宫颈环扎术的过去、现状和将来

李天照，肖豫

宫颈机能不全诊治及环扎术后妊娠期管理重点专题
·述评·

宫颈环扎术的过去、现状和将来

李天照，肖豫

宫颈机能不全是中晚期流产和早产的重要原因，其特点是无痛性宫颈扩张，通常不伴有子宫收缩和出血。多年来，宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的有效方法，本文聚焦宫颈环扎术，讨论宫颈环扎术的诊断、适应证、禁忌证、外科手术入路（经阴道，腹腔镜或开腹手术）、环扎手术时机（孕前或孕期环扎）、手术方式、技术的选择、缝线的正确放置位置、药物辅助治疗（如孕激素和抗生素）和宫颈环扎带的移除。腹腔镜宫颈环扎术的应用日益广泛，最近报道宫颈环扎术不必为了放置环扎带而分离下推膀胱，而是直接在子宫峡部进行环扎（极简式腹腔镜宫颈环扎术），这使术式的学习更容易、学习曲线更短，这一术式有深远的影响，将在不久的将来得到更为广泛的应用。

宫颈功能不全；环扎术，宫颈；诊断；治疗

宫颈机能不全指宫颈解剖或功能缺陷，导致妊娠中晚期宫颈无痛性扩张，引起宫颈管缩短、宫颈口扩张，伴有羊膜囊膨出或破裂，是引起中期妊娠流产及早产的常见原因，是新生儿死亡的一个重要原因[1]。宫颈机能不全患者宫颈扩张和展平通常无痛和无宫缩，且在不伴有出血的情况下发生，发生率约0.1%～2.0%，在妊娠16～28周习惯性流产中占15%左右[2]，给孕妇造成很大身心伤害。宫颈环扎术用于治疗宫颈机能不全已取得了瞩目的疗效，本文就宫颈环扎术的过去、现状和将来进行综述。

1 宫颈环扎术的发展史

目前，宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的唯一术式和有效方法。治疗目的是尽可能加强宫颈管的张力，阻止子宫下段延伸和宫颈口扩张，协助宫颈内口承担妊娠后期胎儿及胎儿附属物的重力。传统的经阴道宫颈环扎术是1955年由Shirodkar[3]首先提出的，1957年由McDonald[4]改良，手术通常在妊娠12～16周进行，经阴道缝合宫颈内口并扎紧。1965年，Benson等[5]首次报道了经腹宫颈环扎术（transabdominal cervicoisthmic cerclage，TCIC），TCIC的环扎部位在主韧带和子宫骶骨韧带上方，能确保环扎带位于子宫颈内口水平。近年腹腔镜技术迅速发展，腹腔镜外科技术越来越多地替代了传统的妇科开腹手术。1998年，美国Scibetta等[6]首次报道了腹腔镜宫颈环扎术（laparoscopic transabdominal cervicoisthmic cerclage，LTCC），自此越来越多的LTCC报道成功，且腹腔镜环扎术具有与经腹环扎术相同的效果[7-9]。在宫颈环扎治疗宫颈机能不全的问题上，国内外的许多学者报道了他们在宫颈机能不全治疗中的经验，但对此尚存在争议，国外许多大样本的随机对照试验（RCT）对宫颈环扎术的疗效评价不一[10]。长期以来，宫颈机能不全及其处理方式，受到各个领域专家的关注，不仅是妇科和内镜专家，而且包括产科医师。

2 宫颈环扎术的现状

2.1 宫颈机能不全的诊断目前尚无公认的宫颈机能不全的诊断标准。已公认宫颈机能不全是中期流产或早产的重要原因。在一些病例中，中期流产或早产史伴随无痛性宫颈扩张和羊膜囊膨出，之后胎儿娩出高度提示宫颈机能不全；这可能是唯一的线索，提示了病史的重要性。然而，在一些特定的病例中，中期流产和早产还有其他的原因，如感染和过度的子宫收缩（子宫的其他病理状况），在这种情况下，诊断受限。所以，早期应排除患者是否有绒毛膜羊膜炎或子宫解剖结构的异常（先天或后天），可通过三维（3D）超声和磁共振成像（MRI）来诊断。值得注意的是，2D超声不是诊断子宫畸形特别敏感的方法。有研究者主张用Hegar扩张棒来评估宫颈机能，但此诊断方法具有主观性，且诊断的准确度受到质疑。

