叶天士医案治血特色探析

翁逸群 张翔 钱俊华

·学术探讨·

叶天士医案治血特色探析

翁逸群1张翔2钱俊华3

叶天士；医案；血证；治疗特色

《临证指南医案》、《叶氏医案存真》等是清代名医叶天士所撰写，后由其门人辑录整理而成的中医临床重要著作，集中展示了叶天士的学术思想和诊治经验。叶氏治疗血证医案很多，分别散见于《临证指南医案》、《叶氏医案存真》、《未刻本叶氏医案》等著作中。从其医案来看，叶氏治血巧用经方，治法灵活多样，用益气健脾法、补益肝肾法、甘缓益营法、疏肝治中法等治血，并强调辨证论治、扶正固本，颇能启发后世之人。本文结合叶氏医案，对其治血特色作一探析。

1 健脾益气法

叶氏治疗脾气虚出血者，常用补中益气汤加减。如遇中气下陷、脱肛下血、面色无华患者，叶氏常用益气健脾法治疗。如治孙某“面色萎黄，腹痛下血，气下陷为脱肛，经月不愈，正气已虚”，叶氏认为“宜甘温益气，少佐酸苦，务使中焦生旺，而稚年易亏之阴自坚，冀有向安之理”。此指患者气虚下陷，宜用甘温补益之法，并且少佐酸苦，故叶氏方予“人参、川连、炒归身、炒白芍、炙草、广皮、石莲肉、乌梅”等益气健脾、清气化湿之品来治血，则出血既可止，脾胃之气可复，脱肛亦可治疗。二诊时，患者“肛翻纯血，不但脾弱气陷，下焦之阴亦不摄固，面色唇爪，已无华色”，叶氏认为“此益气乃一定成法，摄阴亦不可少，补药须佐宣通”，故二诊改补中益气汤去黄芪之甘温，加焦白术之健脾补气止血，又加醋炒升麻、柴胡引药入血分来升阳解热，并用五味子摄阴固涩。对于有瘀血积劳症状者，叶氏亦用补中益气汤化裁。如《眉寿堂方案选存》中有记载：“血瘀自下为顺，但形神顿减，明是积劳已伤。血脱必益气，否则有复瘀之虑，补中益气汤。”此外，叶氏治疗便血也用益气健脾法，如《临证指南医案·虚劳》中有记载：“吴某，中满过于消克，便血，食入易滞，是脾胃病。血统于脾，脾健自能统摄。归脾汤嫌其守，疏腑养脏相宜”。叶氏考虑到此案虽是食滞中焦兼见便血，但此患者病起于过于消克，以致于脾胃虚弱，用归脾汤未必合适，故用疏胃腑、补脾脏之法，叶氏方用“九蒸白术、南山楂、茯苓、广皮、谷芽、麦芽、姜枣汤”。对于寒热错杂的患者，医家多用寒凉药清之，温热药补之，但叶氏善察寒热之虚实，常用益气健脾、补土疏木法治之。如“寅卯少阳内动，络中血溢，寒热呕逆，骤然泄泻，不能左卧。盖阳木必犯阴土，胆汁无藏，少寐多寤，土脏被克，食减无味。宜补土疏木”。可以看出，叶氏考虑到此患者是肝胆阳气内动，脾土被肝胆木气所克而发病，故用“人参、山药、炙草、白术、扁豆、丹皮”补土疏木。临床上，往往寒热错杂、阴虚阳浮的疾病最难治疗。然而叶氏认为，只要调和中焦脾胃，升清降浊，往往上热可降，下寒可散。如治“痔血久下，肌肉萎黄，血脱气馁，渐加喘促浮肿，再延腹胀，二便不通”，叶氏认为“此是脏阴有寒，腑阳有热”，并且认为如果按照《金匮》黄疸篇治疗，极难调治，于是方用“人参、白术、茯苓、智仁、菟丝、木瓜、广皮”，调和中焦，化湿和胃，清上温下。

