浅谈顽固性咳嗽的中医药治疗

李高兴

浅谈顽固性咳嗽的中医药治疗

李高兴

咳嗽；中医药治疗

咳嗽是临床最常见的症候，可单独表现也可夹杂其他疾病，常常迁延不愈。特别是一些顽固性咳嗽，反复发作、病情持久，给患者的生活带来极大不便。而临床对咳嗽的治疗也是差强人意，诚如谚语所云：“感冒咳嗽，郎中对头”。看似简单的咳嗽，治疗不得法，很难取得良好的效果。以下就本人诊治咳嗽的经验做一浅析，希冀有助于读者。

1 咳嗽首辨外感内伤，驱邪（风）为先

《素问·阴阳应象大论》云：“察色按脉，先别阴阳”。强调诊察治疗首先要对疾病有鲜明的认识。咳嗽的临床辨证，首先要判断患者的邪正情况，特别是当前是否有外邪及其成分的多少，这于整体治疗效果尤为重要。咳嗽的发生机制无论外感还是内伤，肺脏的功能失调占了很大一部分原因。中医认为，肺为娇脏，上为华盖。不耐寒热，外感六淫（风、寒、暑、湿、燥、火），内伤饮食情志均可以导致肺之升降失调，气机不利，从而出现咳嗽等一系列临床症状。特别是反复咳嗽的患者，外邪停留往往是很重要的原因之一，宜驱邪为先。临床很多顽固性咳嗽一部分因失治误治，导致邪气留恋脏腑所致。诚如经曰：“微寒微咳，寒之感也，若小寇然，启门逐之即去矣。医者不审，妄用清凉酸涩之剂，未免闭门留寇，寇欲出而无门。足为偾事”。故咳嗽诊治要详细询问病史及治疗经过，判断患者是否存在邪气留恋的证据。注重四诊和参。如双寸脉浮，舌苔厚腻，患者经常诉喉咙发痒、畏寒等症状则可能有邪气留恋。治疗上以祛邪（风）止咳为大法。药物选择方面以止嗽散为主加减。止嗽散临床应用最多，收效最好。诚如程国彭《医学心悟》所说：“药不贵险峻，惟其中病而已”。止嗽散“温润和平不寒不热，既无攻击过当，大有启门驱贼之势。是以客邪易散，肺气安宁。宜投之有效欤”。临床宜予杏仁开利肺气，蝉蜕、薄荷加强祛风止痒，临症可随症加减，常获效明显。在驱邪的同时要避免过度发散。经云：“邪之所凑，其气必虚，故治风之，不患无以驱之，而患无以御之；不畏风之不去，而畏风之复来。何则？发散太过，玄府不固。”对于体质虚弱的患者酌取玉屏风之意酌加补气固表之品，方为稳妥。

2 祛痰化饮贯穿咳嗽治疗始终

《内经》云；“诸气愤郁，皆属于肺。”肺金怫郁，气机不利，易生痰浊。《丹溪心法》：“痰之为物，随气升降。无处不到，凡痰之为患，为喘为咳……”。可见痰饮在咳嗽的产生中扮演着重要角色。痰饮的产生涉及多个脏腑，但和脾肺肾三脏最为紧密。李中梓谓肺为贮痰之器，脾为生痰之源，肾为生痰之本。痰为作为一种病理产物，又可以引化出多种疾病和症候。《杂病·源流犀烛》：“人自初生，以至临死。皆有痰。而其为物，则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升将，周身内外皆到，五脏六腑具有，……故痰为诸病之源，怪病皆由痰成也”。咳嗽就是最常见的一种。《活法机要·咳嗽》：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也，嗽为无声而有痰，脾湿动而为痰也。咳嗽是有痰而有声。盖因伤于肺气而咳，动于脾湿因咳而嗽也”。由此可见痰饮在导致咳嗽病因中占有很大位置。治理上以化痰行气止咳为法。诚如庞安所言：“人身无倒上之痰，天下无逆流之水。故善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”。《金匮要略》谓治痰饮者当以温药和之。要相互参印才能有效。笔者常用以下几个方化裁：一个是二陈汤，一个是小青龙汤、苓甘五味姜辛及其加减方，都是强调驱痰饮为主。笔者多用二陈汤加减，《丹溪心法》所说：“此方半夏豁痰燥湿，橘红消痰利气，茯苓降气渗湿，甘草补脾和中。盖补脾则不生湿，燥湿渗湿则不生痰，利气降气则痰消。可谓体用兼赅，标本两尽之药也”。临床常加杏仁、苏叶、瓜蒌皮、苏子等。治疗外感内伤痰多患者可根据寒热加减用药，小青龙汤和苓甘五味姜辛适用于外寒内饮之症较多，加杏仁、前胡等药以期更好的效果。