2.2 宫颈机能不全的手术治疗

2.2.1 宫颈环扎术的指征当患者诊断为宫颈机能不全时，应考虑做宫颈环扎术。但是，当诊断不确定时，应通过连续经阴道B超监测宫颈的长度来判断，B超测量到宫颈呈漏斗状，是宫颈缩短和扩张的一个早期的表现。B超监测应从妊娠14周左右开始，每2周监测1次，直到28周。如果监测提示宫颈进行性缩短，间隔应每周1次。B超测量如果宫颈小于25 mm，应考虑宫颈环扎。如果宫颈长度小于15 mm，宫颈环扎应立即进行。有研究者应用子宫颈托的非手术治疗作为替代手术的一种方法[11]，但没有很好的证据显示其有效性。

2.2.2 宫颈环扎的时机——孕前或孕期环扎宫颈的环扎可在孕前或孕期进行。以下情况宫颈环扎需在孕期进行。首先，宫颈机能不全是在孕期诊断的：①孕中期发现宫颈扩张，需行紧急宫颈环扎术；②孕20周左右时，胎儿的常规排畸超声检查偶然发现宫颈机能不全；③当患者有相关妇产科病史的高危因素，进行超声连续监测宫颈时，发现患者宫颈机能不全。其次，当患者已孕，由产科大夫诊断为宫颈机能不全。如一些患者计划孕前环扎，但在手术前妊娠，这时必须孕期环扎。

通常宫颈环扎时机的选择取决于术者的经验、患者的偏好和曾经的治疗结局。很多医师喜欢McDonlad的环扎方式，将其作为一线的治疗方式，因其方法简单，经阴道用缝合线环扎宫颈阴道连接处，不游离膀胱，且不需要特殊的技巧。此种方式在孕期进行，很少在孕前操作，因为环扎线末端打结在宫颈上，再使用Merselne带时，同房时会有不适感。如果Merselne环扎方式失败，可以考虑替代的二线治疗方式，如果考虑孕期环扎，有如下选择：①Shirodkar经阴道环扎；②由张松英教授改良的经阴道环扎[12]；③腹腔镜宫颈环扎；④开腹宫颈环扎。在腹腔镜环扎的病例中，最佳时间是妊娠8～12周，因为妊娠后子宫的增大会使腹腔镜手术的环扎更困难。对于开腹手术，手术时间选择在孕早期或孕中期的早期，但尽量避免在妊娠16周后进行[13]。经阴道的环扎可在中期妊娠前的任何时间进行。目前大多数的宫颈环扎术是在孕期进行，此过程可能会导致子宫收缩和胎膜早破[14]。孕期环扎术尽量14周后进行，此时自然流产的风险降低，但很少在孕晚期进行。

孕前宫颈环扎术因为子宫小、血管少，所以较易操作，同时避免了因孕期环扎操作造成流产的风险。孕前环扎术需要关注的问题是孕早期流产的风险和由于环扎过紧造成的一系列潜在问题。因此，孕前宫颈环扎不宜过紧，避免因妊娠出现问题需清宫时，8 mm吸管无法进入。近年随着腹腔镜技术的普及，使孕前环扎术得到广泛应用。

2.2.3 宫颈环扎的方式当考虑宫颈环扎时，有几种不同的选择。首先，有经阴道，腹腔镜和开腹手术3种不同的方法。其次，对于每一种方法，有两个或两个以上不同的术式。最后，缝合可选择孕前或孕期环扎。因此，对于宫颈环扎，有10种以上组合的选择。

2.2.3.1 手术入路（经阴道、腹腔镜或开腹手术）在一定程度上，环扎方式的选择取决于术者的经验和偏好。目前为止，大多数的宫颈环扎，尤其是首次手术，一般选择经阴道环扎，因为此种环扎方式简单易行，有较高的成功率及较少的并发症，大多数妇产科医生倾向于此种环扎方式。另外，此种方式的一个重要优点就是移除环扎带简单，不需要任何形式的麻醉。这样，经阴道环扎带被拆除后，可经阴道分娩。目前，McDonald的环扎方式较Shirodkar方式更为普及，因为McDonald方式不需打开子宫膀胱反折，操作简单，而且移除环扎带简单，并且和Shirodkar方式的婴儿成活率相似。

当宫颈过短或瘢痕子宫颈时，McDonald的环扎方式就不太适合。这时，应选择腹腔镜或开腹的环扎方式（经腹子宫颈环扎）。经腹的方式一般在经阴道环扎失败后选择，可以防止孕中期流产或早产。但是，经腹环扎（腹腔镜或开腹）的一个重要缺点就是需要开腹去除环扎带和剖宫取胎。另一方面，经腹环扎术使环扎位于宫颈内口水平，降低环扎带的滑脱率，胎儿存活率至少和经阴道环扎相似，甚至比经阴道环扎要高[15-16]。开腹环扎方式曾是经阴道环扎的唯一替代选择，然而随着腹腔镜手术的普及，腹腔镜宫颈环扎手术，由于微创手术的优势、并发症少、患者术后恢复快，已逐渐成为经阴道环扎的首选替代方法。随着越来越多的妇科医师熟悉腹腔镜宫颈环扎手术，腹腔镜环扎将逐渐取代开腹环扎方式，只有在孕中期的环扎仍需开腹进行。

