education, monitoring of blood pressure, heart rate, electrolyte disturbances, liver and kidney function, and urate. Therapeutic regimen was adjusted in time according to the monitoring results. And finally, the patient became better and discharged from hospital.

R969.4

A

1672 – 8157(2017)05 – 0275 – 03

宋燕青，女，副主任药师，主要从事医院药学工作。E-mail：yanqingyjk@163.com

李艳娇，女，主管药师，主要从事心血管专业临床药学工作。E-mail：yanjiao0525@163.com

2017-04-09

2017-09-01）