防风通圣散治疗多囊卵巢综合征验案二则

贾美君 黄丽华 贾梅

·临床报道·

防风通圣散治疗多囊卵巢综合征验案二则

贾美君 黄丽华 贾梅

多囊卵巢综合征；防风通圣散；临床经验

多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是育龄妇女最常见的内分泌及代谢紊乱性疾病之一，也是引起育龄女性继发性闭经和无排卵性不孕的主要原因，可发生子宫内膜癌、糖尿病以及心脑血管疾病等远期并发症，严重影响妇女的生殖和生活健康。笔者临床运用防风通圣散治疗PCOS，效果满意，现举验案二则如下。

1 典型病例

例1汪某，女，21岁，2015年3月8日初诊，月经稀发2年。体格壮实，身高170cm，体质量68kg，体质指数（BMI）23.53kg/m2。既往诊断为多囊卵巢综合征（PCOS），2014年5月9日外院性激素检查：促黄体生成素（LH）13.1mIU/mL，促卵泡刺激素（FSH）3.29mIU/mL，孕酮（P）0.2ng/mL，睾酮（T）1.42ng/mL，雌二醇（E2）34Pg/mL，催乳素（PRL）6.88ng/mL。曾行人工周期治疗2个月，其间月经规律，停药后复停经2个月。2014年12月12日外院B超提示：双侧卵巢多囊表现，在外院再次行人工周期治疗一个周期后，于2015年3月1日经转，月经量中等，6天经净。刻诊：目下及环唇黄黯，睡眠较晚，近1周出现腹痛、便稀，下肢皮肤干燥、粗糙，舌淡红苔薄，脉滑。中医辨证为肾虚痰湿、阴虚火旺。治以温肾散寒，养血化痰，兼以清热养阴，给予阳和汤合当归芍药散加生地：鹿角片20g，麻黄5g，熟地、生地各30g，桂枝12g，肉桂3g，炮姜6g，白芥子9g，甘草5g，当归、川芎、炒白芍、赤芍各12g，炒白术、茯苓各15g，泽泻9g，14剂，水煎服。3月22日复诊：外感风热，咳嗽3天，伴胸痛，头晕，咽红扁桃体肿大，大便稀溏，无腹痛，舌质红苔薄，脉弦滑。患者自诉2天前出现有拉丝状白带，提示即将排卵。给予芙朴感冒冲剂每次1包，1天3次，以清热解毒，宣肺利咽。嘱患者感冒愈后继服阳和汤加生地：鹿角片15g，麻黄3g，熟地、生地各15g，桂枝12g，肉桂3g，炮姜、白芥子、甘草5g，7剂，水煎服，每天1剂。4月12日复诊：因感冒发热输注抗生素治疗3天后停服中药2周，月经4月7日按期至，量中偏少，4天净，大小便畅，脉和缓有力，继用阳和汤加葛根：鹿角片20g，麻黄5g，熟地30g，生地15g，桂枝12g，肉桂3g，炮姜、白芥子、甘草各5g，葛根30g，14剂，水煎服，每天1剂。4月26日复诊：自诉4月22日起咽中有痰，自服抗生素之后鼻流清涕，口干尿黄，大便两日1行，偏干，舌形瘦小，脉和缓有力。辨证为肾虚兼外感风热，表里实热证，治以解表攻里，宣通气血，兼以补肾养阴，遂予防风通圣散去干姜、炒枳壳、防风，加桔梗、鹿角片以温补肾阳、生地以清热养阴、葛根以解肌生津。荆芥12g，麻黄4g，制大黄、焦山栀各12g，滑石（包煎）15g，当归、川芎、炒白芍、黄芩、桔梗、连翘各12g，生石膏（先煎）15g，薄荷（后下）6g，炒白术12g，鹿角片、生地各15g，葛根30g，甘草5g，7剂，水煎服，每天1剂。5月10日复诊：月经提前7～8天，于4月29日至，量中偏少，4天净；小便黄，排尿有灼热感，大便2天1次，排便顺畅，舌质淡红苔薄黄，脉滑有力。辨证为表里实热证，治以解表攻里，宣通气血，予防风通圣散加生地、葛根：荆芥12g，麻黄4g，制大黄、焦山栀各12g，滑石15g，当归、川芎、炒白芍、黄芩、桔梗、连翘各12g，生石膏（先煎）15g，薄荷（后下）6g，炒白术12g，甘草5g，生地、葛根各30g，14剂，水煎服，每天1剂。月经于5月31日按期而至，经量中等，6天净。之后月经规律，效不更方，共28剂。6月28日复诊：因出差10余天，予前方打粉，每次8g，1天3次，口服。8月23日复诊：已停服中药汤剂近2个月，其间月经来潮2次，分别于7月7日至，经量少至中等，2～4天净，小便畅，大便成形，每天1次，舌红苔薄，脉滑有力。继予前方汤剂，每天1剂。9月6日复诊：2015年8月31日外院性激素：LH6.77IU/L，FSH 1.84IU/L，P 25.47nmol/ L，T 1.96nmol/L，E2426.2pmol/L，PRL 8.81μg/mL。孕酮值升高提示排卵。9月5日月经来潮，经量中等。继服前方汤剂6个月，每天1剂。2016年3月6日复诊：体质量降至61kg，大便1～2日1次，排便顺畅，舌质红苔薄，脉滑略大。继予前方汤剂，现月经规律，如期而至，经量中等。