2.2.3.2 宫颈环扎技术的选择经阴道宫颈环扎，有2种不同的选择，即Shirodkar和McDonald方式。一般来说，McDonald方式是首选，因为其较Shirodkar方式更容易放置和取出，且具有相似的疗效[17]。张松英等[12]报道了改良的经阴道宫颈环扎术，相较于McDonald方式有一个显著的优势，就是将缝线埋在宫颈组织。应用McDonald环扎方式，Merselene带的两端暴露于阴道，不适合孕前放置，因为环扎带的两端使性交困难，阻碍自然受孕。然而，Shirodkar环扎或由张松英等改良宫颈环扎，缝线末端埋于宫颈，可进行正常的性生活与自然受孕。

当选择开腹宫颈环扎时，所用的手术方式基本相同。膀胱从子宫下段推移，两手指在子宫宫颈交界处横向推移以确定子宫峡部，然后环扎此部位。有术者喜欢将缝线系于子宫前方，另有术者喜欢将缝线系于子宫后方，将两缝线末端放置在道格拉斯窝。

传统的腹腔镜宫颈环扎术类似于开腹手术，膀胱被推离子宫下段，通过仔细的解剖分离子宫峡部，然后将环扎带缝扎于子宫颈内口水平[18]。然而，首都医科大学附属复兴医院开展了极简式腹腔镜宫颈环扎术，特点是不需分离膀胱，直接在子宫峡部水平进行环扎[19]。该研究显示，简化腹腔镜环扎术有较高的成功率，且更易操作和学习，手术时间短，出血少。极简式腹腔镜宫颈环扎术优点多，可能成为腹腔镜宫颈环扎术的首选方法。

2.2.3.3 宫颈环扎位置的评估怎样评价宫颈环扎位置的准确性，有以下几种方法：①环扎完成后立即进行宫腔镜检查，以确保环扎线没有进入宫颈管，因环扎线在宫颈管会增加感染和胎膜早破的风险，这仅适用于孕前环扎；②使用3D超声来判断环扎线的确切位置[20]。通过3D超声客观测量宫颈的位置，可以有效地评估环扎线的位置（图1）。张松英等[12]的改良经阴道环扎术可将环扎位置与经腹手术一样，位于子宫颈内口。

图1 极简式腹腔镜宫颈环扎术后3D超声图

2.3 手术后的处理宫颈环扎术后患者需卧床休息、限制活动，并根据患者的个体情况进行适当调整。保持会阴部清洁，对于术后阴道分泌物较多的患者需进行阴道检查。

2.3.1 孕激素宫颈环扎术后，孕激素的治疗是必要的，在以下的情况下可以减少子宫的收缩：①患者曾经历过失败的环扎；②有合并其他的子宫病理状况，如子宫腺肌病或子宫肌瘤；③过多的不规则无痛性子宫收缩。孕激素的治疗通常是首选阴道给药，可持续至妊娠28周。

2.3.2 抗生素当患者有阴道感染的高风险时，可导致绒毛膜羊膜炎。由于绒毛膜羊膜炎与早中期流产有关，如妊娠早期阴道拭子显示：阴道感染或菌群的改变包括细菌性阴道病，应定期进行阴道拭子检查，可每周或每隔2周进行以排除感染。如果拭子显示阳性结果，应根据细菌培养和药敏试验来选择合适的抗生素治疗。值得注意的是，McDonald环扎术时环扎线暴露于阴道，阴道感染率较高，这与经腹或腹腔镜手术的相对无菌状态形成对比。如果缝线暴露于阴道，这就要求在性生活时使用避孕套。

2.3.3 宫颈环扎带的紧急移除尽管已经进行了宫颈环扎，但当流产或早产不可避免发生时，宫颈环扎缝线必须立即拆除，以避免宫颈撕裂或子宫破裂。采用McDonald方式患者的环扎缝线去除最容易，不需任何形式的麻醉。去除其他类型的环扎缝线可能需要局部或全身麻醉。当环扎患者感到子宫收缩时，必须立即送医院拆除环扎线，避免延迟。