2 补肝益肾法

叶天士擅长用经方加减治疗各种出血。如治疗下血证，常用补益肝肾法，即六味地黄汤加减。《叶氏医案存真》有云：“下血既久，真阴大损，临晚炽热而咳，乃阳失潜伏，宜甘酸益阴为治”。叶氏方用“熟地炭、甘草、萸肉、山药、五味子、茯苓、芡实、木瓜”，叶氏考虑到此案下血阴血大虚，故用六味地黄汤去泽泻、丹皮，并且易生地改熟地填精益髓、补益肾阴，更用甘草补益脾营，五味子敛肝潜阳，木瓜补益肝阴，芡实补益脾阴，叶氏考虑周到，如此阴血可复。又如产后血证，“产后十二日，诊脉数疾，上涌下垂，血去阴伤，孤阳上冒，内风燔燎，肝魂不宁，面赤头痛，昼轻夜重，阴弱阳亢，上实下虚”，叶氏认为“议咸润益下和阳方”，以防疮痉厥逆之变，方用“小生地、生牡蛎、淮小麦、阿胶、麦冬、元参”，方中生地甘寒，玄参补益肾阴，麦冬清火，阿胶止血并补血，牡蛎益阴潜阳，叶氏考虑到非咸寒则无以沉降坚阴，无以坚阴则虚阳无以降潜收藏。叶氏亦用补益肝肾法救治误诊者，如治疗徐某“内损血后，痰嗽渐渐声哑”，叶氏考虑到此患者“精血先伤，阴中龙火闪烁，迭经再发，损必难复，宜填实下元”，然而“庸医见血滋降，见嗽清肺消痰，不知肾液被阴火炼成痰，频发凶险”，叶氏用“人参、制附子（等分）炼白蜜为丸，用白滚汤送下三五分，或一钱”，以救治此案患者失血后阳气暴亏之证。此外，叶天士治疗崩漏亦用补阴潜阳法，《眉寿堂方案选存》有云：“暴崩去血过多，络中空虚，浮阳夹内风以动，心悸，筋脉痿软，奇经已乏”，方用“炒熟地、阿胶、女贞子、莲肉、白芍、旱莲草”补肝血益肾阴。而对于咳血证，历代医家多用清肺法，叶氏不拘泥于治肺，常用补益肝肾法取效，如“脉数左甚，冲气上咳吐血，嘈杂如抓，常有眩晕喘促”，叶氏认为此是“产后失调，肾肝内损”，方用“熟地炭、炒山药、炒枸杞、五味子、莲肉、白茯神”填精益髓、补益肝血。又如姚某“情怀不适，因嗔怒，痰嗽有血，视中年形悴肉消，渐渐腹胀跗肿，下午渐甚，阳气日夺，早服肾气丸三钱，昼服五苓散”，因患者腹胀跗肿是阳虚[1]，水液不化，下肢水肿，又因发怒而痰嗽有血，此为阴虚阳浮，故叶氏以肾气丸补肾化气，收摄浮阳，并用五苓散温阳利水，这里的补益肝肾是指补肝阴益肾阳，充分体现了叶氏使用经方的灵活性。

3 甘缓益营法

叶氏治疗虚劳、失血、干血，多用甘温之法。虚劳、干血皆属于血证范畴[2]，如“茹素，营气不长，咳嗽妨食，天癸渐断，恐延干血”，叶氏认为此患有干血趋势，干血即干血痨，属于虚损范畴，故方用“黄芪、炙草、茯神、归身、枣肉”补益脾营、甘缓安神。叶氏用甘缓益营法治血多用建中汤之类，如治疗范某“形色黄瘦，脘痛呛血，纳食减平日之七，自初春至霜降，不得醒复”，叶氏认为“此内损七情，淹淹劳怯”，已是脾胃虚弱、肝木乘土之象，故用小建中汤加人参、当归健脾补血开胃气。又如治疗顾某“劳伤形，气寒，脉小失血，乱药伤胃，食减”，叶氏方用“人参、炙草、南枣、饴糖、当归、白芍、桂枝”调和肝脾。叶氏批判医家见血只投清凉之剂，贻误病情，如治疗秦某“劳心力办事，气怯神耗致病，咳嗽失血”，批医家多以清凉为药，“凡劳伤治嗽药，不唯无效，必胃口日疲”，叶氏考虑到医家误用寒凉药物治疗脾虚之人，必然寒入营血，故以小建中汤温养营血救治之。叶氏在临床见出血发热症状也用甘缓益营法，如治疗许某“吐血后，嗽不止，夜热，晨汗热止，口见色夺、肉消、减食、恶心、便溏”，因患者持续低热，消瘦，口唇色淡，纳差便溏，说明脾虚下元不固，兼有营损内热，故叶天士方用“人参、山药、芡实、炙草、五味子、熟地炭”补脾敛阴，二诊时患者“寒热半年，少时色黄，气短咳呕”，叶氏用“人参、茯苓、黄芪、炙草、煨姜、南枣”温阳益气、补胃和营。此外，叶氏治疗瘀血，不是一概用活血化瘀法，而是用甘缓益营法[3]，《未刻本叶氏医案》有云：“虽属瘀血，上吐下泻，中焦气亦为之暗伤，色萎脉涩，耳鸣神倦，行动气逆，当治以甘温益虚，不宜谓其瘀而攻之”，方用“熟地、当归、茯苓、炙草、远志、枣仁、柏子仁、莲肉”补心益营、滋阴健脾。叶氏还总结出，凡忧愁思虑内伤不足，心肺耗损引起的出血证，症见形体疲倦，不思饮食，失血后脉象细软，咳嗽不已，痰涎黏者，属于土败金枯之象，应急与甘缓补脾益营法。

