不同孕期治疗妊娠梅毒对妊娠结局的影响

不同孕期治疗妊娠梅毒对妊娠结局的影响

刘 斌 杨 森

目的:明确不同孕期妊娠梅毒患者的治疗对妊娠结局的影响。方法:共124例妊娠梅毒妇女接受了驱梅治疗，包括孕早期42例，孕中期40例，孕晚期42例。结果:124例妊娠梅毒患者中不良妊娠33例，包括流产死产14例，先天性梅毒患儿19例。孕早期不良妊娠率为7．14%，孕中期为22．5%，孕晚期为50%，三组比较差异有统计学意义(P＜0．05)。结论:妊娠梅毒患者治疗越早，不良妊娠发生率越低。

妊娠梅毒;妊娠结局;不良妊娠

妊娠梅毒(pregnant syphilis，PS)指孕妇在妊娠期发现梅毒螺旋体感染，妊娠前或妊娠过程中发生梅毒螺旋体感染。PS不仅会危害孕妇健康，还会引起早产、流产、死产、先天性梅毒(congenital syphilis，CS)等严重不良妊娠结局，对患者家庭和社会造成极大负担［1］。女性梅毒患者约80%处于育龄阶段，部分地区孕产妇梅毒感染率高达1．85%［2］。对PS治疗方法、治疗时机及是否能够正常分娩等尚缺乏共识。PS治疗方案目前仍以青霉素治疗为主，其治疗时机将是阻断梅毒垂直传播的重要方面。美国CDC防治指南只是根据PS的分期进行驱梅治疗，未对妊娠时机进行干预［3］。国内外大多数数据表明越早期治疗妊娠梅毒，不良妊娠结局的发生率越小［4］。本研究随机抽取135例PS患者，按发现和干预梅毒时机进行分组，并进行随访和数据分析。验证不同干预时机是否对妊娠结局有显著影响，同时对PS治疗效果和妊娠结局进行统计，为今后临床研究提供新的方向。

1 对象与方法

1．1 实验对象选取2013年1月至2015年5月门诊PS患者135例，按孕早期(≤12周)、孕中期(13～28周)、孕晚期(＞28周)进行分组。PS患者血清学检查初筛时常规采取梅毒血清甲苯胺红实验(TRUST)，阳性患者进一步行梅毒螺旋体凝集试验(TPPA)检测进行确诊，所有患者均符合妊娠梅毒诊断标准［5］。

1．2 实验分组135例确诊为妊娠梅毒患者随访其治疗过程及妊娠结局，其中有7例患者要求终止妊娠(2例红霉素替代治疗患者，3例患者由于梅毒血清学滴度较高，2例患者发生吉海氏反应)，3例既往有流产和死胎史，1例患者失访。124例妊娠梅毒患者中，均采取青霉素驱梅治疗，并对患者确诊妊娠梅毒并进行治疗的时机进行分组，其中孕早期干预组(≤12周)42例，孕中期干预组(13～28周)40例，孕晚期干预组(＞28周)42例。对孕妇分娩前的梅毒血清学滴度及分娩婴儿妊娠结局及梅毒血清学滴度进行随访。

1．3 妊娠梅毒干预及治疗方法明确诊断后告知患者病情及继续妊娠风险，知情同意后给予治疗。并告知患者需要配偶一起治疗，期间不得有性接触。选择苄星青霉素240万IU双侧臀部肌注，1周1次，连续3次为一个疗程，在妊娠末期追加治疗一个疗程，孕妇有梅毒血清学滴度上升两个滴度比，考虑梅毒活动，需要追加治疗一个疗程［6］。青霉素过敏者，予以红霉素500 mg口服，日4次，连服15天一个疗程，在妊娠末期追加治疗一个疗程替代治疗，

1．4 统计学方法全部数据采用SPSS 20．0软件包进行统计学分析，计数资料直接采用t检验和χ2检验进行数据分析。

2 结果

124例随访的妊娠梅毒孕妇中流产、死产14例，分娩出先天性梅毒患儿19例，正常分娩91例。

2．1 妊娠梅毒干预治疗时机与妊娠结局的比较孕早期干预组42例中出现不良妊娠3例，发生率为7．15%，妊娠正常92．85%;孕中期干预组40例中出现不良妊娠9例，发生率为22．5%，正常妊娠77．5%;孕晚期干预组42例中不良妊娠21例，不良妊娠发生率为50%，正常妊娠50%。各组数据进行卡方检验后有明显的差异(早中期组比较:χ2=3．868，P=0．049;早晚期组比较:χ2=18．900，P=0．000;中晚期组比较:χ2=6．678，P=0．010)。

2．2 妊娠梅毒分娩前母体血清学滴度与妊娠结局的比较分娩前妊娠梅毒血清学滴度≤1∶4共77例，不良妊娠例数为17例，不良妊娠的发生率22．07%，正常妊娠77．92%;血清学滴度＞1∶4共47例，不良妊娠16例，不良妊娠发生率为34．04%，正常妊娠65．96%，各组数据进行卡方检验后提示无统计学差异(χ2= 2．139，P=0．144)。