2.4 宫颈环扎术的禁忌证宫颈环扎并不是没有风险的，只有在确诊宫颈机能不全时，方可进行。在诊断不确定时，应在孕中期进行连续的超声监测。相对禁忌证包括：①曾有剖宫产史。因为有剖宫产史患者早产发生时延迟拆除环扎线，瘢痕子宫破裂的风险增加。②多胎妊娠，因为子宫过度扩张可能是早产的原因。Rebarber等[21]在1990—2004年14年内对248例三胎妊娠实施了择期宫颈环扎术，发现手术组的平均足月妊娠时间、32周前的早产率、新生儿出生体质量或新生儿住院率与未手术组相比差异无统计学意义，提示三胎妊娠患者不宜行环扎术。多胎妊娠，在子宫颈环扎前，应选择性的减胎至少1个，特别是曾单胎妊娠发生过流产的患者。当然，宫颈机能不全或有早产风险的患者，接受辅助生殖时，应强烈建议单胚胎移植，以避免多胎妊娠情况下行减胎术。③子宫肌瘤或子宫腺肌病。如果存在高危因素，而宫颈环扎有必要，建议行McDonald环扎方式，因为当早产发生时，患者可立即送院拆除环扎带。

3 宫颈环扎术的展望

目前，宫颈机能不全的诊断标准仍未得到公认，而宫颈环扎术的适应证和如何选择术式也存在争议。但是可以肯定的是，腹腔镜宫颈环扎术将会越来越普及，而开腹宫颈环扎仅适用于中期妊娠需要宫颈环扎的患者。当患者发生宫颈机能不全时，宫颈环扎术如何选择，何种方式最好，针对不同的患者有不同的选择。

英国有4个中心为宫颈机能不全患者提供专家服务，中国的人口是英国的20倍，所以患者的需求是巨大的。因此，应为大量的妇科医师提供内镜或生殖方面的培训，为宫颈机能不全患者进行诊治。许多宫颈机能不全的患者，以各种方式了解疾病最新的发展，寻求专业人士的帮助。妇产科需要培养医师掌握宫颈环扎术的各种技巧，已掌握环扎技术的医师有责任为更多的医师提供培训技能。

目前，由张松英等[12]改良的经阴道宫颈环扎术可以很好地取代传统的MacDonald环扎方式。国内开展腹腔镜环扎术的有首都医科大学附属复兴医院[22-23]，中山大学附属第一医院[18]和东莞康华医院[24]。首都医科大学附属复兴医院于2016年总结前期经验并创立了极简式腹腔镜宫颈环扎术[19]，该术式有效、安全，有深远的影响。其不需将膀胱推离子宫下段，而是直接在子宫峡部进行环扎。这意味着，学习更容易，有更短的学习曲线。一种简单的外科手术更容易教学和学习，可以更易得到广泛接受，这也是为什么McDonald环扎直到现在仍十分普及的原因。出于同样的原因，在不久的将来，极简式腹腔镜宫颈环扎术也会得到更为广泛的应用。

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The Past，Present and Future of Cervical Cerclage

LI Tin-chiu，XIAO Yu.Department of Obstetrics and Gynecology，Chinese University of Hong Kong，Prince of Wales Hospital，Hong Kong 999077，China（LI Tin-chiu）；Center of Hysteroscopy Diagnosis and Treatment，Fu Xing Hospital，Capital Medical University，Beijing 100038，China（LI Tin-chiu，XIAO Yu）

LI Tin-chiu，E-mail：tinchiu.li@gmail.com

Cervical incompetence,an important cause of mid-trimester loss or preterm birth,is characterized by painless cervical dilation in the absence of uterine contractions or bleeding.Cervical cerclage has been used for many years to treat cervical incompetence.This review will focus on a number of practical issues relating to cervical cerclage,namely,diagnosis，indications，contraindications for cervical cerclage,choosing the surgical approach（vaginal,laparoscopy and laparotomy）, deciding when to do it（before or during pregnancy）,finding out if the suture has been correctly placed,and considering when to use medical adjuvant therapy such as progesterone and antibiotics and when to removal of cervical suture.Laparoscopic cervical cerclage is becoming increasingly popular especially as a recent report suggested that it is no longer necessary to dissect the bladder away from the lower segment of the uterus in order to insert the cervical cerclage（simplified laparoscopic cervical suture）.It means that learning how to perform the procedure is easier,with a shorter learning curve.The finding has far reaching implications and will undoubtedly change clinical practice in the near future.

Uterine cervical incompetence；Cerclage，cervical；Diagnosis；Therapy（J Int Obstet Gynecol，2016,43：605-608，622）

2016-09-07）

[本文编辑秦娟]

北京市海外高层次人才项目

999077香港中文大学威尔士亲王医院妇产科（李天照）；首都医科大学附属复兴医院宫腔镜诊治中心（李天照，肖豫）

李天照，E-mail：tinchiu.li@gmail.com