医保下一步向哪里发力

文／陈迎春 李浩淼 方鹏骞

客观剖析医保功能的发挥现状，厘清和摆正医保在国民健康中的根本任务，实在是当务之急。

以福建省三明市为例，三明医改自2013年启动，在全国引起空前反响。三明以医保撬动医改，促进“三医联动”，成为国内医改的标杆。三明在医保方面采取了多项举措，主要发挥以下功能：通过住院统筹、门诊统筹政策的完善，不断提高医保筹资水平与补偿水平，降低了居民就医负担，发挥医保保障需求的功能；通过医养结合、慢病门诊等政策，发挥医保促进健康的功能；通过支付方式改革、费用限额、药品限价以及网上监控等举措，发挥医保监管费用和监管医务人员行为的功能；通过城乡医保统筹、大病补偿及精准补偿、分级诊疗、基层卫生综合改革、签约服务，发挥医保调节资源的功能；通过中西医同病同价，设立中药饮片药事服务费等举措，发挥医保发展产业的功能。

从实际来看，三明医保的功能发挥主要集中在费用控制方面，包括药品价格控制和医疗服务费用的控制。从基金运行来看，2016年全市职工基本医疗保险基金结余13640.10万元，已完全扭转了改革前职工医保基金入不敷出的情况。

笔者认为，从目前来看，医保的作用已不仅仅是控制费用，控费是手段不是目的，目前，医保已经在往促进健康方面转变。接下来，医保应当充分参与到疾病预防、康复和长期护理中，探索对家庭医生签约服务相关费用的支付，通过医保政策将康复患者引向基层，建立长期护理保险，充分发挥其应有功能，如何对医疗机构的考核指标从以供方为主，转向对居民健康产出的考核，提高居民获益感。

关注健康产出。健康是医保乃至卫生体系所有改革的最终目的，医保在进行考核支付的时候，需要将居民健康产出作为核心指标，这一健康不仅仅是身体状况的改善，还应触及健康有关的方方面面，包括生活质量、文化氛围等。因此，不仅需要提升医疗机构的服务质量，还要改进医务人员的服务方式，提供更加低成本、高水平、接地气的卫生服务。

关注公平与效率。在制度设计上要进一步使全体居民享有筹资的公平、受益的公平，也要更关注贫困人口、老年人口等弱势群体的健康需求的满足，提高医疗保障精准性；同时可以通过对家庭医生签约式服务的费用支付、长期护理保险的建立，来从源头上控制疾病发生带来的经济风险，分担疾病发生后带来的经济风险，提高医保基金的使用效率。

关注利益均衡。“三医联动”是基于利益均等化的，医药、医疗、医保共同参与、协调发展的，在今后的改革中，需要充分协调“三医联动”系统中所有利益相关者的利益，使各利益相关者都以促进居民健康为己任，互相配合，互相促进，共同发展。

关注同步推进。在今后改革过程中，必须把每一项卫生改革政策纳入整个健康系统，从供方、需方分层分阶段进行整体设计，合理规划，为居民提供整合的、连续性的服务，真正改善居民健康水平。就医保而言，医保体系内部的支付方式改革、分级诊疗、医养结合、长期护理要同步推进，同时要与外部的公立医院改革、基层卫生综合改革等协调配合，互相促进，在“三医联动”基础上进一步实现整个健康系统的联动。