3 注重虫类、活血药物使用，不循常法

虫类药物有扶风止痒解毒的作用，对于过敏性咳嗽有很好的效果。对于一些久咳、特别是痉挛性咳嗽等，在辨证的基础上加用虫类药常可获得意想不到的临床效果。常用药物有僵蚕、蝉蜕、地龙、蜈蚣、蜂房等，笔者经验僵蚕、地龙多用于有热的症候，蝉蜕、蜈蚣则寒热皆可。岭南一带有用竹蜂治疗小儿咳嗽经验可以借鉴。这也是辨证和辨病的有机结合。虫类药物有可能导致过敏，对于一些老年患者及基础病较多的患者应谨慎使用。还有一类咳嗽反复不愈，夹杂有瘀血的情况。《素问·调经论》曰：“人之所有者，血与气而”。丹溪云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，百病乃变化而生”。咳嗽日久，肺气损失，气机失调，出现气滞血瘀。加重了咳嗽的难治性。临床表现咳嗽多伴胸痛，咳嗽少痰，舌质多伴紫暗等情况，在常规理气化痰止咳基础上酌加红花、丹参、桃仁等活血化瘀药，收效甚佳。

4 关于补益的问题

笔者临床以来，单纯虚证引起的咳嗽见之甚少。对于一些慢性心肺疾病终末期患者有时可见到，但多数伴有痰浊瘀血，且喘咳并见居多，证属本虚标实，虚实夹杂。方法主要是补益和收敛为主，兼顾标实（痰、血、瘀），治疗上要注意肺肾两脏的调理。《仁斋直指》曰：“肺，出气也。肾，纳气也。肺为气主，肾为气本。凡咳嗽暴重，自觉气丛脐下逆上者，此肾虚不能收气归元，当用地黄丸安肾丸”。赵献可《医贯》：“五行唯肺肾二脏，母病而子受邪，何则？肺主气，肺有热，气得热而上蒸，不能下生于肾，而肾受伤矣。肾伤则肺益病，盖母藏子宫，子隐母胎。凡人肺金之气，夜卧则归藏于肾水之中，因肺受心火之邪，欲下遁水中，而肾水干枯有火，无可容之地，由是复上而为病矣”。治疗上以调理肺肾阴阳平衡为主，适当偏重补益肺肾之气。补肺汤、麦味地黄丸、金水六君煎等可辨证选用。民国名医张锡纯的大气论及所创参赭镇气汤、培气汤等病者应用获益良多，其论大（中）气：“大气者，充满胸中。以司肺呼吸之气。人之一身，自飞门以至魄门，一气主之……胸中大气下陷，气短不足以息。或努力呼吸，有似乎喘。或气息将停，危在顷刻”。升陷汤主之。张氏立法，以黄芪、党参、山药补脾肺之气，热者可加生熟地、玄参；柴胡（少阳）、升麻（阳明）、桔梗（太阴）调节气机升降，龙骨、牡蛎、山萸肉重镇收敛，酌加法夏、牛蒡子（与山药同用定喘嗽最佳）。组方精到，药量主药重而辅药轻，笔者应用临床收益颇多。

5 结语

咳嗽临床多见，看似简单，但要获得很好的临床效果，除了需要较好的辨证论证的中医基本功，还需对方药有很好把握和灵活运用。在临床工作中要摒弃那种满眼皆药的大方杂方的习惯，做到短小精悍，方从法出，法随证立。君臣佐使，错落有致，方能取得很好效果。要注意的是，在临床中每个患者都是不同的个体，没有同样的效果可以复制。中医药疗法在这方面积累了很多有效的经验，需要我们不断发掘和提高，才能真正发挥中医药的作用。

（收稿：2016-11-10修回：2016-12-20）

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