3 讨论

学者认为:在妊娠前4个月由于胎盘绒毛细胞滋养层的阻断，梅毒螺旋体不易透过滋养层屏障，这样前4个月胎儿不易受到感染。4个月后由于滋养层萎缩，不具有屏障作用，从而导致胎儿感染。近年来经电镜检查发现滋养层细胞存在于整个妊娠期，而有部分研究数据表明在妊娠的各个时期梅毒螺旋体均可以透过胎盘屏障感染胎儿，其病理基础可能是梅毒影响胎盘的血供，胎盘组织发生病理性改变，滋养层提前萎缩有关［7］。妊娠期孕妇体内免疫状态处于暂时抑制状态，梅毒的症状和体征不典型［8］，孕妇本身的免疫状态是否会对梅毒有影响尚待进一步验证。

本研究发现:(1)早、中、晚期治疗干预组，不良妊娠发生率分别为7．15%，22．5%，50%。越早期干预，不良妊娠发生率越低，这和国外近年来的研究成果相符［4］。但孕早期PS也发生先天性梅毒，这个可能与梅毒感染导致胎盘发育异常有关［7］，也有可能是不恰当的分娩过程导致。因此孕前梅毒常规筛查及早期干预，规范治疗，是阻断新生儿梅毒的主要途径。(2)既往研究发现，梅毒感染越早期，感染性越强，目前大多数通过梅毒血清学滴度反应梅毒在体内的活动状态［9］。在妊娠梅毒的防治指南中并没有指出分娩母亲的梅毒活动情况是否会对胎儿有影响，本实验中对分娩前妊娠梅毒患者的血清学滴度进行了分析。有研究指出梅毒血清学滴度≥1∶8和≤1∶4有明显统计学意义［8］，本实验的研究结果可能与干预时间短，治疗不充分或是否为晚期梅毒或梅毒血清学固定在较高滴度有关。这个结论可以通过增大样本量进行验证，并可进一步分析不同干预时机妊娠血清学滴度与妊娠结局的相关性。

总之，妊娠梅毒可防可治，加强梅毒的认识，是妊娠梅毒早期发现、早期治疗的基础。妊娠梅毒危险性是否可以单纯的从RPR滴度进行评测尚有待商榷。需要建立一个系统全面的妊娠梅毒危险性评判标准，从而为妊娠梅毒的诊断和治疗提供更好的指导。

［1］Jr OEK，Gift TL，Ballard RC．Cost－effectiveness of a dual non－treponemal/treponemal syphilis point－of－care test to prevent adverse pregnancy outcomes in sub－Saharan Africa［J］．Sexually Transmitted Diseases，2011，38(11):997－1003．

［2］马翠玲．妊娠梅毒的诊断治疗及其临床问题解答［J］．中华皮肤科杂志，2016，49(5):303－307．

［3］Centers for disease control and prevention．Sexually transmitted diseases treatment guidelines［S］．MMWR，2010，59(No．RR－12)．

［4］Hawkes S，Gomez G，Broutet N．Early antenatal care:does it make a difference to outcomes of pregnancy associated with syphilis?A systematic review and meta－analysis［J］．PLoS One，2013，8(2):269－284．

［5］王临虹，王玲，王爱玲，等．先天梅毒防治指南(二)［J］．中国妇幼卫生杂志，2010，1(5):241－243．

［6］王千秋，张国成．性传播疾病临床诊疗指南［M］．上海:上海科学技术出版社，2007．2－16．

［7］戴艳．妊娠梅毒治疗时机及妊娠结局的关系分析［J］．实用临床医药杂志，2011，15(23):142－143．

［8］柴永丽，刘爱英．RPR滴度判断梅毒患者传染性的临床意义［J］．中国误诊学杂志，2011，11(15):3641－3642．

［9］焦婷，徐香，韩长元，等．不同阶段驱梅治疗的妊娠结局分析［J］．中国皮肤性病学杂志，2010，24(10):934－936．

(收稿:2016－06－12修回:2016－09－08)

Influence of treatment of pregnant syphilis on the outcome of pregnancy in different gestation

LIUBin，YANGSen．
DepartmentofDermatology，No．1Hospital＆InstituteofDermatology，AnhuiMedicalUniversity，Hefei 230032，China
Correspondingauthor:YANGSen，E－mail:yangsen@medmail．com．cn

Objective:To determine the influence of the treatment of pregnant syphilis on the outcome of in different gestation．Methods:One hundred and twenty－four pregnant women with syphilis were treated，with penicillin including 42 women in the first trimester，40 in the second trimester and 42 in the third trimester．Results:Adverse pregnant outcomes occurred in 33 pregnancies(miscarriage and stillbirth in 14 women and congenital syphilis in 19 women)．The incidence of adverse pregnant outcomes was 7．14%in the first trimester，22．5%in the second trimester and 50%in the third trimester．The differences among the three groups were significant(P＜0．05)．Conclusion:The earlier treatment for the pregnancy with syphilis begins，the lower the incidence of adverse pregnancy outcomes will be．

pregnant syphilis;outcome of pregnancy;adverse pregnancy

国家自然科学基金课题(编号:81573061)

安徽医科大学第一附属医院皮肤性病科安徽医科大学皮肤病研究所，合肥，230032

杨森，E－mail:yangsen@medmail．com．cn