按：患者月经稀发，体格壮实，望诊目下及环唇黄黯，两下肢皮肤干燥、粗糙，属麻黄体质[1]，腹痛便稀，舌淡红苔薄脉滑是脾肾阳虚、寒湿阻滞之象，患者睡觉较晚，阴血暗耗，阴虚火旺，日久导致寒热错杂。初诊实热不显，从肾虚痰湿、阴虚火旺论治，予阳和汤合当归芍药散以温肾散寒，养血化痰，并重用生地以清热养阴，药后月经按期而至，但经量中等偏少。而后出现表里实热证，改为防风通圣散以解表攻里，宣通气血，清热通经，月经按期而至且经量增至中等。随证治之，方随证变，“有是证用是方”，用防风通圣散“方证对应”而取效，突破了该病中医常规补肾化痰祛瘀的临床思路。

例2朱某，女，28岁，体格壮实，身高160cm，体质量57kg。2015年10月25日初诊。婚后未避孕未孕2年，月经稀发，现停经49天，末次月经2015年9月6日，外院曾诊断为多囊卵巢综合征（PCOS）。2015年行人工周期治疗3个月，2次促排卵均失败。诊见唇毛明显，胃纳、睡眠正常，二便顺畅，双下肢皮肤粗糙、干燥，面色暗，舌质暗苔薄，脉滑有力。B超提示：子宫内膜双层厚0.6cm，性激素测定：TSH 2.81 mIU/L，FSH 7.9IU/L，LH 14IU/L，E2212.6pmol/L，P 1.78nmol/L，T 2.42nmol/L，PRL 9.9μg/L，尿妊娠试验阴性。辨证为肾虚痰湿证，治以补肾通滞，予阳和汤加减：鹿角片20g，麻黄5g，生地30g，桂枝12g，肉桂、干姜、炮姜、白芥子、甘草各5g，山药30g，42剂，水煎服，每天1剂。12月13日复诊：停经3月余，于12月11日月经来潮，经量中等，腹胀不适，大便顺畅，胃纳可，睡眠可，舌边紫黯苔薄，脉和缓。辨证为肾虚痰湿血瘀证，治以温肾通滞化瘀，予阳和汤合四物汤加减：鹿角片20g，麻黄6g，生地30g，桂枝12g，肉桂、炮姜、白芥子、甘草各5g，熟地、丹参、怀牛膝各30g，葛根60g，当归、川芎、赤芍各12g，7剂，水煎服，每天1剂。12月20日复诊：外感风热，咽痒，咳嗽，头痛头晕2天，大小便通畅，胃纳可，睡眠可，舌黯苔薄，脉滑有力。辨证为肾虚血瘀证兼外感风热，治以温肾通滞化瘀兼清热解毒，予芙朴感冒冲剂每次1包冲服，1天3次，以清热解毒，宣肺利咽。外感治愈后继续予阳和汤合四物汤加桔梗、连翘、生石膏、杏仁以清热利咽、柴胡、黄芩以和解少阳；鹿角片15g，麻黄6g，生地30g，桂枝12g，炮姜、白芥子各3g，甘草5g，熟地30g，葛根60g，当归、川芎、白芍、柴胡、黄芩各12g，桔梗15g，连翘20g，生石膏、杏仁各12g，丹参、怀牛膝各30g，7剂，水煎服，每天1剂。12月27日复诊：偶有皮肤瘙痒，大小便顺畅，胃纳可，睡眠可，舌黯苔薄，脉弦滑。辨证为表里实热证，治以解表攻里，宣通气血，予防风通圣散加减：荆芥12g，麻黄6g，防风12g，制大黄、焦山栀各9g，滑石（包煎）15g，当归、川芎各12g，炒白芍、赤芍各15g，黄芩、桔梗各12g，炒枳壳、连翘各15g，生石膏（先煎）12g，薄荷（后下）6g，炒白术、苍术各30g，黄连5g，21剂，水煎服，每天1剂。2016年1月24日复诊：停经42天，大便稀溏，1天1次，粪质略粘，胃纳可，睡眠可，舌红苔薄黄稍腻，脉和缓。当日B超提示：双层内膜厚1.0cm，继予前方21剂，水煎服，每天1剂。4月17日复诊：末次月经2016年2月5日，经量中等，7天净。4月10日复诊：外院B超提示：双层内膜厚0.68cm，双侧卵泡数目偏多。因春节回家在当地医院就诊给予温补肾阳中药后，内热尤盛，见两手掌心及大鱼际红，舌红苔薄，脉滑有力。腹诊：脐周及右下腹压痛，辨证为表里实热证，治以解表攻里，宣通气血，予防风通圣散加减：荆芥12g，麻黄6g，防风12g，制大黄、焦山栀、滑石（包煎）各9g，当归、川芎各12g，苍术15g，薄荷（后下）6g，赤芍、黄芩、炒枳壳、连翘各12g，桔梗、生石膏（先煎）9g，甘草6g，怀牛膝15g，苦参6g，红枣15g，7剂，水煎服，每天1剂。4月24日复诊：拉丝状白带2～3天，提示接近排卵期，B超示：双层内膜厚0.87cm，右侧卵巢内主卵泡发育。继予前方7剂，水煎服，每天1剂。5月1日复诊：自诉乳房胀痛。4月26日外院B超提示：双层内膜厚1.3cm，右侧卵巢囊性结构，盆腔积液4.2cm×2.0cm。当日复查B超提示：双层内膜1.0cm，右侧卵巢囊性结构（2.6cm×2.3cm），盆腔积液1.7cm。继予前方21剂，水煎服，每天1剂。5月22日复诊：5月12日月经来潮，经量中等，7天经净，继予前方14剂，水煎服，每天1剂。6月5日复诊：月经第21天，当日B超提示：双层内膜厚0.71cm，双侧卵巢大伴卵泡数目偏多。继予前方7剂，水煎服，每天1剂。6月12日复诊：月经第28天，当日B超示：双层内膜0.85cm，右侧卵巢内主卵泡发育至1.8cm×1.3cm×1.8cm，即将排卵，考虑此次可能有孕，拟防风通圣散制大黄、焦山栀、滑石、生石膏苦寒滑利之药，合补肾安胎之寿胎丸加减：荆芥12g，麻黄7g，防风、当归、川芎各12g，炒白术15g，薄荷（后下）6g，赤芍、黄芩、炒枳壳各12g，连翘15g，苦参、甘草各6g，桔梗9g，红枣15g，菟丝子12g，桑寄生、续断、黄芪、党参各12g，14剂，水煎服，每天1剂。7月3日复诊：停经51天，小腹隐痛7天，自觉乳房胀，舌红苔薄，脉滑略弦，尿妊娠试验阳性。7月3日HCG 252.91IU/L，E2887.0pmol/L，P 28.20nmol/L。2016年8月21日随访：孕11周，当地已建围产期保健册。