4 调肝治中法

叶氏治疗血证亦用疏肝治中法。《叶天士医案》有云：“诊脉右弦左濡，久痔注血，致纳食不易运化，此脾营先伤，胃阳继困，腑气不能宣畅，大便不爽，温补未能通调，腑气疏滞，更损脾胃生阳……仿古治中汤法，佐以疏肝解郁”，叶氏考虑到此案患者胃阳困顿，湿邪阻遏，腑气不通，木气不达，大便不畅，故在补土的同时疏肝解郁，使腑气通顺阳气自复，方用“人参、青皮、陈皮、木瓜、黑槐米、益智仁、楂肉、茯苓、黑地榆”补土和胃、疏肝理气、凉血止血。叶氏治疗淋血用治中法，如治疗许某“奔驰劳动摇精，精腐溺浊，继出血筋，真阴大泄于下，胸痞不知饥，腹中鸣响攻动”，叶氏认为“此乃清阳结闭于上，若以淡渗凉降，反伤胃中之阳”，故方用“茯苓、炙甘草、煨广木香、人参、茯神、益智仁、生谷芽、新会陈皮”健脾益胃，使胃气运行，阳升阴降，则血淋可愈。又如，救治于某“风热伤卫外之阳，发散升药动阳，血自阳络而出，医用大黄逐瘀使下，下则阴伤，不饥痞闷，痰黏不渴”，叶氏考虑到患者受风热之邪已经耗伤卫气，医者复用发散法导致阳气扰动，导致血出，又用大黄攻下逐瘀，导致阴伤，患者已是气阴两伤，故叶氏急投醒脾扶胃之品，方用“人参、白芍、生益智、茯苓、炙草、广皮”扶持胃气，以待生机。叶氏治疗虚损嗽血，不见嗽止嗽，见血止血，而是用治中法培土生金，如治疗陆某“节令嗽血复发……近日胸脘不爽，身痛气弱”，方用“生扁豆、北沙参、生甘草、米炒麦冬、白糯米”益胃生津以止嗽止血。又如治疗“左脉弦，嗽血气逆，酒客动怒”，叶氏方用“金斛、茯苓、白牛膝、米仁、牡蛎、白扁豆”理肝和胃。叶氏于临床每每用药灵活，一改医家治血喜投犀角、地黄之类，如治疗沈某“酒热入肝胆，血溢在左鼻窍”，方用“炒丹皮、黑山栀、降香末、青黛、小豆皮、炒柿饼炭、侧柏叶”清肝凉润、引血下行。又如治疗“脉弦，胸胁痹痛引背，曾吐瘀，食下拒纳”，方用“红花、桃仁、旋覆花、橘红、生葱管、柏子仁”疏肝理气、活血化瘀，救治病患于水火[4]。

由以上医案分析可知，叶天士治疗血证特色鲜明，非见血止血、概投寒凉，而是分清血证的寒热虚实、标本缓急，临床灵活应用经方，且法度井然有序、一丝不乱，故为一代名医也。

［1］王勇，戴其舟.温法治疗出血性疾病应用探析［J］.浙江中西医结合杂志，2009，19（12）：745-746.

［2］张翔，周郁鸿.从《金匮要略》浅谈再生障碍性贫血的中医辨治原则［J］.浙江中医杂志，2012，47（8）：549-551.

［3］潘锐焕，李洁旋.叶天士王清任证治瘀血证的学术特色［J］.中华中医药学刊，2007，25（10）：2182-2183.

［4］周鸿飞，钱俊华.叶天士《临证指南医案》治汗特色探析［J］.江西中医学院学报，2013，25（4）：1-2.

（收稿：2016-11-17修回：2017-01-11）

1浙江中医药大学（杭州310053）；2浙江大学医学院附属第一医院血液科（杭州310003）；3浙江中医药大学基础医学院文献教研室（杭州310053）

翁逸群，Tel：15967151612；E-mail：352949719@qq.com