按：患者月经稀发，体格壮实，面色黯，两下肢皮肤干燥粗糙，属麻黄体质[2]。婚后两年未孕，先予阳和汤，后用防风通圣散。在应用防风通圣散治疗过程中，正值春节回家，在当地医院给予温补肾阳中药治疗后，出现脐中湿疹，糜烂渗出，月经反而不规则，患者疑药不对症。殊不知脐中湿疹正是防风通圣散体质者易患疾病，亦是防风通圣散体质辨证依据之一。黄煌教授认为，防风通圣散的主治证是人体一种表里实热的体质状态，该方重在开通一切孔窍，让体内壅滞的热毒外出[3]，达到调节内分泌的作用。

2 体会

目前，PCOS治疗主要为调整月经周期、治疗高雄激素血症和胰岛素抵抗以及有生育要求者的促排卵治疗。但临床实践证明，西药停用后复发率高，使用激素治疗有一定的副作用。

多囊卵巢综合征属中医妇科“月经后期”、“月经过少”、“闭经”、“崩漏”、“不孕”等范畴。中医一般多从肾、脾、肝及痰湿、瘀阻论治PCOS。黄煌教授倡导的经方体质学说认为，人有特定的体质状态，体质状态与某种证之间有一定的关联，有是证用是方，方证相应是辨证论证的核心，所以人（体质）-证方（药）有着一种必然的联系，从而提出“方人”、“药人”的概念，以某方某药来命名一种体质状态，“药人”如半夏体质、柴胡体质，“方人”如葛根汤体质、防风通圣散体质等，通过此方（药）有效改善体质状态。

黄煌教授认为，PCOS体质可分防风通圣散体质和五积散体质[4]，笔者临床发现PCOS患者中大多为防风通圣散体质。典型的防风通圣散体质表现为：体格壮实或肥胖，面色红多油腻，皮肤干燥、粗糙，好发痤疮、毛囊炎等，食欲好，便秘，唇红或黯红，女性月经多偏少或稀，甚至闭经[5]。笔者临床实践表明，防风通圣散对实热型肥胖体质患者，可改善高雄激素和高LH及高胰岛血症或胰岛素抵抗的内分泌状态，使卵泡正常长大，顺利排出。

［1］黄煌.药证与经方［M］.北京：人民卫生出版社，2008：76.

［2］黄煌.中医十大类方［M］.第3版.南京：江苏科学技术出版社，2010：46.

［3］黄煌.中医十大类方［M］.第3版.南京：江苏科学技术出版社，2010：130-131.

［4］李淑萍.体质学说论治多囊卵巢综合征［J］.时珍国医国药，2011，22（4）：956-957.

［5］求古知.黄煌运用防风通圣散的经验［J］.江西中医药，2007，38（12）：11.

（收稿：2016-12-12修回：2016-12-30）

杭州市西溪街道社区卫生服务中心中医科（杭州310012）

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